山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故調查報告
2013年5月20日10時51分許,位于山東省章丘市的保利民爆濟南科技有限公司乳化震源藥柱生產車間發生爆炸事故,造成33人死亡、19人受傷,直接經濟損失6600余萬元。
事故發生后,黨中央、國務院高度重視,張高麗、馬凱副總理,楊晶、郭聲琨、王勇國務委員立即作出重要指示批示,要求有關部門即派員趕赴現場,協助地方做好事故處理工作,全力搶救被埋人員和傷員,查清事故原因,扎實做好善后工作;同時,要舉一反三,吸取教訓,切實采取有效措施,堅決防止類似事故重復發生。按照中央領導同志的指示批示要求,國家安全監管總局、工業和信息化部、公安部、國務院國資委立即派員趕赴事故現場,指導事故搶險救援等工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,2013年5月25日,國務院批準成立了由國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、公安部、國務院國資委、全國總工會、山東省人民政府有關領導和人員組成的國務院山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組),開展事故調查工作。事故調查組聘請了爆破、工業炸藥、民爆安全生產等專業領域的有關專家組成專家組,并邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。
事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和反復論證,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故企業情況。
1.中國保利集團公司。中國保利集團公司(以下簡稱保利集團)系國務院國資委管理的大型中央企業,其前身為1984年成立的保利科技有限公司。1992年,經國務院、中央軍委批準,保利集團在保利科技有限公司的基礎上組建,1993年2月在國家工商管理總局注冊;1999年3月,保利集團由軍隊劃歸中央大型企業工作委員會管理,成為國有重點骨干企業;2003年,由國務院國資委履行出資人職責。保利集團以軍民品貿易、房地產開發、文化藝術經營、礦產資源領域投資開發、民爆器材生產與爆破服務等為發展主業,下轄保利科技有限公司、保利南方集團有限公司、保利(香港)控股有限公司、保利文化集團股份有限公司、保利能源控股有限公司、保利化工控股有限公司、保利財務有限公司等專業子公司,以及保利房地產(集團)股份有限公司與保利置業(香港)有限公司兩家境內外上市公司。2012年底,保利集團總資產3829億元,法定代表人張振高。
2013年1月,保利集團全資成立保利化工控股有限公司(以下簡稱保利化工公司),注冊資本1億元,負責整合和管理民爆及化工等業務。目前,保利集團持有的保利民爆科技集團股份有限公司股權尚未正式劃轉保利化工公司。
2.保利民爆科技集團股份有限公司。保利集團下屬保利民爆科技集團股份有限公司(以下簡稱保利民爆集團)成立于2006年8月,前身為新時代民爆科技股份有限公司,2011年2月更名為保利民爆科技集團股份有限公司。其中:保利集團持股50.6%,綠安盛得(北京)安全防偽技術有限公司持股40%,中國新時代科技有限公司持股8%,其他單位共計持股1.4%。保利民爆集團是民爆行業集科研、生產、銷售、進出口貿易和爆破服務于一體的綜合性民爆集團,年生產能力為工業炸藥9.15萬噸,工業電雷管5000萬發。
3.保利民爆濟南科技有限公司。保利民爆集團下屬保利民爆濟南科技有限公司(以下簡稱保利民爆濟南公司)始建于1958年,前身為濟南四五六廠,2000年8月企業改制為濟南四五六有限責任公司,濟南市國資委持有66.67%的股權,其余33.33%為職工股權。2006年,濟南市國資委將濟南四五六有限責任公司66.67%的股權轉讓給中國新時代集團公司,企業更名為新時代民爆(濟南)科技產業有限公司。2011年1月,經國務院批準,國務院國資委將原新時代集團民爆業務劃轉保利集團。2011年3月,新時代民爆(濟南)科技產業有限公司更名為保利民爆濟南科技有限公司。
保利民爆濟南公司注冊資金1200萬元,擁有固定資產1.32億元。截至2013年4月30日,公司資產總額4.12億元,負債2.22億元,所有者權益1.9億元。目前在崗職工660人,下設綜合管理處等14個部門,101(含乳化型震源藥柱生產線、乳化炸藥生產線)、102、201、設備維修等4個車間和4家產品銷售、爆破作業、設備制造子公司。保利集團實際相對控股保利民爆濟南公司38%。
保利民爆濟南公司于2010年9月獲得工業和信息化部頒發的民用爆破物品生產許可證(編號:MB生許證字〔098號〕)。核準年生產能力為:膨化硝銨炸藥12000噸,乳化炸藥15000噸,震源藥柱6500噸,地面站混裝炸藥5000噸,共計38500噸。
保利民爆濟南公司位于山東省章丘市曹范鎮的新廠區搬遷工業炸藥生產線分兩期進行建設。一期工程包括年產15000噸膠狀乳化炸藥生產線和年產12000噸膨化硝銨炸藥生產線,2010年7月通過驗收并投產;二期工程包括年產6500噸震源藥柱生產線、年產5000噸現場混裝工業炸藥生產系統、炸藥庫和硝銨庫等,2010年7月開工建設,2012年9月通過驗收。
(二)事故生產線情況。
1.項目審批情況。2011年6月和7月,工業和信息化部安全生產司、山東省國防科技工業辦公室(以下簡稱山東省國防科工辦)分別以《關于調整保利民爆濟南科技有限公司民爆物品生產許可能力的批復》(工信安字〔2011〕57號)、《關于調整保利民爆濟南科技有限公司震源藥柱生產能力的通知》(魯科工爆〔2011〕195號),批復同意保利民爆濟南公司新增年產3500噸的震源藥柱生產能力。保利民爆濟南公司將該新增震源藥柱生產能力設計為乳化型震源藥柱,列入工業炸藥生產線二期工程一并實施。
2.項目設計情況。保利民爆濟南公司根據上述批復文件,委托具有民用爆破器材工程甲級設計資質的五洲工程設計研究院設計乳化型震源藥柱生產線項目。根據五洲工程設計研究院的設計要求,乳化型震源藥柱車間(502工房)為局部3層鋼筋混凝土框架結構,建筑物長、寬、高分別為50×15×11米,建筑面積約2000平方米,裝藥機設備4臺(2用2備),操作定員11人、最大允許定員14人,工房內最大允許存藥量2.5噸。可生產現場混裝乳化基質或乳化型震源藥柱(不得同時生產)。生產乳化型震源藥柱時,工房只生產裝藥后的乳化型震源藥柱半成品,然后由危險品專用運輸車輛運往粉狀震源藥柱包裝工房(407工房),進行乳化型震源藥柱的后期加工(壓蓋、熱合、打碼、封箱),形成乳化型震源藥柱成品。
3.試生產情況。2011年12月29日,山東省國防科工辦根據濟南市經濟和信息化委員會(以下簡稱濟南市經信委)的申請,對該建設項目組織進行了試生產條件考核。
2012年2月,開始試生產。3月30日,山東省國防科工辦以《關于下達保利民爆濟南科技有限公司震源藥柱和現場混裝工業炸藥試生產計劃的通知》(魯科工爆〔2012〕73號)下達了許可能力20%的試生產計劃(其中乳化型和粉狀震源藥柱合計1300噸)。
2012年6月,試生產的乳化型震源藥柱經山東省國防科工辦封樣送國家民用爆破器材質量監督檢驗中心檢測,其各項性能均達到了《震源藥柱》(GB15563-2005)高爆速震源藥柱標準要求,試生產產品穩定可靠,設備運行正常。2012年9月,試生產結束。
4.竣工驗收及投產情況。該項目于2011年3月開工建設,12月建設完成后,分別通過了有關部門的建筑工程、環保設施、消防設施、安全設施、職業衛生、防雷設施等備案或驗收。
2012年7月,中國煤炭科學研究總院對該生產線進行了安全驗收評價。
2012年9月,受工業和信息化部安全生產司委托,山東省國防科工辦在濟南主持了工業炸藥生產線二期工程建設項目的投產驗收會議,專家組同意該項目通過驗收,并形成了驗收文件(驗收產品不包括含有太安起爆件的乳化型震源藥柱)。
2012年12月,工業和信息化部安全生產司同意通過對該項目的驗收,保利民爆濟南公司取得了年產6500噸震源藥柱和5000噸現場混裝工業炸藥安全生產許可。
(三)震源藥柱產品及生產工序情況。
1.震源藥柱產品情況。根據設計和驗收要求,該生產線主要生產產品為乳化型震源藥柱。震源藥柱是通過地下爆炸產生地震波的炸藥藥柱,主要用于地震勘探。乳化型震源藥柱是指以乳化炸藥為主裝炸藥的震源藥柱,是將膠狀乳化炸藥經裝藥機裝入塑料殼體,將雷管座裝在殼體端口,然后密封而成。
乳化炸藥是通過乳化劑的作用,使氧化劑的水溶液微滴均勻地分散在含有空氣泡或空心微球等多孔性物質的油相連續介質中,形成的一種油包水型的含水炸藥。
保利民爆濟南公司生產的乳化炸藥主要成分及比例為:硝酸銨71.5%、硝酸鈉7.4%、尿素1.95%、乳化劑2.3%、復合蠟3.95%、水10.4%、珍珠巖2.5%。該產品配方符合《工業炸藥通用技術條件》(GB28286-2012)規定。
2.主要生產工序及設備情況。根據設計,保利民爆濟南公司生產的乳化型震源藥柱生產工序主要包括破碎、溶(熔)化、乳化、涼藥、敏化、裝藥、熱合、包裝。具體為:將硝酸銨等破碎到合格粒度后加入定量的水,加溫攪拌配制成水相溶液;將油相原料(乳化劑、復合蠟等)按比例加溫混拌均勻;將油、水兩相溶液按比例混合乳化,乳化后流出的乳化基質經涼藥機涼至工藝要求溫度后,加入珍珠巖等敏化物質敏化成為膠狀乳化炸藥;膠狀乳化炸藥經輸送帶運至裝藥機裝入圓柱形塑料殼體內,成為震源藥柱半成品,將其由危險品專用運輸車運至407工房進行壓蓋、熱合、打碼、封箱。
震源藥柱車間(502工房)自動裝藥機型號為RZZY6000,由石家莊曉進機械有限公司制造。2006年6月,該設備通過了南京理工科技化工有限責任公司的專項安全評價(編號:NUST-MBZP-2006-019)。2009年9月,列入《民用爆炸物品專用生產設備目錄》。
(四)事發時生產線實際情況。
1.生產產品情況。502工房一層共有4臺裝藥機,由南向北依次編為1-4號。爆炸發生時,1、2號裝藥機正生產直徑60毫米乳化型震源藥柱,3號裝藥機未工作。保利民爆濟南公司擅自將4號裝藥機用于生產直徑70毫米2號巖石乳化炸藥。
2.生產工序情況。爆炸發生時,502工房內除工藝規程允許的工序外,保利民爆濟南公司又擅自增加2號巖石乳化炸藥裝藥、裝箱、封箱工序和乳化型震源藥柱壓蓋、熱合、擰螺旋套、打碼、裝箱、封箱工序。
3.現場人員情況。爆炸發生時,502工房實有操作人員34人(不含監控室1人),超出工房定員20人。分布為:油水相制備2人,制藥1人,布料管理1人,1、2、4號裝藥機各4人,熱合2人,擰螺旋套4人,裝箱封箱4人,運料1人,機修1人,技術員3人,質檢1人,班長1人,司機1人。
4.在建包裝工房情況。5月20日,502工房西南側正在進行乳化型震源藥柱包裝工房的503-1廊道工程施工。爆炸發生時,現場施工人員為15人,正在502工房西南側35米安全距離范圍內(按規定應大于97.2米)進行503-1廊道剪力墻及頂部支模板內綁扎鋼筋作業。
二、事故發生經過和應急處置情況
2013年5月18日,502工房分甲(事故發生時當班)、乙兩班生產。其中甲班上中班(15:30-24:00),共生產15箱(360根)帶雙雷管座起爆件(含太安藥量11克)震源藥柱、372箱不帶起爆件震源藥柱和229箱大直徑乳化炸藥,并產生了帶起爆件震源藥柱廢藥(乳化炸藥),存放于502工房當班儲物室內。5月19日,該生產線停產1天。
5月20日,甲班上早班(6:00-15:30)。5:30,配料工開始配料;6:10,班前準備完畢且相關設備正常后,開啟1、2號裝藥機,開始生產直徑60毫米的不帶起爆件震源藥柱;8:00,開啟4號裝藥機,同時生產直徑70毫米的2號巖石乳化炸藥。隨后,陸續有技術員、檢驗員等6名相關人員進入車間內工作。9:43-9:46,甲班組長和加料員一起先后從儲物間抬了三包廢藥(經調查核實為該班5月18日的剩余廢藥)放在敏化機的西側;9:52-10:47,加料員分7次向敏化工序的攪拌機內加入36鏟廢藥;10:51,該工房突然發生爆炸。
事故造成33人死亡,其中:車間工人30人,車間外施工人員3人;造成19人受傷,其中:車間工人4人,車間外施工人員9人,其他區域受傷6人(含車間監控室值班員1人,周邊其他區域人員5人)。
爆炸時502工房總藥量為3.7噸,參與爆炸藥量約2.4噸,折算成TNT炸藥當量約1.8噸。爆炸造成502工房生產線及設備粉碎性破壞,建筑物大部分整體坍塌,周圍建筑物破壞范圍約為265米。
事故發生后,保利民爆濟南公司負責人立即向山東省、濟南市民爆行業主管部門及集團公司報告,并請求地方政府救援,隨即成立了現場事故救援小組,組織開展人員搜救、疏散撤離和醫療救護等工作。
接到事故報告后,山東省和濟南市黨委、政府主要負責同志立刻作出批示指示,迅速啟動突發事件應急處置預案,省、市有關領導同志率領安全監管、公安、消防、國防科工等相關部門負責同志及時趕往事故現場組織開展搶險救援工作。濟南市人民政府組織700余名消防、專業救援人員和60余名醫療救護人員,調集15臺(套)大型機械設備、20輛救護車和生命探測儀及搜救犬,迅速趕赴事故現場,緊急開展搶險救援及應急處置工作。
事故發生后2小時內,在搶險救援指揮部領導下,現場救援人員將19名傷員全部救出并及時送往5家醫院進行救治。
事故發生后30余小時,通過人工與機械相結合的破解方式分層清理,共搜尋出13具遇難者遺體,事故現場清理處置炸藥1噸左右。
在國務院有關部門聯合工作組的現場指導下,山東省及濟南市組織230余名公安、相關專家和工程技術人員及專業救援人員等,對現場廢墟進行第二次篩選清理,兩次共計收集DNA檢材樣本1106份,并全部進行鑒定比對,全部確認了33名遇難人員身份。同時,開展了相關偵破、調查、排查和分析論證工作。通過扎實有效的工作,排除了人為破壞、雷擊、裝藥機熱積累和乳化炸藥自爆等導致爆炸的可能性。濟南市人民政府組織各方成立33個工作組,對遇難者家屬進行一對一慰問安撫,迅速開展遇難者家屬的接待、心理疏導、賠付等工作。目前,善后處理工作已結束,19名傷員得到有效救治,當地社會秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安,提高了危險感度。太安在4號裝藥機內受到強力摩擦、擠壓、撞擊,瞬間發生爆炸,引爆了4號裝藥機內乳化炸藥,從而殉爆了502工房內其他部位炸藥。
(二)間接原因。
1.保利民爆濟南公司法制和安全意識極其淡薄,安全管理混亂且長期違法違規組織生產。
(1)違規改變生產工藝。違反《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)的有關規定,未經論證鑒定、有關單位評價咨詢、主管部門備案或批準,擅自在乳化型震源藥柱中加裝太安起爆件,埋下了安全隱患;起爆件保管、領用、使用、登記和回收管理混亂,使起爆件中的太安混入震源藥柱廢藥;采用回收不合格震源藥柱中主裝藥再利用的生產方式,致使震源藥柱起爆件中的太安炸藥混入廢藥后,進入乳化炸藥制藥環節。
(2)違法增加生產品種、超員超量生產。違反《民用爆破器材工程安全設計規范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理條例》(國務院令第466號)等有關規定,擅自將震源藥柱壓蓋(加裝含太安炸藥的起爆件)、熱合、擰螺旋套、裝箱、封箱工序移入502工房;擅自增加生產二號巖石乳化炸藥品種并增開1臺裝藥機和擅自增加生產線操作工;擅自提高產量,該公司2012年實際生產震源藥柱12937噸,超過許可能力近一倍。2013年1-4月份已生產4554噸,嚴重超產。事故發生時,502工房現場人員總數達34人,工房總藥量為3.7噸,遠超最大允許定員14人、定量2.5噸。
(3)違規進行設備維修和基建施工。按照有關規定,炸藥在線生產時不能進行設備維修,但502工房在生產作業的同時,對工房內膜熱合機進行維修。事故發生時,工房外側安全距離范圍內違規進行包裝工房連廊基建施工。
(4)弄虛作假規避監管。在有關部門驗收考核和到現場檢查時弄虛作假,撤人撤設備,形成合法生產假象,驗收檢查后繼續違規生產;在向行業主管部門報送實際產量過程中弄虛作假、編造數據,欺瞞行業主管部門,逃避監管;未按照要求及時連接視頻監控系統并上傳工房生產作業的實時監控影像。
2.保利集團、保利化工公司、保利民爆集團對安全生產工作不重視,對保利民爆濟南公司安全生產監督管理不力。
保利集團、保利化工公司、保利民爆集團負有對保利民爆濟南公司安全生產管理工作進行指導、監督、檢查的職責。對保利民爆濟南公司安全生產工作疏于指導督促、監督管理不力,安全生產監督檢查走過場。2012年以來保利民爆集團和保利集團多次到保利民爆濟南公司進行安全生產等工作檢查,沒有發現并糾正其存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題;對保利民爆濟南公司未及時與上級公司連接視頻監控系統督促整改不力;組織下屬企業開展“打非治違”和隱患排查治理工作不認真、不扎實、不得力。
3.地方民爆行業主管部門工作不扎實,安全監管不得力。
(1)章丘市經濟和信息化局(以下簡稱章丘市經信局)負責本行政區域內的國防科技工業管理工作,承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業安全生產監督管理職責不認真、不得力。安全生產監督檢查工作圖形式、走過場,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產檢查,未能發現和查處該公司長期存在的違法違規生產問題;工作不負責任,對該公司新增3500噸出口產能審批把關不嚴;對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。
(2)濟南市經信委負責本行政區域內的國防科技工業管理工作,承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業安全生產監督管理職責不得力。開展安全生產監督檢查不認真、不深入、不嚴格,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產檢查,未能發現和查處該公司長期存在的違法違規生產問題;行政審批工作不認真,對該公司新增3500噸出口產能審批把關不嚴;對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。
(3)山東省國防科工辦負責本行政區域民用爆破器材生產、銷售的安全生產監督管理。履行行業安全生產監督管理職責不到位。組織開展安全生產和相關工作監督檢查不認真、不深入、不扎實,2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產和相關工作檢查,未能發現和查處該公司違法違規生產問題;對該公司新增3500噸產能出口情況監管不力;對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。
4.地方政府對民爆行業安全生產工作監管不到位,“打非治違”工作不徹底。
(1)章丘市人民政府未認真履行安全生產屬地監管責任,貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力,組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實、不徹底,督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不嚴格,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。
(2)濟南市人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位,貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力,組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底,督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。
(3)山東省人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位,組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底,督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不到位。
(三)事故性質。
經調查認定,山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員。
1.馮懷祿,保利民爆濟南公司董事長、保利民爆集團副總經理、保利化工公司副總經理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
2.彭漢雷,保利民爆濟南公司總經理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
3.孟祥森,保利民爆濟南公司副總經理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
4.胡澤剛,保利民爆濟南公司總經理助理。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
5.張貴寶,保利民爆濟南公司副總工程師兼安全處處長。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
6.李公華,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產車間主任。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
7.張化勇,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產車間副主任。因涉嫌重大責任事故罪,被司法機關于6月18日刑事拘留,6月28日批準逮捕。
8.李廼鋒,中共黨員,濟南市經信委副主任。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調查。
9.張鐵強,中共黨員,濟南市經信委原材料產業處處長。因涉嫌玩忽職守罪,司法機關正在進行立案前調查。
10.孫成義,中共黨員,濟南市經信委原材料產業處副處長。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調查。
11.張寶民,中共黨員,章丘市經信局安全科科長。因涉嫌玩忽職守罪,被司法機關于7月11日立案調查。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的,待司法機關作出處理后,由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌瀆職等職務犯罪的,由司法機關依法獨立開展調查。
(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.陳曉鐘,中共黨員,保利集團副總經理、保利化工公司董事長、保利民爆集團董事長,分管保利集團安全生產工作。履行職責不到位,對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產工作指導督促不力。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
2.趙子高,保利集團企業發展部主任。作為安全生產工作主管部門負責人,履行職責不到位,對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產指導督促不力、監督管理不嚴,未能發現和糾正其長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
3.唐光林,中共黨員,保利集團企業發展部主任助理,履行職責不得力。對保利民爆集團、保利民爆濟南公司安全生產監督管理不力,對保利民爆濟南公司安全生產工作督查檢查不認真、不深入、不扎實,對其長期違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
4.安強,保利化工公司總經理。對保利民爆濟南公司安全生產指導督促不力、監督管理不嚴。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
5.趙力夫,中共黨員,保利民爆集團總經理。對保利民爆濟南公司安全生產工作指導督促不力、監督檢查不嚴,對其長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
6.韓鐵民,中共黨員,保利民爆集團副總經理,分管安全生產工作。對保利民爆濟南公司安全生產工作指導督促不力、監督管理不嚴,安全生產督查檢查不認真、不深入、不扎實,對其長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
7.周鐵鎖,中共黨員,保利民爆集團企業發展部副主任(主持工作)。作為安全生產工作主管部門負責人,履行職責不力,對保利民爆濟南公司安全生產工作督促指導和監督管理不力,安全生產督查檢查不嚴不細,未能發現和糾正解決其長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
8.趙錫海,中共黨員,保利民爆濟南公司副總經理兼任震源藥柱公司經理。對乳化型震源藥柱中擅自加裝起爆件(太安)負有直接責任,參與了502工房擅自增加包裝工序的研究決策,對其生產現場安全管理不力,未能糾正違法違規生產問題。對事故負有主要領導責任,建議給予留黨察看一年處分。
9.寧紅英,保利民爆濟南公司供銷公司黨支部書記,負責供銷公司內部的賬目及產量數據統計上報工作。按照公司領導安排私設兩臺電腦,弄虛作假、逃避監管;對公司長期超能力生產等違法違規行為不予制止。對事故負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務處分。
10.張衛國,中共黨員,保利民爆濟南公司綜合管理處副處長,分管生產計劃、綜合調度、現場管理、設備管理工作。未能按照生產許可有關規定審核生產計劃,對現場管理和設備管理組織不力,對502工房長期違法違規生產負有責任。對事故負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。
11.李錢旭,中共預備黨員,保利民爆濟南公司乳化型震源藥柱生產車間502工房帶班主任。法制和安全意識淡漠,明知違規仍帶班長期進行改變生產工藝、增加品種、超員超量生產,且對現場安全管理不力。對事故負有主要領導責任,建議取消預備黨員資格。
12.蘇樹偉,濟南市市委常委、副市長,分管濟南市經信委和安全生產工作。對分管部門和章丘市人民政府安全生產監管工作督促指導不到位,組織“打非治違”工作不得力。對事故負有重要領導責任,建議給予記過處分。
13.劉天東,章丘市市長。作為章丘市安全生產第一責任人,對章丘市安全生產工作督促指導不到位,組織開展“打非治違”工作不得力,對有關部門不認真履行職責情況失察。對事故負有重要領導責任(此外,對章丘埠東粘土礦“5?23”重大透水事故負有領導責任),建議給予記大過處分。
14.趙立元,章丘市市委常委、副市長,分管章丘市經信局和安全生產工作。具體組織安全生產工作尤其是“打非治違”工作不得力,對章丘市經信局履行安全監管職責情況督促指導不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的非法違法生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任(此外,對章丘埠東粘土礦“5?23”重大透水事故負有領導責任),建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
15.王超英,山東省國防科工辦主任。對民爆行業安全生產監管工作督促指導不到位,組織開展“打非治違”和安全生產監督檢查工作不到位,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
16.于代水,中共黨員,山東省國防科工辦民用爆破器材管理處處長。組織開展民爆行業安全生產監管工作不力,對保利民爆濟南公司安全生產工作監督檢查不嚴,對該公司長期存在的違法違規生產問題失察。對事故負有主要領導責任,建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。
17.王傳德,中共黨員,山東省國防科工辦民用爆破器材管理處副處長。協助處長開展民爆行業安全生產監管工作不力,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
18.李會寶,濟南市經信委主任。未認真履行安全生產監管職責,對民爆行業安全生產監管工作指導督促不力,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
19.王其坤,章丘市經信局局長。未認真履行安全生產監管職責,對民爆行業安全生產監管工作指導督促不力,對本單位在保利民爆濟南公司審批用印管理不規范問題失察,對保利民爆濟南公司監督檢查工作不嚴不細,對該公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
20.郭偉宏,章丘市經信局副局長,分管安全科。履行安全生產監管職責不力,指導督促安全科開展對民爆企業的安全監督檢查工作不力,對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。對事故負有重要領導責任,建議給予記大過處分。
21.徐剛,中共黨員,2010年2月至2013年1月任章丘市經信局副局長,分管安全科,2013年1月任章丘市經信局主任科員。在分管民爆行業安全監管工作期間,履行安全生產監管職責不力,指導督促安全科開展安全監督檢查工作不力,對保利民爆濟南公司上報的相關材料審核把關不嚴。對事故負有重要領導責任,建議給予降級、黨內嚴重警告處分。
鑒于保利民爆集團、保利民爆濟南公司趙力夫、韓鐵民、周鐵鎖、趙錫海、寧紅英、張衛國、李錢旭等7人不屬于行政監察對象,事故調查組只提出黨紀處分建議,建議國務院國資委責成保利集團依法解除上述7人職務。
(三)相關行政處罰及問責建議。
1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定,責成山東省安全生產監督管理局對保利民爆濟南公司處以規定上限的罰款,對保利民爆濟南公司董事長馮懷祿、總經理彭漢雷各處以2012年度收入上限的罰款。
2.建議工業和信息化部、國務院國資委督促指導保利集團對保利民爆濟南公司進行停產整頓。
3.建議責成山東省人民政府向國務院作出深刻檢查;建議責成保利集團向國務院國資委作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓,進一步強化民爆行業安全生產工作,有效防范類似事故重復發生,提出如下措施建議:
(一)牢固樹立和落實科學發展觀,堅守安全生產紅線。
保利集團和山東省、濟南市、章丘市各級人民政府及其有關部門要深刻吸取山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故的沉痛教訓,痛定思痛、舉一反三,下大氣力加強安全生產工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求,牢固樹立和落實科學發展觀,牢固樹立正確的政績觀,牢固樹立安全第一、生命至上的理念,始終堅持科學發展、安全發展,始終堅持經濟發展以安全為前提和保障,始終堅持把人民生命安全放在首位,正確處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關系,牢牢守住發展絕不能以犧牲生命為代價這條不能逾越的“紅線”;要充分認識做好安全生產工作的極端重要性和當前安全生產的嚴峻形勢,高度警醒起來,以對黨和人民高度負責的精神,全面加強各行業領域尤其是民爆行業的安全生產工作,采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施,通過完善體制機制、完善責任體系、完善政策措施,強化工作落實、強化監督考核、強化責任追究,促進各地區、各有關部門和各類生產經營單位搞好安全生產,遏制事故發生;要從基層基礎抓起,全面提升企業的安全生產條件、安全保障能力和安全管理水平,全面提升政府及其有關部門的安全監管能力和水平,全面提升安全生產工作的科學化水平。同時,要大力轉變發展方式,調整經濟結構,提高發展水平,從深層次上解決問題,切實做到固本強基。
(二)切實落實安全生產主體責任,進一步強化企業內部的安全管控。
保利集團及各類民爆生產經營單位要堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕管理、輕安全的思想,依法履行安全生產主體責任,全面加強企業內部的安全管理。要建立健全并嚴格落實以法定代表人負責制為核心的各級安全生產責任制,直至延伸到現場、車間、班組、崗位;要堅持高標準、嚴要求、強管理,加強安全管理制度和安全責任體系的頂層設計,優化股份制企業內部治理結構,強化對下屬企業擴張、擴能和日常生產經營過程的安全管理與監督,搞好分層分級管理,嚴格現場安全管理,防止出現對下屬企業特別是控股企業的管理失控,確保國家的安全生產法律法規、標準規程和工作部署要求真正落到實處;要按照《民用爆炸物品企業安全生產標準化管理通則》的要求,大力推進企業安全生產標準化建設,制定并完善崗位、班組以及企業達標實施細則,實現崗位達標、班組達標和企業達標,規范企業安全生產行為,杜絕“三違”現象,夯實安全生產基礎;要加大安全投入,推進科技創新與進步,不斷提高本質安全水平;要認真深入持之以恒地搞好隱患排查治理,及時發現和治理安全隱患,防患于未然;要強化對員工的安全生產教育培訓,尤其要對新進員工、轉崗員工、使用新設備新工藝員工、危險工序關鍵崗位員工和質量安全管理人員,開展有針對性的安全法制教育與培訓,并加強考核和監督檢查,切實提高員工的法制意識、安全意識和安全操作技能。
(三)不斷健全完善民爆行業安全管理法規制度,著力提高制度執行力。
各級民爆行業管理部門要在嚴格執行《安全生產法》、《民用爆炸物品安全管理條例》(國務院令第466號)、《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)等法律法規及規程規范,進一步理順中央和地方民爆行業管理體制,明確地方各級民爆行業管理部門工作定位的基礎上,針對新情況、面對新問題、適應新變化、認真堵漏洞,全面加強法規規章和制度建設。要修訂和完善民爆行業管理法規和規程,健全各類民爆生產專用設備設施、產品質量安全管理制度規程,特別是要制定和健全震源藥柱、起爆件等小品種工業炸藥產品及元件生產、廢藥復用的保管、領用、使用、登記等相關制度規程;要針對事故暴露出的問題,對起爆件中的裝藥作出明確規定,制定和完善震源藥柱產品及起爆件(含太安或梯恩梯炸藥)生產過程的安全管控制度措施,完善廢舊藥物回用與銷毀處理工序的操作規程和技術措施要求,明令對可能混入敏感物質或金屬砂石等異物造成其安全特性發生變化的廢藥,一律按廢品進行銷毀處理,不得回用;要建立健全民爆企業危險工序、關鍵崗位操作人員上崗制度及辦法,統一制定標準,統一執行標準,堅持持證上崗;要著力提高制度的執行力,逐級加強對遵章、履規、守紀情況的監督檢查,發現一地、查處一地,發現一處、查處一處,發現一人、查處一人。特別要強化對單質猛炸藥等高敏感物質的安全管控,把現場安全管控規章制度措施落實到每一個危險工序、每一個作業崗位和每一個操作人員。在此基礎上,要針對民爆行業中新技術、新材料、新工藝、新設備不斷采用的實際情況,建立風險識別、評估、管控制度,加強危險因素辨識及風險分析,嚴格落實風險對策及措施,強化關鍵工序、環節的技術檢查與安全控制。
(四)認真搞好安全生產大檢查,深入開展“打非治違”工作。
保利集團和山東省、濟南市、章丘市乃至整個民爆行業要按照國務院關于集中開展安全生產大檢查的部署和“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求,認真深入地開展安全生產大檢查,確保取得實效。要切實提高大檢查質量,做到真查細查、真整實改,嚴禁搞形式主義、嚴禁做表面文章、嚴禁粗枝大葉、嚴禁走過場;要針對本地區、本行業、本單位存在的突出問題和本次事故教訓,重點整治民爆企業超產、超員、超量、超時問題;要加強對生產線項目的驗收、試產、投產、運行及工房擴建等環節的管理,對存在重大安全隱患的要責令停產整頓,對整改仍不合格的,要吊銷許可證照,并依法提請地方人民政府關閉;要加大對企業日常安全監管和現場執法力度,創新監管和檢查方式,采取明查暗訪、突擊檢查、回頭檢查、交叉檢查、駐企蹲點徹查等多種方式,真正發現問題,強化現場處罰,跟蹤督促落實;要鞏固大檢查成果,總結經驗教訓、建立相關制度、規定檢查頻次、細化檢查內容,嚴格檢查要求、講求檢查效果,努力使安全檢查督查工作制度化、規范化、常態化、長效化。同時,要繼續按照《國務院辦公廳關于集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動的通知》(國辦發明電〔2012〕10號)要求以及國務院安全生產委員會的相關部署,深入持久地開展“打非治違”工作,堅持不懈地向前推進。要充分認識不斷深化“打非治違”工作的重要性、必要性和艱巨性、長期性、復雜性,牢牢抓住“打非治違”這個安全生產工作的“牛鼻子”不放松、不停頓、不懈怠,針對本地區、本行業、本單位的實際情況,進一步完善機制、明確職責、落實責任、加強領導、突出重點、扎實推進。要認真總結前階段“打非治違”工作的經驗,找出存在的突出問題和薄弱環節。對打擊非法違法生產經營建設行為不力導致事故發生的,要嚴厲追究責任。各有關部門要在黨委、政府的領導下,繼續保持對非法違法、違規違章行為的高壓態勢,嚴厲打擊民爆企業違法違規改變生產工藝、增加生產品種、超員超能生產和進行基建施工等行為,嚴厲打擊礦山、道路交通、建筑施工等其他行業領域各種違法違規行為。要加強部門聯動、開展聯合執法、形成工作合力、提高工作效果。保利集團及各類生產經營單位尤其是民爆企業,要積極開展治理違法違規違章工作,深入持久地進行自查自糾,及時嚴肅認真地解決違法違規生產經營和施工等問題。同時,要持之以恒地排查整改糾正企業中存在的對安全生產不重視、安全生產責任制和規章制度不完善不落實、安全投入和教育培訓不到位、現場安全管理混亂以及違章指揮、違章操作、違反勞動紀律等問題。
(五)大力推動民爆行業科技進步,提高企業本質安全水平。
各級民爆行業主管部門和保利集團以及各類民爆企業要加大安全投入,推進安全技術進步,積極采用自動化、連續化、信息化技術,改造傳統的生產方式和管理模式,加快現有工業炸藥生產工藝、裝備和產品的升級換代,減少在線人員和在線藥量,改進乳化炸藥裝藥機泵送系統,降低泵腔內機械摩擦、撞擊、擠壓、熱積累現象產生的事故風險。尤其要重點解決震源藥柱等民爆產品小品種自動化水平低、危險崗位現場操作人員多等問題,提升民爆行業危險生產工藝安全技術水平,逐步實現遠程遙控、人機隔離操作。要嚴格督促企業在危險生產工房出入口設置安裝智能化門禁系統,做到人員出入自動記錄、超員自動報警,嚴格管控危險場所在線人員;要嚴格督促企業按要求設置和完善危險工房生產線視頻監控系統,做到所有民爆產品(包括小品種等)生產工藝流程和危險工房全覆蓋,乳化炸藥裝藥機的實時運行技術參數應自動上傳生產線監控系統或設置運行數據后臺存儲備份,消除監控盲區,提高生產線安全監控自動化、信息化水平,并建立生產線監控系統的評測制度,提高系統的安全性、真實性、可靠性,切實管好、用好視頻監控系統,真正做到在線監控,發揮安全管控作用;要重點發展以現場混裝炸藥、導爆管雷管等為代表的安全、高效產品品種,加強現場混裝車的安全管理,認真研究解決混裝車推廣使用中存在的技術、管理、市場問題,加大混裝作業方式的推廣力度,促進可靠性高、安全性好、節能環保新產品的研發和應用。
(六)切實落實政府及有關部門的安全監管責任,全面加強對民爆企業的安全監管。
山東省、濟南市、章丘市各級人民政府及各級民爆行業主管部門、安全監管部門要落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制,落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管責任,切實加強組織領導,做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。尤其是各級工業和信息化及國防科工部門作為民爆行業的主管部門,承擔對民爆企業安全生產許可、生產能力許可、年檢等的審批職能,負有對民爆行業安全生產的直接監管職責,要采取有力措施,強化行業安全監管工作。要按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營建設必須管安全和“誰主管、誰負責”、“誰許可、誰負責”、“誰發證、誰負責”的原則,切實履行好對民爆企業安全生產的監督管理責任,嚴格許可制度和審批責任制,真正做到項目審批前要嚴格審查,審批中要嚴格把關,審批后要強化監管,切實解決重審批、輕監管,重許可、輕檢查和忽視對企業取證后安全生產動態監管問題。尤其是對安全生產條件發生變化的企業更要嚴格審查把關,對降低安全生產條件、降低設防標準的,要暫扣相關證照,責令限期整改;整改不達標的,要提請地方人民政府依法予以關閉。各級民爆行業主管部門要與公安等部門加強工作配合銜接和信息共享,在各司其職的基礎上,建立民爆物品生產、銷售、運輸等環節的信息溝通機制,加強部門協調聯動、嚴格現場行政執法、強化日常監督檢查、防止出現監管漏洞,實現對民爆物品生產、儲存、流通、使用全過程的動態監管,嚴防違法違規超量生產、銷售等問題的發生;要按照有關要求,不斷完善民爆行業安全生產監管體系,強化各級尤其是基層安全生產監管工作,切實落實對中央企業的屬地監管責任,嚴禁層層下放監管權限,真正加強對中央企業的安全監管;要制定監督檢查計劃、明確監督檢查任務、建立現場監督檢查檔案,認真組織督查檢查活動,提高工作效能效果。對政府及有關部門人員不依法認真履行安全監管職責,工作不認真不負責,對非法違法行為和重大安全隱患查處和督促整改不力造成事故的,要嚴肅追究責任。
國務院山東保利民爆濟南科技有限公司“5.20"特別重大爆炸事故調查組