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河北普陽鋼鐵有限公司“1·4”重大煤氣中毒事故調查報告

2010年1月4日10時50分,位于邯鄲武安市西南約45公里山區的河北普陽鋼鐵有限公司發生重大煤氣中毒事故,造成21人死亡、9人受傷,直接經濟損失980萬元。1月5日9時,河北普陽鋼鐵有限公司以“7人死亡、9人受傷”上報,瞞報死亡人數。

  事故發生后,國務院領導高度重視,家寶總理、德江副總理作出重要指示,國家安監總局駱琳局長作出重要批示。省委、省政府高度重視,云川書記、全國省長和瑞彬副省長就認真貫徹落實家寶總理、德江副總理的重要指示精神多次批示,要求按照“四不放過”原則嚴肅查處。國家安監總局華山副局長率工作組專程到武安市指導事故調查工作。國家安監總局、監察部、公安部組成聯合督導組三次到武安督導事故調查工作。瑞彬副省長多次深入事故現場,調度安排部署事故調查工作。

  1月8日9時,省安監局接到了邯鄲市安監局“河北普陽鋼鐵有限公司‘1·4’事故造成21人死亡、9人受傷”的報告。根據國家有關規定,經省人民政府批準,當日成立了由省政府瑞彬副省長為事故調查領導小組組長,省安監局高圣先局長為事故調查組組長,省安監局、省公安廳、省監察廳、省總工會、省工信廳、省住建廳和邯鄲市人民政府相關人員參加的河北普陽鋼鐵有限公司“1·4”重大煤氣中毒事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),開展事故調查工作。事故調查組邀請省人民檢察院派員參加,聘請省內10名專家組成專家組協助事故調查。為增強事故調查的客觀性、準確性和權威性,省政府又聘請了以中國科學院院士干勇為組長的6名國內知名專家,對技術報告進行評審論證。

  事故調查組通過查閱資料、現場勘查、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證,查明了事故原因、人員傷亡情況和瞞報人數過程,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,以及事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下:

  一、事故單位概況

  (一)河北普陽鋼鐵有限公司。

  河北普陽鋼鐵有限公司(以下簡稱普陽公司)始建于1992年10月,在邯鄲市工商局注冊,由武安市喜鵬冶金物資有限公司和龍翔集團(香港)有限公司出資成立,為中港合資企業,地址在武安市陽邑鎮,法定代表人、董事長、總經理郭恩元。公司總資產85億元,員工9000余人,下設煉鐵廠、煉鋼廠、寬厚板廠、帶鋼廠、焊管廠、高速線材廠、熱軋卷板廠等14個分廠,年設計能力為鐵600萬噸、鋼600萬噸、鋼材600萬噸,主要產品有寬厚板、熱軋卷板、中寬帶鋼、高速線材和焊管等。2006年以來,年銷售額超過百億元,年利稅6億多元,為中國500強、河北省100強企業。

  (二)江蘇南京三葉電力工程有限公司。

  江蘇南京三葉公用工程有限公司成立于1996年7月,法定代表人丁同慶,注冊資金300萬元,因2003年至2006年沒有年審,2008年10月被南京市工商局吊銷營業執照。2007年6月,成立南京三葉安裝工程有限公司,法定代表人蔡明秀(丁同慶妻子),注冊資金300萬,后變更為南京三葉電力工程有限公司(以下簡稱三葉公司),法定代表人丁同慶。三葉公司具有安全生產許可證和建筑業企業資質證書。普陽公司2#轉爐煤氣管道安裝工程項目負責人劉建林,系三葉公司工程技術人員,具有建造師(項目經理)資格。

  二、事故發生經過及救援情況

  (一)事故發生經過。

  發生事故的普陽公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉爐,其中1#轉爐及配套的1#、2#風機系統于2009年6月份正式投入使用,2#轉爐正在砌爐,3#風機系統正處于安裝調試階段。3#風機管道由三葉公司負責施工、安裝。

  2009年12月23日,三葉公司為工程結算,向普陽公司南坪煉鋼分廠提出割除3#風機與2#風機煤氣入柜總管間的盲板,將3#風機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時至13時,為完成煉鋼車間1號天車鋼絲繩更換和割除盲板作業,1#轉爐停產。8時30分左右,南坪煉鋼分廠運轉工段長王用生電話通知三葉公司現場負責人劉建華,在1#轉爐停產期間可以進行盲板割除作業。約10時30分,在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后,發生2人死亡事故,三葉公司施工人員隨即停工。事故現場處置后,南坪煉鋼分廠副廠長武保成安排當班維修工封焊3#風機入柜煤氣管道上的人孔,王用生安排當班風機房操作工李康給3#風機管道U型水封進行注水,李康見溢流口流出水后,關閉上水閥門。1月3日13時左右1#轉爐重新開爐生產。

  1月4日上午,在1#轉爐生產的同時,2#轉爐進行砌爐作業。約10時50分,爐內砌磚的田會平與在2#轉爐操作砌爐提升機的郭志杰通話,要求爐外的劉菲按尺寸切磚,郭志杰讓劉菲到提升機小平臺來取爐磚尺寸,劉菲剛到提升機口突然暈倒,郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動,郭志杰感到頭暈,同時意識到劉菲可能是煤氣中毒,馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊:“有煤氣,趕快離開”,并邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠當班調度王彥兵從對講機里聽到后,通知普陽公司副總經理石金根并立即組織救援。此時,副總經理張連所向郭恩元報告南坪鋼廠發生了事故,郭恩元在其辦公室電話指揮總經理助理石躍強等人,從各分廠向事故現場調集防毒面具組織自救。

  (二)救援過程。

  2010年1月4日10時50分許,王彥兵從對講機里聽到郭志杰報告有人煤氣中毒后,立即從1#轉爐主控室趕到9.6m平臺,并組織當班爐前班長張文斌和顧紅軍、郭永勝、馬志良、孟富成等5人趕到18m平臺救人,因6人均未佩戴防護器材,趕到18m平臺后,王彥兵、張文斌、馬志良、孟富成先后暈倒,后被人救下。普陽公司副總經理兼南坪煉鋼分廠廠長石金根接到報告后,立即趕到事故現場組織營救,并派人從1#轉爐搬來軸流風機吹散2#轉爐煤氣,同時通知在現場救援的王用生檢查轉爐煤氣管道。王用生帶人到風機房后,發現3#風機管道U型水封上水閥被凍住,水封逆止閥無水,立即讓當班風機房操作工申彥波檢查管道上其他各閥門狀態,同時組織人員烘烤U型水封上水閥門。申彥波跑到風機房北側發現3#風機電動插板閥處于開啟狀態,且閥門控制箱無電,申彥波馬上找電工送電后將電動插板閥關閉。U型水封上水閥烤開后,王用生又組織人員將U型水封注滿水至溢流。11時33分,煤氣停止泄漏。

  石躍強指揮南坪鋼廠安環科長裴慶峰和普陽公司車隊副隊長馬叢良調度車輛救人,并組織現場的車輛往醫院運送中毒人員,約14時搶險結束,30名煤氣中毒人員分別送至武安市醫院、武安仁慈醫院和涉縣第一醫院。送至武安市醫院12名中毒人員,其中6名住院治療,1名經搶救無效死亡,被送到醫院太平間,5人已死亡,未入醫院,隨即被轉移。送至武安仁慈醫院16名中毒人員,其中3名經檢查后送重癥監護室治療,6名經檢查確認死亡后送到醫院太平間,7名已死亡被轉移。送至涉縣第一醫院2名中毒人員,2人送到醫院時已死亡。

  三、事故瞞報過程

  1月4日16時,事故救援結束后,郭恩元因身體原因和害怕被追究責任離開了公司,之后在武安市與普陽公司主管安全生產的副總經理張富貴見面,指示張富貴與石躍強、張連所、石文彥三位副總抓緊全權處理事故,5日7時5分,乘T5680次火車赴北京,12時50分到北京海淀區世紀城翠疊園小區2號樓5單元11F自己家中。

  中毒人員送往武安兩家醫院時,醫院太平間存尸柜大部分被占用,不能滿足存尸要求,石躍強擔心尸體集中在武安市兩家醫院不利于善后處理,便指派武保成組織人員,將尸體分散轉移至磁縣、永年縣、沙河市等醫院或殯儀館存放。運送中毒人員和轉移尸體工作由多人指揮,大部分由運送人員自行聯系存尸點,少數尸體多次轉移,當時在現場施工的6家單位人員相互不熟悉,傷亡人員未能及時統計。為了準確核實死亡人數,石躍強安排武保成帶人到各尸體存放點逐一統計死亡人數。武保成邊統計邊向石躍強、張富貴匯報結果,于5日5時左右統計完畢,確定21人死亡、9人受傷。7時左右武保成返回公司,向正在開會的副總經理張富貴、石文彥、張連所、石躍強等人當面匯報統計結果,張富貴當即叮囑武保成對外就講“事故造成7死9傷”。

  張富貴召集三位副總經理先后召開了三次會議決定瞞報事故人數。4日24時,召開第一次會議,在掌握死亡人數超過10人的情況下,為逃避責任、減少處罰,決定上報死亡7人受傷9人。5日6時,召開第二次會議,在已經知道死亡21人傷9人的情況下,仍決定按死亡7人受傷9人上報。5日8時40分,召開第三次會議,普陽公司中層以上干部參加,通報了7人死亡9人受傷的情況,對外統一口徑,隱瞞事實真相。5日9時將“死亡7人,傷9人”的情況上報武安市安監局。

  事故調查組通過審計普陽公司財務帳目、約見舉報人和審問在押犯罪嫌疑人,確認普陽公司2009年至2010年1月3日期間共發生4起事故,死亡6人,全部瞞報。

  事故調查組對政府工作人員是否參與瞞報進行了調查。通過詢問郭恩元,審問在押犯罪嫌疑人,提取相關人員2000多條通訊記錄,并對1月4日10時50分事故發生后,到5日9時企業報出7死9傷事故瞞報形成事實的22個小時里,以1小時為時間段,對每個人的活動情況相互對證印證,沒有發現政府工作人員參與事故瞞報,但武安市政府及有關部門、陽邑鎮政府對企業瞞報事故失察。

  四、事故報告過程

  1月4日20時12分,省安監局接到普陽公司發生多人煤氣中毒事故的群眾舉報后,立即要求邯鄲市安監局核查并及時上報結果,并安排省安監局相關處室跟蹤督辦。

  23時31分,邯鄲市安監局向省安監局報告,三葉公司在承建普陽公司2號轉爐煤氣管道施工過程中發生煤氣泄漏事故,造成10余人中毒。

  5日8時許,省政府值班室接到群眾電話舉報普陽公司發生多人中毒事故,要求省安監局核查并上報。省安監局繼續催促邯鄲市安監局上報核查結果。

  5日9時,邯鄲市安監局接到死亡7人、傷9人的報告,并向省安監局報告了情況。同日,邯鄲市成立了事故調查組,武安市公安局對事故立案偵察,及時控制了企業相關人員。

  5日下午,省安監局接到國家安監總局“信訪事項交辦單”,省安監局高度重視,1月6日下發了《關于及時上報河北普陽鋼鐵公司“1·4”煤氣泄漏事故調查處理情況的函》,并派出核查小組趕赴武安市。核查小組對邯鄲市事故調查組提出要求:立即在普陽公司辦公樓、南坪鋼廠煉鋼車間等地明顯處張貼事故通告,并公布兩部事故舉報電話;在武安市電視臺新聞時段播放“1·4”煤氣中毒事故通告,公布事故傷亡人數;對相關檔案資料及時封存;傷亡人數未核查清楚前,尸體不能火化。

  1月5日9時,普陽公司報出“7死9傷”的事故情況,至1月8日9時,邯鄲市、武安市政府通過72個小時的工作,核實了事故造成21人死亡、9人受傷。邯鄲市將核實的事故傷亡情況上報了省委、省政府,邯鄲市安監局上報了省安監局。

  五、事故煤氣來源分析

  (一)煤氣來源。

  1月4日7時57分,2#風機回收完1#轉爐最后一爐煤氣后,三通閥一直處于放散位,故斷定泄漏的煤氣不是直接來自1#轉爐,而是轉爐煤氣柜內的煤氣。

  (二)煤氣泄漏途徑。

  由于3#風機煤氣管道U型水封排水閥門封閉不嚴,從1月3日13時注水完畢至1月4日10時20分左右,經過約21小時的持續漏水,U型水封內水位下降,水位差小于27.5cm(煤氣柜柜內壓力為2.75KPa),失去阻斷煤氣的作用,煤氣柜內煤氣通過盲板上新切割500mm×500mm的方孔擊穿U型水封,經仍處于安裝調試狀態的水封逆止閥、三通閥、電動蝶閥、電動插板閥充滿2#轉爐煤氣回收管道,約10時50分,煤氣從3#風機入口人孔、2#轉爐一文溢流水封和斜煙道口等多個部位逸出。

  (三)煤氣泄漏量。

  1月4日9時55分,轉爐煤氣柜關閉外供管道閥門,沒有用戶用氣,煤氣柜柜容減少量即為煤氣泄漏量。從轉爐煤氣柜柜容歷史數據分析得出,從1月4日10時20分至11時33分,煤氣減少量為10569m3,經計算從2#轉爐煙道至煤氣柜入口U型水封,所有煤氣管道及設備總容積約為2000m3,故泄漏到大氣中的煤氣量約8569m3,分別從3#風機入口人孔、一文溢流水封處(43米平臺)、重力脫水器等多個設備未關嚴人孔和2#轉爐斜煙道逸出。

  六、事故的原因和性質

  (一)直接原因。

  在2#轉爐煤氣回收系統不具備使用條件的情況下,割除煤氣管道中的盲板,U型水封未按圖紙施工,存在設備隱患,U型水封排水閥門封閉不嚴,水封失效,且沒有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施,導致此次事故的發生。

  (二)間接原因。

  1.普陽公司違章作業、違規建設。

  (1)違反《工業金屬管道工程施工及驗收規范》和《建設工程質量管理條例》的規定,在工程交接驗收前,未對建設項目進行檢查,沒有確認工程質量是否符合施工圖和國標規定,而且在未對項目進行驗收的情況下,同意三葉公司將3#風機煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通,將未經驗收的水封投入使用。

  (2)未按《建設工程項目管理規范》實施管理,與項目施工單位責權不明,項目的實施過程未完全處于受控狀態。

  (3)安全生產規章制度不健全,落實不到位,培訓不完善,技術和操作人員安全技能低,業務知識差,指揮系統有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中,口頭下達指令,人員機械執行操作指令,在U型水封補水后,未對煤氣回收系統中存在的危險、有害因素進行分析和確認。

  (4)普陽公司南坪煉鋼分廠120噸轉爐煉鋼項目符合國家鋼鐵產業發展政策規定的準入標準,但不具備項目立項的前置條件,企業未經申報、立項違規建設。

  2.三葉公司未按設計要求施工、違規作業。

  (1)3#風機煤氣管道施工完畢后,三葉公司違反《工業企業煤氣安全規程》有關規定,沒有對U型水封的管道、閥門、排水器等設備進行試驗和檢查;沒有向普陽公司提交竣工說明書、竣工圖以及驗收申請,沒有確認水封是否達到設計要求,沒按圖紙要求安裝補水管路和逆止閥。

  (2)未按《建設工程項目管理規范》實施管理,與項目建設單位責權不明,項目的實施過程未完全處于受控狀態。

  3.武安市政府有關部門、陽邑鎮政府對普陽公司安全生產監管不力,履職不到位。

  (1)陽邑鎮政府未認真落實國家有關安全生產法律法規,對普陽公司安全生產工作監管不力,對普陽鋼鐵公司“1·4”事故瞞報沒有及時發現。

  (2)武安市政府有關部門:國土資源部門對普陽公司南坪鋼廠違法占地行為制止不力;環保部門對普陽公司未經環評建設的項目,雖然下達了停止生產、罰款、補辦相關環評手續等處理決定,但對企業逾期未停產,未按照有關規定向人民法院申請強制執行;發展和改革部門對普陽鋼鐵公司未經立項建設的項目,未按照國家發改委《企業投資項目核準暫行辦法》(第19號令)的規定,會同有關部門對未申報擅自開工的項目予以制止,對企業投資項目監管不力;工業促進部門對“三定”方案的職責履行不到位;安全生產監督管理部門對普陽公司安全生產監管不力,對普陽鋼鐵公司“1·4”事故瞞報沒有及時發現。

  (三)事故性質。

  這是一起企業違反項目建設有關規定開工建設,施工單位和企業未按相關安全管理規定施工、投運管理不到位而引發的重大生產安全責任事故。

  七、對事故有關責任人員和單位的處理建議

  (一)對事故發生單位有關人員的處理建議。

  1.普陽公司移送司法機關、黨紀處分和經濟處罰的人員。

  (1)郭恩元,中共黨員,省人大代表,普陽公司法定代表人、董事長兼總經理、公司黨委書記。因涉嫌重大責任事故罪,依據《全國人民代表大會和地方各級人民代表大會代表法》規定,建議罷免其省、邯鄲市和武安市三級人大代表資格。依據《中華人民共和國刑法》第134條的規定,因涉嫌重大責任事故罪移送司法機關。

  (2)張富貴,中共黨員,普陽公司主管安全生產工作的副總經理,公司黨委委員。2010年1月5日因涉嫌不報、瞞報重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月8日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

  (3)石躍強,中共黨員,普陽公司總經理助理,協助總經理抓全面工作。2010年1月13日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑事拘留。

  (4)石文彥,中共黨員,普陽公司副總經理,公司黨委副書記。參與事故瞞報,建議撤銷副總經理職務、開除黨籍。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項規定,由省安全生產監督管理局處2009年年收入80%的罰款,計8萬元。

  (5)張連所,中共黨員,普陽公司副總經理,公司黨委委員。參與事故瞞報,建議撤銷副總經理職務、開除黨籍。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項規定,由省安全生產監督管理局處2009年年收入80%的罰款,計8萬元。

  2.已被司法機關采取措施的責任人員。

  (6)劉清林,中共黨員,普陽公司安全部長,機關黨支部副書記。2010年1月6日,因涉嫌不報、瞞報安全事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

  (7)石金根,中共黨員,普陽公司副總經理。2010年1月8日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日被刑事拘留。

  (8)武保成,中共黨員,普陽公司南坪鋼廠廠長。2010年1月8日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日被刑事拘留。

  (9)王用生,普陽公司南坪鋼廠運轉工段段長。2010年1月8日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日被刑事拘留。

  (10)裴慶峰,普陽公司南坪鋼廠安環科科長。2010年1月6日,因涉嫌不報、瞞報安全事故罪被公安機關監視居住。同年1月11日,因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

  (11)王建紅,普陽公司南坪鋼廠氣管站站長。2010年1月9日,因涉嫌不報、瞞報安全事故罪被公安機關監視居住。同年1月10日,因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

  (12)石劍飛,普陽公司南坪鋼廠轉爐工段段長。2010年1月13日,因涉嫌幫助毀滅、偽造證據罪被刑事拘留。

  (13)劉建林,江蘇省溧陽市別橋鎮湖塘村人,三葉公司武安項目部經理,負責普陽公司煉鋼二廠2號轉爐煤氣管道安裝項目。2010年1月8日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日被刑事拘留。由江蘇省建設廳吊銷其《建造師資格證》。

  (14)劉建華,江蘇省溧陽市溧城鎮班竹村人,三葉公司武安項目部具體施工負責人、資料員,負責普陽公司煉鋼二廠2號轉爐煤氣管道安裝工程施工。2010年1月8日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住,同年1月10日被刑事拘留。

  (15)史志敏,江蘇省溧陽市別橋鎮湖塘村人,三葉公司武安項目部施工人員。2010年1月10日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑事拘留。

  (二)對事故發生單位的行政處罰建議。

  1.對普陽公司行政處罰建議。

  (1)瞞報“1·4”事故,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項、第37條第3項規定,分別處以170萬元、150萬元,共計320萬元的罰款。

  (2)2009年至2010年1月3日期間共發生4起事故,死亡6人,全部瞞報,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項、第37條第1項規定,對4起瞞報的事故分別處以110萬元、15萬元,共計500萬元的罰款。

  2.對三葉公司行政處罰建議。

  (1)根據《中華人民共和國建筑法》之規定,責成武安市建設行政主管部門依法對涉及的其它問題進行處罰。

  (2)根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項規定,由河北省安全生產監督管理局對其處170萬元的罰款。

  (3)三葉公司是2010年1月3日煤氣中毒死亡2人事故的責任主體,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項、第37條第1項規定,建議由河北省安全生產監督管理局對其分別處以110萬元、15萬元,共計125萬元的罰款。

  (4)建議由江蘇省建設廳吊銷三葉公司《建筑業企業資質證書》和《安全生產許可證》。

  (三)建議給予黨政紀處分或組織處理的責任人員。

  (1)郭丙生,中共黨員,陽邑鎮政府綜合治理協調中心副主任。受委派調查核實普陽公司“1·4”事故,未認真了解事故的傷亡情況,未盡到職責。建議給予黨內警告處分。

  (2)李海生,中共黨員,陽邑鎮黨委委員、常務副鎮長,主管安全生產工作。對普陽公司安全生產工作監管不力,對普陽公司“1·4”事故未及時上報,對事故瞞報死亡人數失察,對普陽公司2009年至2010年1月3日發生的4起事故死亡6人均未上報問題失職,負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

  (3)王學書,中共黨員,陽邑鎮黨委副書記、鎮長。對普陽公司安全生產監管不力,對普陽公司“1·4”事故未及時上報,對事故瞞報死亡人數失察。對普陽公司2009年至2010年1月3日發生的4起事故死亡6人均未上報的問題失職,負有重要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

  (4)張治華,中共黨員,陽邑鎮黨委書記。對普陽公司“1·4”事故未及時上報,對事故瞞報死亡人數失察。對普陽公司2009年至2010年1月3日發生的4起事故死亡6人均未上報的問題失職,負有重要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

  (5)安秋生,中共黨員,武安市環境保護局局長、副書記。該局對普陽公司未經環評建設的項目,下達了停止生產、罰款、補辦相關環評手續等處理決定,但對普陽公司逾期未停產,未按照有關規定向人民法院申請強制執行的問題,負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

  (6)翟增軍,中共黨員,武安市發展和改革局局長、黨組書記。普陽公司未立項開工建設的項目,發展和改革局未按照國家發改委《企業投資項目核準暫行辦法》(第19號令)的規定,會同有關部門予以制止,對企業投資項目監管不力的問題,負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

  (7)李保明,中共黨員,武安市發展和改革局副局長、副書記,工業促進局局長、民營企業工委書記,全面負責工促局的工作。對“三定”方案的職責履行不到位,負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

  (8)武枝森,中共黨員,武安市安全生產監督管理局黨組書記、副局長,分管地面企業安全生產工作。對普陽公司安全生產工作監管不力,未按要求對“三同時”進行監督檢查,對普陽公司“1·4”事故的發生和瞞報失察,對普陽公司2009年至2010年1月3日發生的4起事故死亡6人均未上報失職,負有主要領導責任,建議給予行政降級處分。

  (9)韓蘇生,中共黨員,武安市政府副秘書長,武安市安全生產監督管理局局長。對普陽公司安全生產工作監管不到位,未按要求對“三同時”進行監督檢查,對普陽公司“1·4”事故瞞報失察,負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

  (10)張俊生,中共黨員,武安市人民政府黨組成員,負責環保工作,分管環保局。在武安市環保局對普陽公司環保違法案件查處不力的問題上,負有領導責任。建議給予黨內警告處分。

  (11)魏彥軍,中共黨員,武安市人民政府黨組成員、副市長,負責安全生產工作,分管安監局。對普陽公司“1·4”事故瞞報失察的問題,負有領導責任。建議給予行政記過處分。

  (12)任西山,中共黨員,武安市委常委、常務副市長,負責發展和改革工作。在發改局對普陽公司南坪鋼廠違規建設項目監管不力的問題上,負有領導責任。建議給予行政記過處分。

  (13)孟廣軍,中共黨員,武安市委書記、市長。對普陽公司“1·4”重大煤氣中毒事故負有一定領導責任。建議誡勉談話。

  (四)武安市國土資源局。

  普陽鋼鐵公司違法占地問題,已于2009年10月由國務院糾風辦責成河北省政府糾風辦進行調查,調查報告已呈報國務院糾風辦,待國務院糾風辦批準后,按照干部管理權限對相關責任人進行處理。

  (五)鑒于此起事故傷亡嚴重,在社會上造成重大影響,責成武安市人民政府向邯鄲市人民政府寫出深刻書面檢查。

  (六)鑒于此起事故傷亡嚴重,在社會上造成重大影響,責成邯鄲市人民政府向河北省人民政府寫出深刻書面檢查。

  八、防范措施及建議

  (一)加強建設工程項目“三同時”管理。建設單位要認真貫徹執行《冶金企業安全生產監督管理規定》(國家安監總局26號令),加強施工作業過程的質量控制和安全管理,確保冶金企業建設項目安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用;施工單位要根據項目特點制定周密的施工方案和安全措施,在施工過程中嚴格按照設計圖紙進行施工,驗收合格后,方可移交建設單位使用。

  (二)建立重大危險源監控機制。冶金企業要嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》、《煉鐵安全規程》和《煉鋼安全規程》等標準規范,建全企業危險源和危險點臺賬,完善安全報警系統(如危險氣體監測、報警及遠程監控等),并對其進行有效監控。尤其要加強煤氣生產、儲存、輸送、使用環節的安全管理,在煤氣設施施工或檢修作業前,繪制煤氣管網圖,制訂文字性方案,采取可靠隔斷措施。

  (三)制定相關專業管理制度。冶金企業要根據國家有關規范,結合企業自身特點,制定相關專業的管理制度,加強交叉作業過程中的安全管理,制定并嚴格執行交叉作業方案,完善現有的安全設備使用維護、生產操作等規程。

  (四)提高應對突發事件的能力。要不斷完善應急預案,完善安全報警系統(如危險氣體監測、報警及遠程監控等),并對其進行有效監控,加強應急演練,提高應對突發事件的能力。

  (五)加強對從業人員的安全教育和培訓。針對高危企業農民工居多、安全意識差、文化程度低的突出問題,各有關企業要進一步樹立安全生產主體責任意識,建立健全并嚴格落實安全生產各項規章制度,加強從業人員的安全教育和技能培訓,提高操作人員的安全意識、操作技能和應急處置能力,提升企業本質安全水平。

  (六)嚴把項目準入關。政府各有關職能部門要認真履行職責,加強建設項目管理,嚴格執行工程管理的有關規定和規范,要嚴把土地使用、環境評價、項目審批關,從源頭上治理違法違規項目。要按照國家產業政策要求,積極幫助、督促企業補充、完善冶金企業建設項目立項手續,加大項目建設和施工過程的監管力度,確保項目建設與施工處于受控狀態。

  (七)進一步加強事故報告工作。武安市政府要進一步組織生產經營單位認真學習《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,研究企業瞞報事故的深層次原因,加大對瞞報行為的責任追究力度。修訂《武安市突發公共衛生事件應急預案》(武政辦〔2008〕39號),把職業中毒事故納入報告范圍,有效杜絕事故瞞報、遲報問題。