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深圳市“12·16”較大道路交通事故調查報告

 2013年12月16日20時52分許,龍崗區惠鹽高速荷坳收費站廣場發生一起三車連環追尾的道路交通事故,事故造成3人死亡,1人重傷,4人輕傷,直接經濟損失約460萬元。

  事故發生后,市委、市政府高度重視。市長許勤、副市長張文等市領導立即做出指示,要求全力搶救傷員并做好善后工作,盡快查明事故原因。市公安局及龍崗區委、區政府相關領導也及時趕赴現場,開展事故處置及善后處理工作。

  按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,市政府成立了由市安委辦牽頭,市監察局、交通運輸委、法制辦、公安交警局、總工會和龍崗區政府為成員單位的事故調查組,并邀請市檢察院派員參加。

  事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下:

  一、事故發生單位概況

  (一)事故車輛情況

  1、粵NM0726大型客車。

  ①證照情況:粵NM0726大型客車,廠牌:桂林大宇,型號:GDW6121HK1,標志牌號碼:N4-B1021,核定載客47人,屬公路客運性質,行駛證檢驗有效期至2013年12月。車屬單位:陸豐市高盛汽車運輸有限公司(以下簡稱“陸豐高盛公司”);保險情況:已購買中國人民財產保險股份有限公司交強險(保險單號:PDZA201244150000006847)及商業險(保險單號:PDAA201244150000006328),有效期至2013年12月27日。

  ②運營情況:粵NM0726大型客車核載47人,實載31人;該車12月16日下午15:15分,在執行18時陸豐城北客運站-深圳南山客運站班線之前,因執行16:15分湖東-陸城(即城北客運站)線路的粵N01700班車的發動機油嘴和變速箱發生故障,無法及時將乘客送到城北客運站轉乘往深圳的班車,因此,公司在未向陸豐市交通運輸局進行替換報備情況下,安排粵NM0726大型客車接駁粵N01700班車線路的旅客從湖東客運站直接發往深圳,粵NM0726大型客車從湖東上客后,途經湖東——南塘(省道338線)——內湖(國道324)、博美(國道324)、城東(國道324)——霞湖(省道204),上高速往深圳南山汽車客運站,粵NM0726在執行正常班線運行過程中,曾先后于白云仔服務區、湖東服務區短暫停留,在淡水收費站出高速下客,于20時52分許到達荷坳收費站。

  ③車輛性能情況:記錄顯示,2013年4月16日,粵NM0726大型客車在陸豐市機動車輛綜合性能檢查有限公司進行了綜合性能檢測,技術等級評定為一級;2013年11月26日,該車在公司自保廠進行了二級維護后,于11月27日在陸豐市機動車輛綜合性能檢查有限公司進行了二級維護檢測,檢驗結果:二級維護初檢合格。2013年12月16日,粵NM0726大型客車先后于9時和18時執行了陸豐城北至深圳南山的班次任務,公司對該車7時10分有1次安全例行檢查記錄,檢驗結果合格。從公安交警部門對事故車輛實際檢測分析情況看:粵NM0726大型客車前后輪制動片厚度均符合國家規定的安全要求;除右后輪因半軸油封潤滑油滲漏到制動片不符合制動標準外,其它三個輪胎的制動系統符合安全要求,不會導致整車制動失靈。

  ④車載設備情況:車載衛星定位系統終端設備技術狀況處于正常狀態,但是駕駛員鐘學松于2013年12月16日18時14分左右在霞湖收費站上高速前離線。經查,從12月1日始至12月16日鐘學松駕駛的不同車輛均有同樣現象發生。車載攝錄像監控設備有4路監控視頻,其中監控駕駛員的1路視頻于事發前兩天損壞,公司通知設備廠家上門維修,但因缺乏零配件,未能及時修復。

  經公安交警部門認定,粵NM0726大型客車是這起道路交通事故的全責方。

  2、魯H45689重型半掛牽引車。

  ①證照情況:魯H45689重型半掛牽引車,品牌:歐曼,車輛型號:BJ4253SMFKB-12;魯H4B06掛車,品牌:駿強,車輛型號:JQ9408CCY,均屬公路貨運性質,檢驗有效期至2014年11月30日。車屬單位:山東泗水光輝運輸有限公司(以下簡稱“泗水光輝公司”);已購買太平洋保險股份有限公司交強險(保險單號:AJINH68CTP13B000757Q)及商業險(保險單號:AJINH68ZH913B000584B),有效期至2013年12月。

  ②其它情況:魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛)兩側及車尾部有粘貼反光標識,但大部分反光標識被遮蓋,超載25%,無超速,無改裝。

  經公安交警部門認定,魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)是這起道路交通事故的無責方。

  3、粵BR6510重型廂式貨車。

  ①證照情況:粵BR6510重型廂式貨車,屬企業自有貨運性質,廠牌型號:乘龍LZ5250XXYRCM,車輛識別代碼:LGGR4B345CL723015,《行駛證》發證日期:2012年9月21日,檢驗有效期至 2014年9月。車屬單位:金詩天新型包裝(深圳)有限公司(以下簡稱“深圳金詩天公司”);保險情況:已購買陽光財產保險有限公司深圳市分公司交強險(保險單號:1091005072013007957)及商業險(保險單號:1091005082013002466),有效期至2014年9月19日。

  ②其它情況:無超載,無超速。

  經公安交警部門認定,粵BR6510重型廂式貨車是這起道路交通事故的無責方。

  (二)事故車輛駕駛員(乘務員)情況

  1、鐘學松, 粵NM0726駕駛員,男,湖北省陽新縣興國鎮車站路人。駕駛證號:420222196502050417;準駕車型:A1A2; 初次領證時間:1985年1月10日;有效期至2015年1月10日,持有中華人民共和國道路運輸從業人員從業資格證件,證號:420222196502050417;從業資格類型J-客運:發證機關:汕尾市交通局,有效期:2015年06月30日。培訓登記證:汕交安培證字第0050號CJ,所登記培訓記錄齊全,最后一次登記培訓記錄時間為2013年9月4日-9月5日。公司沒有駕駛員鐘學松的體檢記錄。

  經尸體檢驗,鐘學松符合鈍性物體作用于頭部、胸部致顱腦損傷、胸腔臟器損傷死亡。經酒精、毒駕檢測,未發現異常;經調查,未發現其在身體、心理、生活不良嗜好等方面有異常情況,也未發現其事發前48小時內生活有異常,或超負荷排班等情況;當日駕車時無通話記錄。

  從調查情況來看,深汕高速沙田和坑梓兩個高清攝像頭抓拍照片顯示,車輛燈光正常,駕駛員的姿態無異常。車輛進入收費站廣場路段后,超速行駛,未采取有效措施,以致與前方等待交費的車輛發生碰撞。公安交警部門技術檢驗鑒定結果,撞擊時速度約為65.6km/h。

  2、楊孝填,粵NM0726乘務員,男,漢族,身份證號:441522197303061434,廣東省陸豐市湖東鎮人。2012年3月20日入職,企業工作證編號:047,事發前未能有效督促乘客正確使用安全帶。

  3、梁士學,魯H45689駕駛員,男,山東省泗水縣柘溝鎮宋家莊村050號人。駕駛證號:370831197709056217;準駕車型:A2;初次領證時間:1998年11月16日;有效期至2022年11月16日。

  4、黃燕輝,粵BR6510駕駛員,男,廣東省惠東縣平山鎮黃排居委云田村四巷56號人。駕駛證號:441323198504108737;準駕車型:A2;初次領證時間:2003年8月1日;有效期至2015年8月1日。

  (三)相關單位情況

  1、陸豐高盛公司。該公司位于陸豐市城北客運站,成立于2000年6月,為民營企業。注冊資金人民幣1622萬元,組織機構代碼證代碼號:72383320-9,企業法人營業執照注冊號:441581000011217,道路運輸經營許可證號:441500000011,法定代表人:鄭佛爐(身份證號:441522194307281414),公司現有營運車輛111輛,其中高級客車78輛,普通客車33輛,從業人員275人,管理人員41人,主要從事市際班車、縣際班車、縣內班車經營,近3年未發生較大及以上生產經營性道路交通事故。

  公司內設人事部、財務部、營運部、安全技術部、GPS監控平臺、資料室、車隊(包括短途、深圳、廣州共3個車隊)和自保廠。公司自保廠,道路運輸經營許可證號:粵交運管許可汕尾字441500003319號,經營范圍:二類機動車維修(具備大中型客貨車輛維修,小型車輛維修資格),負責對公司自有車輛進行維修保養。

  公司總經理鄭佛爐負責全面工作,并主管財務部。公司副總經理陳佳漩主管安全生產工作,分管安全技術部、GPS監控平臺、廣州車隊;安全技術部經理陳景治持《廣東省初級安全主任資格證書》,陳長順持《安全生產管理人員資格證書》,陳文革持《廣東省道路運輸安全生產管理人員培訓合格證》。公司副總經理陳鄭鎮主管公司人事、營運工作,分管公司人事部、營運部、資料室、深圳車隊和自保廠。

  公司未建立和落實客運駕駛員體檢制度,未能提供駕駛員崗前培訓記錄、客運駕駛人從業行為定期考核記錄、安全隱患排查記錄、車載視頻檢查記錄、安全帶出站檢查記錄。

  2、 泗水光輝公司。該公司位于山東省濟寧市泗水縣柘溝鎮朱家村,成立于2010年9月,法人代表朱風波,身份證號碼:370831197903016235,注冊資金200萬元,經營許可證號:370831004310,組織機構代碼證號:56252549-0。經營范圍為普通貨運及貨物專用運輸。

  公司現有車輛51臺,平時主要從事全國各地物流配送。

  3、深圳金詩天公司。該公司成立于2012年4月20日,營業執照注冊號:440301503426056,組織機構代碼:59072898-1,法定代表人:姜仲賢,港澳證件號:G606725(4),注冊資金1000萬美金,原是一家專業從事印刷的“三來一補”企業,2012年9月轉為外商獨資企業。公司擁有4臺貨車,10臺小車。

  (四)事故發生地交通設施情況及事故發生時天氣情況

  1、事故發生地交通設施情況

  荷坳收費站及其廣場周圍交通安全設施齊全,現場燈光良好,進入收費站廣場前500米有限速40 km/h的標志,前100米有限速5 km/h的標志,減速警示標志設置明顯。

  2、事故發生時天氣情況

  根據市氣象部門信息,事發地當時為小雨(3.1mm/h)。

  (五)肇事車輛所在地政府監管情況

  陸豐市交通運輸局是陸豐高盛公司的行業主管部門,承擔道路運輸行業管理職責。該局在城北客運站設立了駐站交管所,長駐工作人員5人。其職責,一是客運站場安全監管,落實站場進站車輛安檢報班、出站查驗和“三品”檢查三項措施,實施站場現場臺帳監督管理工作;二是落實站場“三不進站、六不出站”的原則,加強站場內外監督、抽查,杜絕車輛帶病或超載出站,把好源頭管理關;三是落實站場安全行車信息發布和監控制度,提高安全咨詢服務質量。駐站交管所主要采取抽查方式對進出站車輛進行監管。

  該局2013年先后兩次對陸豐高盛公司進行了安全生產檢查。6月18日檢查記錄:站場無安裝消防栓、例檢對有問題車輛無維修回單,有后續復查達到基本要求的記錄,但未簽注復查時間。8月8日檢查記錄:GPS監控人員業務不熟悉,有后續復查基本達到要求的記錄,但記錄中未簽注復查日期。此外,該局未能有效監管企業對駕駛員鐘學松所駕駛車輛經常出現的GPS離線現象進行跟蹤監督檢查,及時糾正其違規行為。

  《陸豐市城北客運站出站登記表》顯示:12月3日至16日,陸豐高盛公司有發班信息記錄,城北客運站駐站交管所的抽查臺賬中沒有客車證件是否齊全、是否超員、乘客是否系好安全帶、駕駛員資質是否符合要求、安全例行檢查是否合格等信息。

  二、事故發生經過和應急處置情況及評估

  (一)事故經過

  2013年12月16日20時52分許,陸豐高盛公司駕駛員鐘學松駕駛粵NM0726大型客車(承載31人)沿粵贛高速公路由東往西方向行駛至260KM處(惠鹽荷坳收費站廣場)時,該車車頭與正在排隊等候交費,由梁士學駕駛的泗水光輝公司魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)車尾發生碰撞,魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)車頭碰撞前面正在排隊等候交費,由黃燕輝駕駛的深圳金詩天公司粵BR6510重型廂式貨車車尾。

  碰撞后,粵NM0726大型客車車頭嚴重受損,駕駛員鐘學松、乘務員楊孝填當場死亡,乘客詹祖旺經送醫院搶救無效死亡,事發時許多乘客未系安全帶,固定座位螺絲脫落,致使28名乘客不同程度受傷,經送院診斷,1人重傷,4人輕傷(其余23人輕微傷,經簡單醫治無礙后離院);魯H45689 重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛)及其車載貨物、粵BR6510重型廂式貨車損壞。

  (二)應急救援處置情況及評估

  事故發生后,龍崗區應急指揮中心(總值班室)按照突發事件分級負責、逐級響應的原則及時開展應急響應和信息報送工作。市、區相關部門的領導和工作人員分別趕赴事故現場,積極組織救援,因碰撞后大型客車車頭變形嚴重,多名乘客受傷,給救援工作造成了困難,公安交警和消防部門的人員在搶救中動用許多的設備并花費了較長的時間開展營救,與此同時,事故現場還成立了善后處置工作組,緊張有序地開展善后處置工作。

  此外,粵NM0726大型客車車屬地陸豐市行業主管部門也及時趕赴深圳協助開展事故應急救援和善后處置工作,并責成陸豐高盛公司成立多個小組配合做好死傷人員家屬的接待、穩控等善后工作。

  深圳市“12·16”較大道路交通事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序合法,未發現救援指揮、作業人員失職、瀆職現象。

  三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

  1、人員傷亡情況

  (1)死亡人員情況

  ①鐘學松,身份證號碼:420222196502050417(身份證登記地址:湖北省陽新縣興國鎮車站路),事故現場死亡。

  ②楊孝填,身份證號碼:441522197303061434(身份證登記地址:廣東省陸豐市湖東鎮),事故現場死亡。

  ③詹祖旺,男,漢族,身份證號碼:440301195004201115(身份證登記地址:廣東省深圳市羅湖區國威路192號鵬興花園1棟501),送醫院搶救無效于17日1時許死亡。

  (2)受傷人員情況

  ①劉妙齡(粵NM0726大型客車乘客,重傷,在深圳龍崗區中心醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮田墘巷8號之2,身份證號:441581199208197965。

  ②鄭愛玉(粵NM0726大型客車乘客,輕傷,在深圳龍城醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮割美村五區三橫巷1號,身份證號:441581198910197960。

  ③林賽惠(粵NM0726大型客車乘客,輕傷,在深圳龍城醫院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市博美鎮店下村三巷4號,身份證號:441581196805203047。

  ④鄭木琳(粵NM0726大型客車乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮定壯村南一巷5號,身份證號:441522194706101417。

  ⑤鄭炳在(粵NM0726大型客車乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮定壯村10巷10號,身份證號:441522199509038036。

  2、善后處置情況

  事故發生后,交警部門、龍崗區維穩辦、橫崗街道辦等部門共同開展對事故死傷人員家屬接待、安撫、理賠工作。目前,死傷人員家屬情緒穩定。

  截止2014年1月15日,死者鐘學松、楊孝填的家屬已與陸豐高盛公司達成賠償協議,死者詹祖旺的賠償協議仍在協商。傷者仍在住院治療,醫療費用由陸豐高盛公司墊付。事故善后各項工作平穩有序。

  3、直接經濟損失

  據統計,該起道路交通事故造成直接經濟損失約460萬元。

  四、事故發生的原因和事故性質

  (一)事故發生的原因

  1、直接原因

  陸豐高盛公司粵NM0726大型客車駕駛員鐘學松在運營過程中違反安全行駛有關規定,超速駛入荷坳收費站站前廣場,且在事故發生前未采取任何措施,以致該車車頭與前方等待交費的兩部車輛發生連環碰撞,導致事故發生。

  2、間接原因

  陸豐高盛公司未能按規定配備足夠數量專職安全管理人員,未能有效落實安全生產日常管理工作,利用未經報備的粵NM0726營運車輛執行故障車輛替班任務。未能利用車載設備有效管理駕駛人員的違規行為,防范事故的發生。

  此外,公司自保廠未能發現粵NM0726大型客車固定座位存在的安全隱患,致使事故傷害后果擴大;也未能發現該車輛制動不合格等問題。

  陸豐高盛公司乘務員楊孝填在車輛高速行駛過程中,未能按崗位職責有效督促乘客正確使用安全帶,致使事故傷害后果擴大。

  陸豐市交通運輸局在安全生產檢查中,對陸豐高盛公司專職安全管理人員配備數量、駕駛員體檢、發班前安全例行檢查、日常安全管理臺帳等方面存在的主要問題沒有及時發現并予以糾正;對已發現GPS監控管理方面存在的問題,未能有效督促企業落實整改,從而實現對長途客運車輛安全運行過程的有效監管,防止事故發生。

  (二)事故性質

  經事故調查組認定:深圳市“12·16”較大道路交通事故是一起因陸豐高盛公司安全管理不到位,粵NM0726大型客車駕駛員鐘學松違反安全行駛有關規定、未采取有效措施安全駕駛而導致的生產經營性道路交通安全生產責任事故。