關于鄂爾多斯“4.19”中毒窒息致2人死亡的事故通報
內蒙古應急管理廳官方通報：2021年4月19日14時左右，鄂爾多斯市伊金霍洛旗華豐盈泰商貿有限公司發生一起中毒窒息一般事故，造成2人死亡。（具體事故詳情尚未公布，網友揣測商貿公司極有可能為有限空間中毒事故）
@應急管理部官方微信號消息：近年來，有限空間作業中毒窒息等較大生產安全事故多發頻發，安全形勢復雜嚴峻，給人民群眾的生命財產安全造成重大損失。這些事故的特點和共性問題明顯，充分暴露出部分企業對有限空間作業風險辨識能力不足、認識不到位；未執行有限空間作業審批制度和操作規程；將有限空間作業發包給不具備安全生產條件的單位，以包代管、一包了之；未按規定配備必要的防護用品和應急裝備；安全教育培訓不到位，作業人員習慣性違章作業、出現緊急狀況盲目施救導致人員傷亡擴大等突出問題。
應急管理部強調，有限空間作業涉及礦山、化工、建筑、電力、造紙、造船、食品加工、餐飲、市政工程、城市燃氣、污水處理、特種設備等多個行業領域，是企業易忽視的高風險作業，加之作業環境千差萬別、作業人員素質參差不齊，極易發生有限空間作業生產安全事故。各企業要嚴格落實安全生產主體責任，切實做好有限空間作業風險防控工作。一是全面摸清底數。確定企業內的有限空間數量、位置以及危險有害因素等基本情況，建立有限空間管理臺賬。二是健全規章制度。建立健全有限空間作業審批、現場安全管理等規章制度和安全操作規程，嚴格按照“先通風、再檢測、后作業”原則開展作業。三是加強分包管理。發包給其他單位實施的項目，承包方應具備國家規定資質或安全生產條件，并簽訂協議明確各自安全職責。四是強化安全教育。加強對臨時工、農民工、外包單位人員安全培訓，開展有限空間事故警示教育，嚴禁盲目施救。五是配齊防護裝備。為現場作業人員配備必要的氣體檢測、呼吸防護、墜落防護、通風、照明、通訊等設備裝備。六是做好應急準備。制定有針對性的應急預案，配備必要應急救援器材，加強應急預案演練，防止因施救不當造成人員傷亡擴大。
為進一步推動各地區各單位和社會公眾深刻吸取有限空間作業事故教訓，牢固樹立安全發展理念，推升社會安全意識，壓緊壓實各項安全責任，有效防范和遏制有限空間作業事故，切實維護好人民群眾生命財產安全，應急管理部今天對外6起有限空間作業較大事故典型案例。
1.廣東東莞市中堂鎮雙洲紙業有限公司“2·15”較大中毒事故 2019年2月15日，廣東省東莞市雙洲紙業有限公司環保部主任安排2名車間主任組織7名工人對污水調節池（事故應急池）進行清理作業。當晚23時許，3名作業人員在池內吸入硫化氫后中毒暈倒，池外人員見狀立刻呼喊救人，先后有6人下池施救，其中5人中毒暈倒在池中，1人感覺不適自行爬出。事故最終造成7人死亡、2人受傷，直接經濟損失約1200萬元。 主要教訓 一是企業未履行有限空間作業審批手續，作業前未檢測、未通風，作業人員未佩戴個體防護用品，違規進入有限空間作業。二是事故發生后，現場人員盲目施救造成傷亡擴大。三是企業應急演練缺失，作業人員未經培訓，缺乏有限空間安全作業和應急處置能力。 追責情況 雙洲紙業公司法定代表人、生產部負責人、人事行政部經理、安全管理人員、環保部主任和污水處理班班長等6人被移送司法機關處理，對該公司予以行政處罰。 2.湖北武漢市江夏區鄭店街“9·23”較大中毒和窒息事故 武漢江夏路橋工程總公司負責江夏區鄭店街鳳楊大道地下污水管網清淤作業，將清淤作業委托給武漢德乾路橋有限公司。2019年9月23日11時30分左右，武漢德乾路橋有限公司在鳳楊大道一排污檢查井進行清淤作業，1名現場人員入井作業時暈倒，現場另3人發現后未采取任何防護措施下井救人，發生中毒和窒息事故，最終造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失約391.06萬元。 主要教訓 一是武漢江夏路橋工程總公司作為發包單位，未與分包單位簽訂安全生產管理協議，放任分包單位違規作業。二是武漢德乾路橋有限公司作為勞務分包單位，安全生產責任不落實，不具備從事相關作業的安全生產條件，臨時招聘人員未經安全教育培訓就組織人員開展有限空間作業；現場作業時未采取任何安全防護措施，且在事故發生后，盲目施救導致傷亡擴大。 追責情況 武漢德乾路橋有限公司法定代表人和武漢江夏路橋工程總公司項目現場負責人等2人被移送司法機關處理；其他13人給予黨紀政務處分；對2家事故責任單位實施行政處罰。 3.徐州天安化工有限公司“12·31”較大中毒事故 2019年12月31日20時許，江蘇省徐州天安化工有限公司承包商重慶華為液化空氣設備制造有限公司人員在脫硫塔內維修作業時，盲目排放脫硫液造成液封失效，憋壓在循環槽上部空間的煤氣沖破液封進入塔內，導致塔內5名施工人員中毒事故，其中3人經搶救無效死亡，直接經濟損失約402萬元。 主要教訓 一是天安化工安全管理缺失，無法提供脫硫塔變更相關資料，未審核和發現承包商不具備相關資質，未辦理受限空間作業票。二是重慶華為非法承接，未對其臨時雇員進行安全培訓，未提出受限空間作業申請，事故發生時救援不力。 追責情況 對天安化工法定代表人、總經理及重慶華為法定代表人等10名有關人員追究刑事責任。 4.安徽蕪湖市繁昌經濟開發區污水管網修復工程“5·1”較大事故 上海潛業市政工程有限公司將繁昌經濟開發區污水管網修復工程項目中部分輔助工程安排給黃山分公司施工，黃山分公司又口頭安排給寧波博昱環境工程有限公司施工。2020年5月1日11時左右，寧波博昱環境工程有限公司在繁昌經濟開發區污水管網非開挖修復二期工程維修施工過程中，因水槍槍頭位置不當需要下井調整，1名施工人員僅穿戴防水衣和安全帽即下井作業，隨后暈倒。現場另外2人發現后下井施救并暈倒，發生中毒窒息事故，最終造成3人死亡，直接經濟損失400萬元。 主要教訓 一是上海潛業市政工程有限公司作為項目發包單位，對發包項目安全管理缺失，未能及時發現、制止和糾正現場施工人員違章操作。二是寧波博昱環境工程有限公司作為分包單位，組織不具備有限空間作業安全基本知識的工人進行污水管網維修施工作業，未給工人配備必要的勞動防護設備。 追責情況 對寧波博昱環境工程有限公司法定代表人等6人給予行政處罰；對寧波博昱環境工程有限公司等2家單位給予行政處罰。 5.河南焦作憫農面制品有限公司“7·18”較大中毒和窒息事故 河南焦作市武陟縣詹店鎮張菜園村委會將非建設用地出租給武陟縣瑞都粉業加工廠從事食品生產，武陟縣瑞都粉業加工廠又將其中部分場地轉讓給焦作憫農公司從事食品生產。2020年7月18日18時許，焦作憫農公司1名工人在發酵車間工作時，因操作不當掉入物料罐內，導致中毒窒息死亡，其他工作人員處置不當，盲目施救，致使事故后果擴大，共造成6人死亡。 主要教訓 一是焦作憫農公司未經食品生產許可違法違規生產經營，拒不執行相關部門停產指令違法擅自進行生產。二是焦作憫農公司有限空間管理制度缺失，未組織開展風險辨識和隱患排查治理，現場管理混亂。三是焦作憫農公司安全培訓不到位，從業人員安全意識淡薄，應急處置能力差。四是武陟縣詹店鎮張菜園村委會、武陟縣瑞都粉業加工廠違規將非建設用地出租給不具備安全生產條件的焦作憫農公司。 追責情況 焦作憫農公司法定代表人因其在事故中死亡，免予追究刑事責任，對武陟瑞都粉業加工廠法定代表人、武陟縣詹店鎮張菜園村黨支部書記等2人追究刑事責任；注銷焦作憫農公司、武陟瑞都加工廠營業執照，并依法予以查封取締。 6.陜西神木市陜西精益化工有限公司“10·30”事故 2020年10月30日17時許，陜西省榆林神木市陜西精益化工有限公司在試生產調試期間，煤焦油預處理裝置污水處理罐發生氮氣窒息事故，造成3人死亡、1人受傷。初步分析原因為，1名當班員工在未對罐內氣體檢測分析、未辦理進入受限空間作業許可、未采取個人防護措施的情況下，違章從人孔進入罐內查看時窒息，另外2人戴長管呼吸器、1人戴空氣呼吸器進入罐內施救時發生意外，造成傷亡擴大。 主要教訓 一是企業安全生產制度落實有漏洞，安全教育培訓不實，基層員工安全意識淡薄，風險隱患認知不足，不掌握應知應會技能。二是在開展應急救援時未能正確佩戴使用個人防護用品及救援器材。事故調查工作仍在進行中。
提升有限空間作業可視化規范化管理
進出污水處理設施入口處需安裝安全鎖。包括實體鎖、人臉識別和車閘等智能門禁系統等。
選用實體鎖、智能門禁系統和車閘應確保無死角，未授權人員無法通過彎腰、側身等方式繞開安全鎖進入污水處理設施區域。人員通行的智能門禁系統應選用門閘或旋轉閘。
污水池頂部應安裝防墜網，防墜網規格及安裝方式應符合《安全網》（GB 5725-2009）的規定：
（1）材質：錦綸、維綸、滌綸；
（2）繩結構：網繩、邊繩、系繩、筋繩均應由不小于3股單繩編制成。繩頭部分應經過編花、燎燙等處理，不應散開；
（3）質量：單張網不應超過15kg；
（4）尺寸：平面網寬度/跨度不小于3m；
（5）網繩拉力：大于3000N；
（6）形狀：菱形或者方形，每個網目邊長不大于8cm；
（7）位置：安裝在開口的污水池池體邊緣正上方，且可靠固定；
（8）阻燃性能：續燃、陰燃時間均不大于4s；
（9）定期修護、檢查及更換。
有限空間的坑、井、洼、溝或人孔、通道出入門口應設置防護欄、蓋和警告標志，夜間應設警示紅燈。防護欄顏色統一刷成紅白相間，防護欄高度、踢腳板等應符合《固定式鋼梯及平臺安全要求第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》（GB4053.3-2009）。
（1）高度：防護欄桿高度應不低于1050mm；當距墜落基準面大于20m時，防護欄桿高度應不低于1200mm。
（2）踢腳板：踢腳板頂部在平臺地面之上高度應不小于100mm, 其底部距地面應不大于10mm。踢腳板宜采用不小于100mm×2mm的鋼板制造。
（3）顏色：防護欄顏色統一刷紅白相間。
根據《昆山市工貿行業危險作業全流程安全管理指引手冊》的規范，制作可移動式《昆山市危險作業安全可視化看板》。
（1）危險作業看板建議尺寸：L*H=850mm*650mm，主要可分為8個區域。
（2）危險作業看板內容：危險作業安全可視化看板共分8個部分,分別用于張貼危險作業安全警告標志卡、作業審批表、個人防護用品指令標志卡、人員資質、作業方案、應急預案及應急裝備點檢清單、培訓情況、監護人等相關人員信息相關內容。
（3）危險作業看板位置：設置在危險作業現場醒目位置。
（4）危險作業看板設計：具體見下圖。
①此處文字為固定文字，印于看板上；看板上的框可設計成亞格力板材質，后續文件資料可插入放置，以便反復利用于不同危險作業；其中，放標志卡處可設計成磁吸附，以便后續黏貼對應標志卡；
②文字固定印于看板；框內需要放置/黏貼警告標志卡，且警告標志卡需要嚴格按照國標要求制作/購買，即黑色正三角形的幾何圖形、黑色符號和黃色背景；
③文字固定印于看板，框內的作業審批表使用本指引的格式，且相關人員需要審批簽字才算有效；
④文字固定印于看板，框內需要放置/粘貼個人防護用品指令標志卡，且指令標志卡需要嚴格按照國標要求制作/購買，即圓形幾何圖形、白色圖形符號和藍色背景；
⑤文字固定印于看板，框內需要放置人員資質證的復印件信息；
⑥文字固定印于看板，框內需要放置作業方案的原件；
⑦文字固定印于看板，此處的應急預案需要針對危險作業的具體類別而制定，且要體現必要的應急裝備/物資的種類且附上現場點檢情況；
⑧文字固定印于看板，框內需要放置培訓記錄信息，含：培訓主題、培訓時間、培訓地點、培訓師、培訓考核合格等信息；
⑨ 文字固定印于看板，框內需要放置兩類人員信息，現場作業負責人及其聯系方式、現場監護人員及其聯系方式。
污水池入口處、樓梯處各設置三塊警示牌（告知牌、警示欄、操作規程），尺寸統一；污水池欄桿處每個方向至少設置一塊警示牌。有毒有害因素種類應符合實際情況，濃度應符合GBZ 2.1規定。
污水處理設施現場應設置應急柜，便于取用。通訊設備、呼吸器、防毒面罩、安全繩、救生圈、吊救裝備等應急救援物資裝備應參考《危險化學品單位應急救援物資配備要求》（GB 30077-2013）等國家法規、標準進行配備，并定期檢驗檢測，確保應急器材完好、有效。空氣呼吸器等應確保2套以上，應急裝備清單應寫清應急裝備的種類、數量、存放地點。
存在缺氧或有毒且無法達到國家標準、或者不易通風換氣的有限空間場所，作業時應佩戴隔離式呼吸器；必要時應拴帶安全繩，并可靠地固定在有限空間外，便于與監護人員的溝通及救援。
作業前應填寫有限空間作業審批表并按規定對作業方案以及現場條件進行確認，確認無誤后方可作業。最長作業時限不應超過24h，特殊情況超過時限的應辦理作業延期手續。
一處有限空間、同一作業內容辦理一張審批表，當有限空間工藝條件、作業環境條件改變時，應重新辦理審批表。
來源：亳州市應急管理局、新鄉市應急管理局、河南省應急管理廳、昆山市人民政府、班組安全