康菲石油：通過體系化管理來預防事故的發生

——在華外企本質安全理論認識與實踐（十）

文/王培太  康菲石油中國有限公司

自從20世紀80年代進入中國，康菲石油與中海石油（中國）有限公司、中國石油化工股份有限公司等中國龍頭企業開展了國內和海外的油氣項目合作，為中國的經濟增長提供動能。我們與國內的合作伙伴一起發現并開發了中國兩個最大的海上油田，分別是位于廣東省近海的西江油田和位于渤海的蓬萊油田。無論從技術復雜性還是從生產效率來看，蓬萊油田的作業水平都達到了世界一流標準。我們是第一家參與中國南海海上勘探的外國作業者，為此我們感到非常自豪。

在企業運營方面，康菲石油一致秉承著SPIRIT精神，即安全（Safety）、人本（People）、誠信（Integrity）、責任（Responsibility）、創新（Innovation）、合作（Teamwork）,在這其中安全排在第一位，“安全第一”的理念貫穿始終，我們也堅信安全是公司成功的關鍵。從2014年7月1日起，康菲石油按照合同約定將蓬萊油田的作業權移交給中海油，油田的大部分安全管理模式仍然延續使用。作為非作業者，康菲石油目前仍然和作業方在安全管理方面密切合作，共同提升油田的安全績效。在這里，我們也愿意就本質安全管理分享自己的作業實踐和經驗，和業界同行互通有無，共同學習和進步。

起源于20世紀50年代的航天技術發展，本質安全的概念已經被各行各業所廣泛接受。從狹義的角度理解，本質安全是指當設備發生故障或人為操作發生失誤時，設備或系統能夠自動排除錯誤或安全地停止運行，從而保障人員和設備的安全。而今天我們談到的本質安全從廣義的角度，著眼于通過體系化管理來持續改進人的安全表現、設備/設施的完整性及其組合運行的整體績效，從而最大限度地預防事故的發生。

在本質安全建設方面，康菲石油以“預防為主”為主線，以HSE管理體系為抓手，夯實PDCA（P規劃、D實施、C驗證、A行動）循環中各個要素，以期將作業過程中的安全風險管控到ALARP(As Low As Reasonably Practical合理可行地最低)的程度。根據經驗，我們分享以下幾個方面的作業實踐。

我們知道，良好的安全制度的執行氛圍和優秀安全文化的建立需要通過自上而下來建立，各級組織的最高管理者在這方面起到極其關鍵的引領作用。因此，康菲石油公司的領導層充分支持公司安全政策的建立和實施，并確保其與員工進行溝通，讓每一位員工理解公司的安全政策。同時，各級領導層必須通過以下方式來彰顯其對安全政策的支持：

以身作則，彰顯公司安全創優和促進零事故安全文化；

在各級會議上交流公司的安全價值和安全績效的重要性；

積極領導和（或）參加安全審核；

建立安全目標，并監控其執行；

保持知曉和直接參與改進安全績效工作；

確保投入一定量的時間與一線員工就安全創優進行面對面交流；

與公司和承包商員工一起研討安全問題。

例如，公司管理層會在各種場合和一線員工討論安全停工政策，聲明管理層對該政策的支持和對員工安全的重視，同時在遇到實際安全問題確實需要停工時管理層會根據公司規定支持停工，使員工從心里認識到管理者對該政策不是停留在口頭上，而是要真正執行下去。同樣，員工也會感受的管理層對員工安全的關注，隨之自己也會在工作中對安全倍加重視。

與直接向其匯報的人員就安全期望、計劃、目標和績效進行交流。

例如，公司的HSE體系程序文件要求所有人員按照公司要求報告安全事故，包括諸如使用創可貼處理傷口、熱/冷敷等簡單醫療處理事故（根據OHSA標準）。為了避免由于各種原因或可能存在的顧慮而導致的對事故不報、瞞報，各級領導會在各種安全會議、場合等清晰地向相關人員說明在其組織內所有員工必須如實地報告安全事故，報告事故不會受到紀律處分，但不報、瞞報則一定會受到紀律處分，直至開除。正是由于這種安全領導力的彰顯，公司成功地將安全風險管理的關口前移，在隱患導致輕微事故時就及時地發現，并進行根本原因調查，從而盡最大限度地降低了人員重傷事故，避免了死亡事故的發生。

在具體踐行安全領導力方面，作業經理必須建立安全管理委員會，負責領導具體的安全管理工作、HSE體系的執行和監控。委員會必須包括一線管理者、安全代表、各職能部門代表。如果承包商的工作對安全目標有重大影響，那么其代表也應參加委員會。作業經理作為委員會負責人定期召開委員會成員會議，審閱安全績效報告，負責：

確保HSE管理體系為所有員工和相關方理解；

確保建立了HSE管理要求的流程、程序；

建立團隊的安全年度目標、計劃；

為HSE管理體系的實施提供資源；

分析當前安全問題并建立整改措施。

同時，公司將安全領導力培訓納入整體培訓計劃，對各級經理、主管和員工進行培訓，使所有人員理解安全領導力的重要性，獲得如何彰顯安全領導力的技能，使每一位員工成為一名安全領導人。

作為HSE管理體系PDCA四個環節的核心要素，領導力從頂層設計為整個安全管理體系的建立和實施提供了方向和保障，而公司正是通過這種自上而下各級管理者在安全方面領導力的彰顯，極大地影響和鼓舞了各級員工、承包商、相關方在作業安全方面對各項安全規定的遵守，確保HSE管理體系文件的有效落地，為打造良好的安全文化提供了基礎。

有觀點認為，安全管理的核心就是要管風險，盡管這種說法不全面，但是也在一定程度上反映了風險管理作為HSE體系的規劃（Plan）環節要素之一的重要性，因為風險管理對各種可能導致損失的狀況進行評估，為整個HSE管理體系目標的建立提供了方向。公司建立了專門的風險管理程序，對如何進行風險評估、具體怎么操作、每種風險評估從組織到措施的落實由哪個部門/崗位負責都進行了明確，確保整個管理流程順暢、有效。康菲在風險管理涉及的方法主要如下：

設計階段：工藝危害分析（PHA）、安全完整性等級評估（SIL）、安全工況分析（Safety Case）

PHA和SIL分別充分識別和評估工藝危害、儀表控制安全等級等，明確了可能存在的風險以及怎么控制，為設施的設計、采辦、建造、調試等提供依據，有效控制工藝風險，提供流程安全控制措施。

同時，針對各種可能引起安全事故的重大隱患進行詳盡、全面、徹底的半定量安全工況分析（Safety Case），確定了油田內26種安全工況及其可能導致的應急狀況，然后對這些應急狀況進行分析：觸發事件、造成的危害、危害后果、控制和緩解、撤離/逃生/救援、集合和臨時避難所、事前的預防、對危害的探測和預警等。

上述風險評估為后續的安全管理提供了指導和依據，例如應急反應計劃的基礎就是安全工況分析。

生產作業階段：變更管理（MOC）、工作任務風險評估（TRA）、工作安全分析（JSA）

在生產作業階段，根據需求和作業情況的變化可能會對原有設施進行改造，那么相應的工況和風險也可能發生變化。公司建立了專門的MOC管理程序，對任何變更必須進行控制、在參考原有風險評估的基礎上進行安全風險、建立相應的控制措施，有效管理由于改變原設施而造成新的或原風險的改變。

對于現場日常的作業，我們采用工作任務風險評估，對整體工作的風險進行評估（TRA），并建立控制措施和負責人；而工作安全分析（JSA）則對每日/班要進行的工作按照具體的工作步驟進行更加細化的安全風險分析，并進行控制。

根據“誰生產誰負責”的原則，康菲在安全管理方面始終秉持“管生產即管安全”的做法，突出生產人員在安全管理上的主體責任。我們一直認為，一個作業現場要做到“本質安全”，只有各級生產人員以安全的方式生產、作業才能做到，而不是依靠安全管理人員來管理安全。試想一個生產人員需要安全管理人員時刻提醒和監督怎么做到安全，那么這是非常危險的，就如同一名駕駛員時刻需要一名安全管理人員坐在副駕駛座位上來時刻提醒他如何安全駕駛。

這是一個非常淺顯的道理，但是在現場的實施需要各級管理者對這一理念的真正理解和踐行。舉一個小例子，一般生產設施會設有固定的安全類設備，諸如消防栓、便攜式滅火器、火氣監控系統等，這些設備需要定期(每個月)進行檢查、維護和保養，傳統的做法是這個工作由安全人員來完成，因為這是“安全”設備。但是經過各方討論，我們最終決定由生產人員負責完成這項工作，原因很簡單：生產人員對這個設施負責、對安全生產負責，生產人員必須要了解這些安全設備在哪里、怎么運行或工作、能否正常工作、出了問題怎么維修、正常情況下怎么保養等等。這是一件很小的事情，但是卻反映了安全管理理念的根本性轉變。

類似上述的事例在作業過程中有很多，例如：由生產人員主導進行JSA(工作安全分析)、在作業許可單的審批環節去掉安全人員的現場批準而改由生產人員負責、由油田經理主導進行各個設施的定期的安全審核而不是安全人員，甚至由相關的現場生產負責人來進行事故報告和調查…… 那么，傳統的思維會很自然地產生一個疑問，生產人員把安全相關的事情都做了，那么安全管理人員干什么呢？其實，當生產人員能夠承擔相當的安全管理工作后，對安全人員會提出了更高的要求，即：安全人員要能夠給予生產人員更具體、更專業、更高級別的安全技術咨詢和支持、安全數據分析和趨勢預測、培訓和監督，換句話說，要求安全人員相應地要從一個運動員轉化成一名教練員。在這個過程中，生產人員實現了從“我要安全”到“我有能力安全”的轉變，從而真正地承擔起了安全管理的主體責任。

在明晰了主體責任基礎上，康菲石油還將具體的“安全生產責任制”融入到了HSE管理體系的程序文件中，即：將各程序文件的的每一條要求或步驟都了分配負責人或負責的崗位，這樣就避免了在管理上的職責不清以及在執行HSE要求時不知誰來負責的問題，確保了HSE管理體系在實施（Do）這個環節的各項要求的有效落地。

作為HSE管理體系實施（Do）環節另一個關鍵要素，資產和作業完整性為本質安全的實現提供了設備、設施安全保障。

對于海上油氣勘探和開發行業，海上設施資產安全的重要性不言而喻。為此，康菲建立了專門的資產和作業完整性體系，并由專門的部門進行實施，對資產進行全生命周期維護，確保其狀況滿足設計要求、安全運行。

資產完整性主要包括：

檢驗、實驗和維修計劃：在項目建設階段通過基線檢測獲取設施結構、壓力容器、管線等的基本狀況，為后續的腐蝕檢測和分析提供基礎；通過基于風險的檢測（RBI）對設施和設備進行腐蝕機理分析和評估，得出各自的腐蝕風險級別，根據其級別來制定檢驗計劃，對設備設施的腐蝕狀況進行監測。如果發現某設備已經接近或超出腐蝕裕量，則及時采取行動進行維修或替換，避免設備發生意外泄漏，導致人員傷亡、環境污染和其它設施安全事故。通過檢實驗維修計劃，對海上設施的主體結構、油氣承壓管線和容器、海管、立管等設施進行定期的監測，確保其狀況良好。

安全關鍵要素（SCE）管理：根據重大危害分析（MAH），識別預防重大事故的發生和減輕其后果的設備、系統等，即安全關鍵要素，例如：海上防碰撞警報設備、工藝壓力泄放設備、火氣探測系統、消防水泵、救逃生設備、通訊系統等等。建立了安全關鍵要素清單后，為每一個設備或系統制定功能標準及其相應的可接受標準，并將這些標準納入到維修計劃中，對設備設施進行維護（PM）或維修（CM）。

異常和偏離管理流程：設備/設施或安全關鍵要素的功能發生異常或與設計參數偏離時，要求必須進行整改并設定時限，同時進行趨勢分析、建立整改計劃、延期流程以及風險評估等。

作業完整性：

有了可靠的設備，還需要作業人員按照規定的程序、設備或設施的操作手冊等操作設備，確保設備設施按照設計要求運行，那么作業完整性關注的是操作層面風險。作業區按照體系要求和現場作業需求建立如下幾方面作業程序：

關鍵操作參數（例如：安全操作界值）；

操作程序（例如：中控室操作程序、油氣流程操作程序、油井操作程序、報警和旁通管理、化學品管理程序等等）；

操作和維修管理（例如：工作許可、風險評估、掛牌上鎖、法蘭連接管理、軟管管理、清管球收發管理、濾器清理管理等等）；

操作或維修人員在上崗前必須進行針對上述操作要求進行崗位培訓，并進行勝任評估合格后方可上崗。

通過資產和操作完整性的實施，有效地監控了設備、設施的狀況，及時排查了由于結構缺陷、管線和容器腐蝕可能造成的結構事故、工藝安全事故，避免了人員傷亡、環境污染和財產損失事故。

盡管本質安全理論認為事故是可以避免的，但是我們所有預防措施只能做到ALARP，不可能做到100%，因此還是有可能發生事故和險兆事件。

按照HSE體系要求，康菲石油建立了專門的事件報告和調查程序，這個程序就如何進行報告、誰負責做什么、事故的級別確定、應該怎么調查、使用什么工具調查等給出詳盡的指導。在前面已經提到，康菲石油通過各種方式（培訓、員工手冊、會議、面對面宣貫等）使全體員工知曉公司的要求是：如實地報告所有的事件（事故和險兆事件）。如實地報告不會受到紀律處分，但是隱瞞不報或者瞞報則一定會受到處分，在這方面我們始終秉持著“No Blame”（不追責）文化，鼓勵員工如實地進行報告。事故報告的原因如下：

法律要求；

及時采取措施，避免事態擴大；

建立安全數據，進行安全形勢分析；

找出引發事故的根本原因，避免再次發生類似事故。

如果事故的嚴重程度達到規定的級別，需要使用專門的調查工具（TapRoot）進行根本原因調查（Root Cause Analysis RCA）。我們知道，想要避免事故的再次發生就必須找出導致事故發生的根本原因，就像是要徹底除掉一棵毒草就需要連根拔起，所以根本原因就是那些一旦采取了整改措施，事故就可以從根本上避免的因素，這些因素大都是管理和系統問題，有一句話叫做“事故發生在現場，但問題出在辦公室”，就說明了這個道理。

例如一名員工違規作業導致事故，那么他為什么會違規？違規只是直接原因，如果只針對違規進行表面整改，那么類似事故勢必重復發生，所以我們必須找出根本原因，必須向更深層次繼續追問：公司給他培訓操作程序了嗎、培訓有效嗎、公司有培訓程序嗎、公司有操作程序嗎、操作程序正確嗎、公司給他提供工作所需的工具和設備了嗎、他的領導進行現場監管了嗎等等。

有一段時間我們的油田擠手事故發生率很高，經過調查發現是我們的培訓不足、設備和工作環境存在缺陷。我們在通過大范圍組織全體員工進行擠手隱患的識別和宣貫的同時，配備了防止擠手的油桶搬運工具、防止司索工擠手的貨物固定桿、減輕擠手嚴重程度的防夾擠手套等等，有效遏制了擠手事故的發生。通過這次整改，我們也更加認識到要想避免事故，就必須管理事故發生的根本原因而不是事故本身或者其表面原因。

要想避免事故的發生，只管理事故還是不夠的。大家都熟知“事故冰山”理論，如果嚴重事故的發生是我們看到的冰山，那么這座冰山下面會存在一定數量的險兆事件以及更大數量的不安全行為。因此，我們將事故管理的關口前移，對險兆事件和事故采取同樣的管控模式，同樣要求和鼓勵報告，進行根本原因調查和整改。而我們也將險兆事件視為事故預防的“無價之寶”，因為它沒有造成損失所以“無（代）價”，但是其發生的根本原因卻和一起類似嚴重事故完全一樣，徹底分析、整改一起險兆事件就等于避免了類似事故的發生，所以險兆事件是預防事故的珍貴經驗。

對于更深層次、更大范圍的冰山基礎—不安全行為，我們通過推行STOP觀察（安全行為觀察），“充分發動群眾”，鼓勵每一位員工進行現場的作業進行STOP觀察，既可以觀察不安全的行為，又可以觀察安全的行為。對于不安全的行為，必須在現場立即制止，并與被觀察者溝通可能產生的的后果，然后協助其找到安全的工作方式，最后填報STOP卡。在STOP卡上不得顯示任何人員的姓名、公司或部門，對事不對人。為了鼓勵大家進行STOP 觀察，我們定期會對進行STOP觀察的人員給予小的物質獎勵，給與認可。安全部門負責每月對STOP 的數據進行統計，分析現場作業哪些方面做的安全，哪些方面做得不安全，為下一步的安全管理工作提供方向。

HSE體系建立后，運行得怎么樣、有沒有改進的空間、是否被遵守等需要來進行驗證（Check）。康菲建立專門的安全審核程序，對合規（符合本地的法律法規）和HSE體系運行進行審核，該審核分為三個級別：

一級：作業區/職能部門級，由作業區經理或部門經理組織進行審核，每個月進行一次，審核的形式采用檢查表來進行，發現的問題在作業區或部門內部進行整改和跟蹤。

二級：公司級，由中國區公司組織，每年一次，采用正式的審核流程：首次、末次會議、出具審核報告，發送給作業區領導和中國區公司領導、總裁。所發現的問題建立相應的整改措施、負責人、完成期限等，需要輸入專門的公司跟蹤系統進行跟蹤。

三級：集團總部級，由全球總部HSE部組織進行。康菲總部要求必須對康菲擔任作業者的設施最少每三年進行一次三級審核，該審核采用正式的審核流程，由總部HSE牽頭，從康菲全球各家公司抽調各專業人員組成審核小組，對分公司的安全合規、HSE管理體系執行以及相關安全風險進行全面審核。對于審核發現的不符合項，進行風險級別評估、根本原因分析，并建立整改措施和相應的負責人、完成期限；對于不能立即完成整改的問題則必須建立臨時措施，控制事故的發生。該報告會由審核組發送給中國區公司總裁，抄送給集團公司董事長和管理層，使分公司和集團公司的最高管理層充分知曉現場的安全狀況。

同時，如果在下一次的三級審核中發現了與上次審核相同的不符合，那么其風險級別自動上調一級，提高關注度。

此外，康菲全球目前正在創建學習型組織（LO：Learning Organization），即：從分析人員的績效（HP：Human Performance）表現入手，不是針對員工個人采取改進措施，而是通過理解更深層次的系統上的缺陷來整改、改進安全管理。相信通過這樣更科學的理念的貫徹，我們的安全績效會進一步得到提供。

最后，我們愿意用一句話和業界同行共勉：“安全不是不發生事故，而是有預防事故發生的措施”，也希望我們的分享能夠拋磚引玉，使大家的作業更加安全。