1989年11月13日8時50分，揚子石化公司芳烴廠重整車間發生一起氮氣窒息重大傷亡事故。

芳烴廠重整車間加氫處理裝置分餾系統于11月10日做氣密工作，反應系統準備裝填瓷球及催化劑。為防止氮氣串入反應系統，將分餾系統DA202與反應系統FA202連接閥關閉，導淋及換熱器EA210的5臺低點放空閥等10個放空閥均打開，反應器DC201底部膠皮軟管引入工業風。11日11時30分，對DC201做氧含量分析合格。13點30分，車間進行了畫線工作，沒有出現任何異常情況。12日沒有進罐作業。13日8時，重整車間安排三班副班長帶人清掃DC201內臟物。8時50分，副班長帶領5名操作工前往現場，中途其中1人回去取安全帽。副班長先去檢查工業風閥是否打開后，與另外3個爬上反應器頂部平臺，其中兩人下反應器時先后跌落到反應器內。副班長與聞訊趕到的安全員先后進入反應器內救人，由上邊人員放下安全繩將昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班長、安全員兩人相繼倒下，廠安全巡檢員戴著氧氣呼吸器，系了安全繩進入反應器，先后將兩人救出。副班長、安全員、1名操作工經搶救無效相繼死亡。

事故原因分析：

1．車間進行畫線作業沒有按規定要求將分餾系統和反應系統用盲板有效地隔開，氮氣從分離系統通過內漏的閥門逐漸滲透到反應器，致使造成進入反應器作業的操作工氮氣窒息死亡。

2．違章作業。第二次進反應器前未辦理《進塔入罐作業證》，未做任何取樣分析，進罐未系安全帶。

3．工作組織不嚴密，責任不明，職工自我保護能力很差。作業現場沒有按規定配備安全防護器具和救護器材。由于沒有有效地使用安全帶、氧氣呼吸器等，拖延了搶救時間，擴大了事故。

以上事故應汲取的教訓：

1．當容器里含的毒性氣體很多，而氧氣含量很少，進入容器會直接威脅生命時，一定要采取有效的防護措施。人們進入容器需戴防毒面具，大多數情況下是因為里面的氣體不好聞，或連續呼吸幾小時對人體有害。只有在很少的情況下，才是因為容器里含有不能呼吸的氣體。

2．救援人員必須在容器外面進行監護。應帶著救援容器里人員時所必要的設備，并保持容器里的人員在視野和可以救助范圍之內。

3．進入容器內作業，一定要辦理進入受限空間作業許可證。許可證一定要在防護措施認真落實的情況下才能審批簽字。

4．分析錯誤可導致人員進入不安全氣體中。分析的樣品應從容器的最里面采集，所以要配備足夠長的采樣管。對于大型容器和燃料氣管道等長而多彎的管線，應在多處采樣。

5．在有些情況下，在泄漏的氮氣管線連接處或附近作業的人員也會受到氮氣的影響。雖然他們知道氮氣是有害的，但是他們沒有想到從泄漏的連接處漏出的量會對他們造成傷害。要知道，人的身體不一定全在受限空間的里面才能昏倒，

只要頭在里面就足夠導致事故了。

6．如果有人在容器中昏倒，不戴空氣呼吸器是不能進去救人的。必須抑制住沖進去救人的自然本能，否則要救的就不是1個人了，而是2人或更多的人。

7．一旦容器與任何工藝或其他管線連接，應該嚴格遵守準許進入程序。人進去的容器應與氮氣線斷開，或加上盲板。施工過程應有正式的設備移交手續，以便每個人都清楚設備所發生的變化。

8．現場的管理人員、監督人員和施工人員都應該清楚設備移交和進入容器的程序。

9．監護人員應檢查作業人員的著裝、通訊設施、氧氣檢測報警儀、空氣呼吸器的佩戴和使用情況。

10．加強各項安全培訓，讓所有人員都了解氮氣的窒息危害，掌握防護用具的使用方法，提高自救和施救能力。