保險欺詐是欺詐行為在保險領域的具體表現,嚴重干擾保險公司的正常經營,影響保險市場秩序,最終損害保險消費者利益。根據相關機構統計,國際范圍內保險欺詐的涉案金額約占保險行業賠付總額的10%以上。美國反保險欺詐聯盟研究報告披露,1995年美國保險索賠欺詐總額高達853億美元,約30%的財產保險、25%的勞工工傷保險、20%的汽車保險涉及索賠欺詐,保險欺詐一度成為僅次于偷逃稅的美國第二大犯罪領域。在我國,保險欺詐同樣較為普遍,不僅在車輛保險、疾病和醫療保險、人身意外傷害保險等傳統險種領域大量發生,在農業保險、大病保險等準公共性質的險種中也廣泛存在。防范保險欺詐一直是保障我國保險行業健康發展的重要任務,近兩年,全國保險業共向公安機關移送欺詐線索28005條,公安機關立案千余起,涉案金額近6億元,抓獲犯罪嫌疑人近2000人。保險是一種射幸行為,保險費與保險金之間的巨大差額是保險欺詐產生的根源,因而保險欺詐總是與保險行業的發展相伴相生。如1762年英國艾克伊達布保險公司的成立,被視為現代保險業出現的標志,該保險公司成立當年,即遭遇了投保人故意毒死被保險人的詐騙案。在不同的社會發展階段,保險欺詐呈現出不同的特征。如車輛保險欺詐案件一直是保險行業的頑疾,但隨著車輛承保理賠信息的行業統一管理,車輛保險欺詐得到一定程度的扼制；在互聯網保險快速發展的帶動下,投保與理賠均可以大量依托網絡開展的人身意外傷害保險,則成為保險欺詐的重災區(旭華、謝冬青,2020)。隨著大金融時代的來臨,不同金融行業之間相互交融,科技賦能成為社會發展的首要推動力。社會進步和科技創新,一方面為保險行業提供了更加廣闊的發展空間,另一方面也使保險欺詐更加隱蔽、手段更加多樣化。在此種背景下,針對保險欺詐實踐中呈現出的一些新特征,應積極采取更為系統的風險防范措施。

根據原中國保監會《反保險欺詐指引》的規定,保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為,主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經營保險業務類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。一直以來,保險欺詐的概念在保險行業內被廣泛運用,但關于保險欺詐的構成要件,理論上的歸納總結則相對較少,造成實踐中保險欺詐的內涵和外延認識不清,影響保險欺詐具體案件的判斷和處理。

構成保險欺詐,應該包括以下三個方面的要件：

（一）實施了保險欺詐行為

構成保險欺詐,表現為實施者作出了具體的詐騙行為,通常包括通過故意虛構保險標的、編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度、故意造成保險事故等騙取保險金的行為。實踐中,保險欺詐行為的具體表現形式紛繁復雜,并且隨著技術進步不斷變化。根據《刑法》關于保險詐騙罪的規定及原中國保監會《反保險欺詐指引》,保險欺詐行為主要包括五種形式:一是故意虛構保險標的,即將不存在或不具有保險利益的標的進行投保；二是編造未曾發生的保險事故,即使用虛假或模糊性的證據材料來證明發生了實際不存在的保險事故；三是故意制造保險事故,主要表現在財產保險領域,如通過毀損殘值較小的財產標的,騙取高額的保險賠償；四是故意制造被保險人死亡、傷殘或者重大疾病,表現在人身保險領域,如惡意造成被保險人死亡,通過受益人獲取保險金；五是夸大、扭曲已經發生的事實,使之構成保險事故或增加保險賠償金額,如在火災造成企業存貨毀損時,偽造進貨和出貨單據,夸大存貨數量。保險欺詐行為既體現在主動作為,也包括不作為,如被保險人故意隱瞞未構成保險事故或不屬于保險責任的事實,同樣構成保險欺詐。

保險欺詐行為的法律后果,可以從三個法律層面來分析。一是從民法層面,產生民事法律后果。根據《民法典》第一百四十八條規定,欺詐行為屬于可以撤銷的民事法律行為,同時依據《保險法》相關規定,保險公司可以解除保險合同,不承擔保險責任。需要說明的是,除了可以撤銷之外,保險欺詐還可能產生行為無效的法律后果,《民法典》第一百五十三條明確規定,違反法律、行政法規的強制性規定的民事法律行為無效。如保險欺詐行為構成《刑法》所規定的保險詐騙罪或其他犯罪,屬于違反法律強制性規定,保險合同將歸于無效。二是從刑法層面,產生刑事法律后果。投保人、被保險人或受益人故意實施的保險欺詐行為達到一定金額時,構成保險詐騙罪；其他主體故意實施的保險欺詐行為達到一定金額時,可能構成保險詐騙罪或其他詐騙罪(謝望原,2020)。三是從行政法層面,產生行政法律后果。依據《保險法》第一百七十四條規定,投保人、被保險人、受益人或其他保險欺詐的實施者,保險詐騙行為情節相對輕微,尚不構成犯罪的,應依法給以行政處罰。因此,保險欺詐行為是否同時涉及第一層面、第二層面和第三層面,要具體情況具體分析,應根據行為人的違法程度和性質、具體情況、情節輕重和金額大小,分別適用或同時適用。

（二）保險欺詐實施者具有故意或者重大過失

保險欺詐作為一種詐騙行為,實施者須具有主觀過錯,即利用保險關系來謀取不正當利益的故意或者重大過失。這種主觀過錯,體現為實施者明知未發生保險事故,或所發生的事故不構成保險責任,仍然通過偽造、編造或制造虛假事實等手段,來騙取保險賠償或保險金給付。保險欺詐的實施主體通常是投保人、被保險人或受益人,隨著欺詐活動的演化及欺詐團伙的興起,當前保險欺詐實施者已不再局限于投保人、被保險人或受益人,還包括保險關系之外的第三方,如保險公司的內部人員、參與保險活動的中介機構等(張明楷,2012)。在實施者為多人的情況下,主要策劃人員應具有主觀故意,而其他實施者則可能在主觀形態上體現為重大過失,即放任保險欺詐行為的發生,或在一定程度上為保險欺詐提供協助,但主觀上并沒有騙取保險金的故意。因此,在構成保險欺詐共同犯罪的情況下,主犯須具有主觀故意,而從犯等其他犯罪參與人員并不要求均具有故意,可能呈現為重大過失。

（三）欺詐行為與保險賠償或保險金給付之間具有因果關系

保險欺詐的目的在于騙取保險金,保險欺詐行為與構成保險責任之間具有因果關系,是保險欺詐的重要構成要件,即保險公司履行保險賠償責任或給付保險金是由保險欺詐行為引起的,或保險賠償金的具體數額是根據欺詐行為確定的。不管保險公司是因欺詐行為造成動機上的錯誤,還是目的上的錯誤,只要因欺詐而支付了保險金,兩者就具有因果關系(李玉泉,1998)。

應該注意的是,如果出現實施者偽造、編造保險事故,或夸大、扭曲事故的情形,但并未向保險公司索賠保險金,則不構成保險欺詐；實施者雖然故意制造了事故,但保險標的的實際損失并非由該事故造成,而是由自然發生的保險事故引起,保險公司仍應依法承擔賠償責任。當然,前述情形下如構成其他違法犯罪行為,則應根據相關法律法規追究實施者責任。

在不同的歷史時期,基于保險市場的發展程度,保險欺詐呈現出不同的特征。隨著世界經濟進入大金融時代,金融創新在服務實體經濟發展的同時也滋生了大量的道德風險,而科技創新在深度挖掘數據價值的背后也為違法犯罪者提供了很多的技術手段。在保險欺詐領域,銀行、證券、信托、期貨、融資租賃、互聯網理財等各類金融活動相互融合,形成了廣泛的金融業務鏈條,為保險欺詐提供了更加隱蔽的場景；互聯網、大數據等現代科技手段的廣泛應用,在促進現代金融業發展的同時,也為保險欺詐提供了更多可以利用的工具,使欺詐活動更加多樣化、復雜化。

具體來看,當前保險欺詐呈現出以下新特征：

第一,保險欺詐依托于互聯網實施,利用互聯網保險業務線上化的特點,規避面對面的風險識別流程,大大增加了保險欺詐風險的防范難度。

近年來,互聯網保險業務發展迅速,即使是傳統保險業務,也大多通過互聯網途徑進行銷售,金額較小的保險賠付依托線上直接給付保險金。在此種背景下,依托于互聯網技術的新型保險欺詐活動大量出現,并且日益猖獗。從保險行業的情況看,除車輛保險外,其他保險險種投保及理賠信息尚未實現業內共享,也未建立起有效的反欺詐黑名單數據庫,對于高風險客戶無法實現系統自動識別和風險提示。

保險欺詐實施者充分利用保險公司之間的數據與信息壁壘,通過互聯網在多家保險公司投保,同時利用互聯網理賠便捷的特點,實施保險詐騙。如通過分散投保人身意外傷害保險實施的保險詐騙,為人身保險領域常見的保險欺詐手段。此種保險欺詐一般采用向多家保險公司分散投保的方式,每家保險公司承保的保險金額在十幾萬至幾十萬元不等,由于單筆保險單承保的保險金額相對較小,此種做法可以減少保險公司的關注程度,而累計保險金額高達數百萬甚至上千萬,使保險欺詐實施者大額獲利。隨著保險公司銷售網站、保險中介機構銷售網站、微信、抖音等各類互聯網銷售渠道的興起,此類保險欺詐活動不僅投保的分散程度大幅增加,而且可以“異地”作案,大大增加了識別欺詐風險的難度。如航班延誤保險、手機碎屏賠償保險等互聯網時代出現的新型保險險種,承保與理賠流程完全依托于線上完成,整個過程僅須客戶提供姓名、身份證號及銀行卡號。由于此類保險業務單筆保單金額較小,從成本控制角度,保險公司一般采取信息系統自動核保、簡易理賠等方式。保險欺詐實施者利用此類互聯網保險業務的特點,通過不法途徑收集客戶數據后,形成虛假投保騙保、騙賠全流程操作,反復作案,累計獲取巨額不法利益。在上海市破獲的國內首例航班延誤保險詐騙案中,詐騙實施者利用提前獲知的航班延誤信息,虛構保險標的,對外招攬乘機人乘坐延誤航班來騙取保險理賠金,累計涉案金額超過2000萬元。航空延誤保險詐騙案件頻發,導致保險公司大額虧損,該項業務規模大幅壓縮(戴夢希,2021)。

第二,保險欺詐的專業化程度大大提升,實施者高度熟悉保險公司的管理方式與操作流程,欺詐行為的切入點更加精細化。

隨著我國保險市場逐步成熟,保險產品的細分程度不斷提升。如人身意外傷害保險,針對不同類型的活動方式、活動場所,保險所承保的意外風險進一步細化,形成多樣化的保險產品,包括駕乘意外險、旅行意外險、航空意外險、借貸安心意外險等,可以迎合保險消費者的不同心理和需求。保險產品的細化意味著風險類型的進一步細化,社會生活形態不斷多樣化使風險形態更加復雜,對保險業務活動提出更高要求的同時,給保險欺詐也帶來了更多空間。保險公司由于風險意識、激烈競爭、信息不對稱和經營管理水平等多方面的局限,往往難以精準識別保險欺詐實施者的伎倆,遭受重大損失(朱孟驊,2009)。

從實踐情況看,保險公司對于保險產品的細化更多體現在銷售端,而核保、理賠端則更多依托于傳統方式,在風險類型細化的研究上投入有限,如針對前述各類人身意外傷害保險,一般采用同樣的承保與理賠口徑,對于不同種類意外風險所對應的發生場景、證明材料及詐騙風險點缺少區分。在保險欺詐層面,欺詐實施者則形成了保險產品的專業化分工,如專門針對航空意外險、借貸意外險、農業保險、大病保險等特定保險產品實施詐騙。保險欺詐實施者不僅對相應保險業務的承保、理賠流程十分熟悉,而且對于保險產品的開發背景、承保的風險類型等掌握深入,使偽造的保險事故帶有極強的迷惑性與隱蔽性。不可否認的是,當前保險行業實踐中仍大量存在重業務、輕風險的情況,保險公司將資源集中于拓寬銷售渠道、增加保險費收入上,對于業務中后端的核保、核賠等環節相對重視不足。如信用保證保險業務,保險公司大量拓展業務類型,而忽略了被保險人資信狀況調查、貿易情況申報等傳統的承保操作規程,增加了該領域的保險欺詐風險。

第三,形成高度專業化的保險欺詐團伙,實施者內外勾結,多鏈條作案,使保險欺詐的識別與風險防范大大突破了保險業范疇。

近年來,團伙作案頻發,成為保險欺詐的重要特征,大量內部分工合作明確、組織化管理的保險欺詐團伙出現,給保險行業防范欺詐風險帶來了很大難度。

一方面,保險欺詐團伙內部分工明確,虛假投保、偽造保險事故、報案索賠等不同流程由不同人員負責,形成鏈條化的作案路徑。如在詐騙活動中,主犯往往具有多年保險行業工作經驗,投保人、事故報案人、索賠人、實際受益人分別由團伙內不同成員擔任,從投保、報案到索賠材料提供、配合調查等各環節,均針對保險公司的業務操作習慣作出相應的安排,使保險公司難以辨別。

另一方面,保險欺詐團伙成員覆蓋保險詐騙的各個環節,既包括保險公司內部人員作案,也包括公估機構、鑒定機構等中介人員參與,大量具有合法資質的從業人員造假,增加了保險公司防范欺詐風險的難度。如醫療費用補償型保險詐騙中,醫師、患者、傷殘鑒定機構相互串通作案的情況時有發生,醫護人員利用其職務之便,偽造病案、虛假醫療費收據、虛假的門診病歷、出院小結及在醫院接受治療的事實；又如車輛保險詐騙中,一些執法人員與保險欺詐實施者勾結,幫助掩蓋事故真相,出具虛假事故責任認定書,在保險公司開展事故現場調查和材料審核時故意回避,不給予必要配合。此外,保險公司內部人員實施保險欺詐活動的情況也不斷增多,不僅理賠查勘員、定損理算員等關鍵崗位人員參與欺詐團伙,甚至出現了保險公司分支機構管理人員組織員工實施欺詐,保險欺詐團伙隱藏于保險機構內部的極端負面案件。

面對當前保險欺詐活動呈現出的新特征,保險行業采取了不少應對措施,取得了一定的風險防范效果。但從整體上看,行業仍缺乏明確的、系統性的風險防范路徑,應該從制度建設與實施操作等不同層面采取更加針對性的措施。

（一）健全保險欺詐法律法規體系

目前,保險領域還沒有關于規范反保險欺詐的法律法規或部門規章,主要為原中國保監會于2018年2月頒布的《反保險欺詐指引》,在效力層級上為監管機構頒布的規范性文件,其他相關監管文件均為工作類的通知,或散落于其他監管規定中。保險欺詐是欺詐行為在保險活動中的表現形式,《民法典》、《刑法》等基本法律對于欺詐、詐騙等違法、犯罪行為均有明確規定,如《刑法》第一百九十八條對保險詐騙罪作出明確規定,《保險法》第二十七條和第一百七十四條分別對投保人、被保險人故意制造保險事故和投保人、被保險人或者受益人從事保險詐騙活動的法律后果作出規定。政策層面,保險欺詐風險防范也在近年來的國務院、相關部委文件中被多次提及。從法律位階上,保險詐騙相關法律法規體系應盡快進一步健全。

由于保險欺詐涉及多個行業,尤其是在大金融、大數據背景下,僅依靠保險行業的力量,無法有效防范保險欺詐風險,應由中國銀保監會在會商中國人民銀行、財政部、公安部、工業和信息化部、農業農村部、衛生健康委員會、國家醫療保障局、交通運輸部等相關部委的基礎上,出臺保險欺詐風險防范專項行政法規,明確不同主體在保險欺詐識別與風險防范中的職責,為保險欺詐風險防范的具體工作提供明確的法規依據。同時,依托保險欺詐風險防范專項行政法規,建立起反保險欺詐在不同制度之間的聯系,如在今后頒布的推動發展養老健康保險、農業保險等相關政策法規中,對防范保險欺詐也作出相應規定。

（二）建立健全跨行業的反保險欺詐協作機制

如前所述,保險欺詐的識別與風險防范已經大大突破了保險行業的范疇,需要公安部門、司法機關等執法司法部門發揮主導作用,同時在衛生健康、醫療保障、交通運輸、農業等具體領域更需要相關部門的協助配合。如美國建立了全美保險欺詐署以及州保險欺詐局,專門負責協調各職能機構開展反保險欺詐工作(朱孟驊,2009)。

保險行業監管機構應牽頭建立健全跨行業的反保險欺詐協作機制,包括健全與公安部門和司法機關的案件移交、聯合執法機制,深化案件聯合督辦機制；將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業和個人信用記錄和誠信檔案,實行失信聯合懲戒,提高打擊欺詐行為的震懾力；完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執法信息通報制度,加強信息共享和交流互訓；會同有關部委推動反欺詐立法,協同司法機關完善懲治欺詐犯罪的司法解釋,明確欺詐的認定標準和處理規范；建立與其他行業主管部門共同打擊欺詐案件的聯動機制；構建與港、澳、臺地區的反欺詐合作機制,在信息查詢通報、組織委托調查、調查程序與文書認證標準、開展技術交流等領域進行協作,并建立反欺詐工作的日常聯絡機制；建立健全國際交流與合作的框架體系,指導行業組織加強與國際反欺詐組織的溝通聯絡,在跨境委托調查、提供司法協助、交流互訪等方面開展反欺詐合作,形成打擊跨境欺詐的工作機制等。

在信息化時代,跨行業反保險欺詐協作機制應建立在大數據體系的基礎上。如中國銀行保險信息技術管理有限公司和部分大型保險公司為公安機關建立“綠色查詢通道”,推動整合保險理賠、交通事故、違章處理、公安云搜索、公安警務等大數據平臺,實現了“公安+保險”的跨部門信息數據交互碰撞,有效地緩解了單一依靠保單信息或公安機關的警務數據難以及時準確識別欺詐風險的問題。在一些反保險欺詐協作機制建設試點地區,地方銀保監局配合經偵部門總結犯罪特征、設置合理維度、提煉關聯規則,研發建立了車險、意外傷害險、航空延誤險等各類保險險種的詐騙犯罪數據模型,開展案件線索智能化分析研判,提高了識別保險欺詐情形的精準度。

針對在特定領域發生的保險欺詐活動,如大病保險、農業保險等準公共性質的保險領域,保險行業監管機構應探索建立與相關職能部門的信息共享與反保險欺詐協作機制。如在大病保險領域,與當地醫保主管部門建立聯合核查機制,將防范欺詐風險關口前移,加強對虛假就醫行為的事前、事中調查力度；在醫保主管部門的協同下,實施致電就診醫院核實、住院期間探視、現場調查、賠款公示、事后追蹤、舉報獎勵等措施,防范團伙型醫療保險欺詐行為的發生。又如在農業保險領域,與農業主管部門、鄉鎮機關及村基層組織建立協作機制,依托政府公信力,加強向農戶的保險知識宣傳教育,避免農戶被不法分子蠱惑參與保險欺詐；建立保險公司承保理賠信息與農戶信息、耕作情況的匹配核查,緩解保險業務信息孤立與保險機構理賠人員查勘難度大等實際問題。

（三）建立整個保險行業的反欺詐數據一體化管理體系

目前,大量保險欺詐活動的發生根源于保險公司之間承保信息相互隔離,甚至在一些案例中,保險欺詐活動在A保險公司已經被識別,在B保險公司卻詐騙成功。建立保險公司之間的信息化共享機制,打通數據隔離弊端,是整個保險行業防范保險欺詐風險的重要路徑。近年來,在行業監管機構和自律組織的推動下,保險行業信息數據共享在反保險欺詐方面已經取得了積極的效果。在車輛保險領域,隨著承保、理賠信息的行業互通與統一管理,保險欺詐案件得到一定程度的遏制,保險機構向公安機關提供詐騙線索的能力大大增強；一些地方保險行業協會對人身意外傷害保險相關承保信息進行統計,幫助保險機構提升分散投保型保險欺詐的識別能力。

保險行業須建立起覆蓋各險種業務信息的數據管理體系,進一步規范反欺詐數據采集工作,提升行業反欺詐信息化水平,增強反欺詐信息系統效能,從而有效應對和防范保險欺詐風險。保險行業自律組織應牽頭開展行業數據一體化管理體系建設工作,推動保險機構之間實現數據共享,開展全國保險信息平臺反欺詐數據報送質量的日常監督,定期向全行業發布情況通報。保險行業監管機構應指導保險公司、行業自律組織深入開展行業合作,聯合開展打擊欺詐的行業行動,鼓勵行業自律組織建立多險種的反欺詐信息管理平臺,充分發揮大數據平臺集中管理優勢,為保險行業欺詐風險的分析和預警監測提供支持。對于數據報送存在問題的公司,行業監管機構應根據實際情況采取相應的監管措施。

在建立健全保險行業數據一體化管理體系的同時,行業監管機構與行業自律組織應高度重視保險機構自有數據的保護,包括客戶個人信息的保護與保險公司承保理賠業務數據的保護,保障相關數據在反保險欺詐領域合理使用,避免將數據資源不當運用至業務拓展、客戶宣傳等環節,造成保險公司之間的不正當競爭。

（四）夯實保險機構的反保險欺詐管理能力

作為保險行業的基礎,保險公司應切實擔負起保險欺詐風險防范的主體責任：

一是保險機構應建立全面的保險欺詐風險防范機制。保險公司的反保險欺詐管理制度應覆蓋管理體系與組織架構建設,內部控制與信息系統開發,欺詐風險識別、評估與應對,反欺詐工作考核、宣傳教育及舉報、案件管理等各個環節,并建立配套的執行流程和考核方案。保險公司應不斷提升保險欺詐風險管理意識,建立常態化的風險評估工作機制,規范和細化操作流程。

二是保險機構應增強承保和理賠兩個核心環節的反保險欺詐能力建設。加強承保前的風險評估,提高承保質量,是防止保險欺詐發生的第一道防線。建立科學的理賠程序,提高理賠人員的素質和專業能力,是防止保險欺詐發生的重要保障(李玉泉,1998)。保險公司應嚴格執行承保風險審核和識別標準,將防范欺詐風險關口由理賠端前移,把好入口關；同時,應強化內部制度的執行,嚴格承保、理賠操作流程,健全理賠檔案,嚴守防范欺詐風險的底線。如加強關鍵崗位人員管理,在梳理承保、理賠等相關關鍵崗位的基礎上,設置崗位風險防控機制,通過規范工號權限管理、建立評估考核機制、加強案件流程管控、定期崗位輪換、賠案質量檢查、內部廉潔教育等方式防范內部人員參與保險欺詐活動的發生。

三是保險機構應高度重視反保險欺詐相關數據的管理,包括客戶數據、業務數據、違法犯罪分子黑名單管理等,從源頭上扼制保險欺詐的發生。在大金融背景下,數據不對稱是保險欺詐發生的基礎,如一些互聯網保險欺詐案件中,非法獲取客戶數據是實施欺詐行為的起點。保險機構應當嚴格按照反欺詐數據規范要求,大力開展數據治理工作,增強內部信息系統的數據處理與識別能力,實現同類數據標識統一化,打通客戶數據、業務數據之間的智能化關聯,建立違法犯罪分子黑名單,使業務前端能夠及時識別保險欺詐行為,或對于存在保險欺詐隱患的信息作出必要的風險預警。保險公司應將數據質量與公司內部考核掛起鉤來,加強考核監督,使責任真正落實到人。