一、事故情況

　　2012年2月20日23時35分，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠在澆注水輪機轉輪下環(以下簡稱下環)過程中發生爆炸事故，造成13人死亡，17人受傷，直接經濟損失3224.0萬元。

　　二、單位概況

　　(一)事故發生單位概況

　　鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠(以下簡稱鑄鋼廠)為非法人單位，隸屬于鞍鋼重型機械有限責任公司(以下簡稱重機公司)。重機公司為股份制企業，獨立法人單位，最大股東是鞍山鋼鐵集團公司，其發展戰略規劃、對外提供擔保、融資、合資合作、資產重組、戰略聯盟等重大事項由鞍山鋼鐵集團公司決策，其余日常生產經營等業務由重機公司自主管理。

　　1.鑄鋼廠。該廠始建于1936年，是生產各種材質鑄鋼件、鋼錠和弧形連鑄坯的大型專業生產企業。2010年6月，由鞍山鋼鐵集團公司北部廠區搬遷至靈山重機公司制造基地(事故發生地點)，占地面積143292.7m2，固定資產5.67億元，2011銷售收入8.65億元。該廠設計生產能力為年產45萬噸鋼，其中鑄鋼件7萬噸，鋼坯28萬噸，鋼錠10萬噸;主要設備有75噸Consteel電弧爐1座，120噸LF精煉爐1座，120噸VD(VOD)爐2座，75噸、150噸、300噸真空澆注地坑各1座，移動式混砂機7臺，15噸/時砂處理再生系統2套。現有職工1340人，其中，技術管理人員132人，專職安全管理人員5人，兼職安全管理人員4人。

　　2.重機公司。該公司歷經鞍鋼機修總廠、鞍鋼機械制造公司的歷史變遷，于2005年4月，正式改制為鞍鋼重型機械有限責任公司，擁有10個現代化的專業生產廠(鑄鋼廠是其中之一)，注冊資本2.879億元，其中鞍山鋼鐵集團公司占49%股權，重機公司職工占51%股權。

　　3.鞍山鋼鐵集團公司。該公司是一家大型鋼鐵聯合企業，是我國最早建成的鋼鐵生產基地。目前，集團公司擁有2家控股子公司，16家全資子公司， 20家直屬單位，10家參股公司(重機公司是其中之一)，在職員工13.4萬人。

　　(二)事故發生項目情況

　　2011年12月23日，鑄鋼廠(鑄鋼廠經重機公司授權，代表重機公司行使法定代表人權力)與沈陽格泰水電設備有限公司(以下簡稱格泰公司)簽訂了《加工合同》，由鑄鋼廠為格泰公司加工生產5套水電設備，每套包括1個上冠和1個下環。2012年1月14日，鑄鋼廠在鑄造一跨第一作業區9#地坑內開始生產下環鑄件，其最大上口外徑8395mm，下口外徑6850mm、內徑6604mm，凈高2031mm，環形冒口外徑8240mm、內徑7320mm、凈高850mm，毛重92t，水冒口重84t。

　　(三)事故地坑及1#混砂機基礎工程設計施工情況

　　鑄鋼廠異地改造工程由鞍鋼工程技術有限公司(原鞍鋼設計院)設計，該院將土建部分于2008年5月30日委托給鞍鋼重機公司設計院，于2008年8月27日完成土建設計。事故地坑及1#混砂機基礎工程經招標確定由鞍鋼建設集團有限公司承建，其所屬的第三分公司第八項目部負責施工。重機公司成立鑄鋼廠異地改造工程建設指揮部，負責質量監督及工程驗收工作。該工程于2008年9月10日開始施工，2008年11月30日結束，并經工程驗收合格。

　　由于廠區的地下最高水位距地表2米，地坑深4.5米，設計采用了兩層防水結構，外部為10毫米厚的Q235-B鋼板焊制的4米高的整體防水箱，內部采用600毫米厚的防水混凝土。防水箱主要防地下水，高出地下最高水位1.5米。地表水由高出地面0.1米的水泥平臺防護。

　　(四)相關單位情況

　　1.鞍鋼建設集團有限公司。該公司前身為中國四冶，六十年代中期整體改編為基建工程兵第一支隊，1983年成建制轉業劃歸鞍鋼，2005年4月改制為鞍鋼建設集團有限公司，是一家大型綜合性建筑施工企業，具有國家建設部頒發的冶煉工程施工總承包特級、鋼結構制造安裝特級資質，下設24個專業工程分公司及控股公司，現有員工8500人。其所屬第三建筑工程分公司第八項目部負責鑄鋼廠9#地坑及1#混砂機基礎工程的施工。

　　2.格泰公司。該公司成立于1992年，是集科研和生產于一體的水輪機轉輪專業化制造公司。與鑄鋼廠為客戶關系，格泰公司為甲方，鑄鋼廠為乙方。

　　3.東芝水電設備(杭州)有限公司(以下簡稱東芝公司)。該公司成立于2005年1月，主要致力于水電設備的研究、開發、設計、制造、安裝和服務。與格泰公司為客戶關系，東芝公司為甲方，格泰公司為乙方。

　　事故發生經過

　　2012年1月14日，鑄造車間在9#地坑內完成抓坑作業。1月18日完成穩刮板工序。1月19日至20日刮砂床面、表干，并在地坑內東南側下兩塊外芯。1月21日至27日春節放假未施工。2月1日至9日制型班依次完成下外圈芯、上下兩層里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心廢砂埋平等作業工序。2月10日至14日下環形冒口芯。2月15日至17日制作水口、清理型腔、放置壓鐵。2月17日至20日從南、北水口，分兩次向型腔內通熱風。2月20日對型腔檢查后，制型工序結束。

　　2月20日，鑄造車間組織準備澆注，采用一座一吊兩罐四口合澆的方法進行澆注，工藝要鋼180t，兩罐的工藝鋼水量均為90噸，各用兩個Φ100mm罐眼澆注。澆注溫度為1575℃-1585℃，目標澆注溫度為1575℃。6時34分開始冶煉，23時10分，兩罐鋼水運到澆注位置。23時30分開始澆注，澆注及配套工藝現場人員共38人，其中動檢車間3人，熔鑄車間10人，運轉車間5人，鑄造車間12人，調度室2人，廠領導及客戶方人員6人。23時33分北側吊罐澆注完畢起吊，23時35分在南側座罐澆注即將結束時，型腔冒口鋼水上漲，并瞬間發生爆炸，將里芯、壓鐵及廢砂向上噴起，砂(里芯、填砂)和壓鐵等向東側落下，鋼水向周圍噴濺(南北側較多)，爆炸物分布密集區域半徑為40m左右，高度約36m以上，造成13人死亡(其中，格泰公司現場技術支持及項目跟蹤人員1人，東芝公司現場參與人員1人)，17人受傷。

　　三、事故性質及原因

　　經調查認定，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠“2·20”重大爆炸事故是一起重大責任事故。

　　(一)直接原因

　　由于地坑滲水，導致砂床底部積水過多，當大量高溫鋼水短時間內注入砂型，砂床底部積水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，造成爆炸，將里芯、壓鐵及廢砂向上噴起，是本次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.該下環鑄件造型期間為冬季結冰期，造型人員從表面進行目測檢查，未能發現地坑滲水和砂床底部積水。

　　2.現行的鑄造行業標準、規程等對鑄件砂型合箱后砂床底部等含水率沒有檢測要求。鑄鋼廠對新工藝、新產品等鑄件產品生產危險因素辨識不足，未能及時制定和采取相關措施控制風險。

　　3.地坑施工及軌道鋪設未按設計圖紙進行施工。軌道溝槽與地坑防水墻相接，致使混砂機軌道位于地坑防水墻與北側后期澆筑的混凝土設備基礎相接處上方，導致地表用水沿軌道溝槽處滲入防水混凝土墻與防水鋼板之間的縫隙中，經由防水混凝土墻的多處裂縫滲入地坑。

　　4.原設計對混砂機沒有用水清洗的要求，投入生產后鑄鋼廠根據生產實際需要，用水清洗混砂機，但未對地面采取防水防滲處理，鑄鋼廠利用地坑北側設置的日常用水點，作為清洗混砂機水源，生產、生活用水等容易沿軌道溝槽處滲入地坑。

　　5.該工程施工質量把關不嚴。地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求(規范要求鋼筋間距合格點率不小于80%，實際檢測9#地坑北側防水墻鋼筋間距合格點率僅為20%，相鄰的10#地坑東、北、南側防水墻鋼筋間距合格點率分別為0%、6.7%、20%)，均不符合《混凝土結構工程施工質量驗收規范》(GB50204-2002)及設計要求。9#地坑防水墻存在多處裂紋(最大裂紋寬度為0.9毫米)，導致地坑外墻防水功能下降。

　　6.重機公司對鑄鋼廠貫徹執行國家有關法律法規、規程和標準情況監督檢查不到位，對其開展安全隱患排查工作督促、檢查、指導不力。

　　7.鞍山鋼鐵集團公司對下屬單位重機公司的安全監督檢查不力。

　　四、對有關責任人和責任單位的處理

　　(一)對有關責任者的處理建議

　　1.梁貴勝，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠造型班值班主任，具體負責9#地坑砂型型腔檢查工作。工作嚴重失職，未能發現9#地坑滲水和砂床底部積水，對事故發生負有主要責任，司法機關依法追究刑事責任，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責任。

　　2.李興濤，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠澆筑班班長，具體負責事故當天水電下環的鋼水澆注工作。工作嚴重失職，未能發現9#地坑滲水和砂床底部積水，對事故發生負有主要責任，司法機關依法追究刑事責任，鑒于在事故中死亡，免于追究刑事責任。

　　3.劉小鞍，中共黨員，2008年時任鞍鋼重型機械有限責任公司設備部部長，鞍鋼集團重機公司鑄鋼廠搬遷改造項目工程副總指揮，未發現施工現場的質量問題，工作不嚴不細，對工程質量問題監督檢查不到位，對工程出現的質量問題負有主要責任。司法機關依法追究刑事責任。

　　4. 馬平野，中共黨員，2008年時任鞍鋼集團有限公司重機公司設備部工程師。鑄鋼廠搬遷改造項目工程組組長，具體負責施工現場土建工程，工作不嚴不細，對工程質量問題監督檢查不到位負有主要責任。司法機關依法追究刑事責任。

　　5.馬金凱，2008年時任鞍鋼集團有限公司重機公司鑄鋼廠工業建筑管理員。作為鞍鋼集團重機公司鑄鋼廠搬遷改造項目工程組和質量檢查組成員，負責事故跨地坑及1#混砂機基礎工程管理等工作，工作嚴重失職，在參與該項工程日常質量監管和竣工驗收過程中，未能正確履行職責，未能發現地坑施工質量及軌道鋪設中存在未按設計施工的問題，對工程質量把關不嚴，對工程出現的質量問題負有直接責任，司法機關依法追究刑事責任。

　　6.曹仁革，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三分公司第八項目部質量檢查員。負責事故跨地坑及1#混砂機基礎工程質量檢查等工作，未能正確履行職責，對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程質量檢查不認真、不細致，沒有發現地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題，對此負有責任。司法機關依法追究刑事責任。

　　(二)建議給予黨紀、政紀處分人員

　　1.徐晰，鑄鋼廠車間安全員，具體負責鑄造車間安全管理工作。無安全員資格證上崗，在下環生產過程中沒有對作業現場進行安全隱患排查，對事故發生負有責任。給予降級處分。

　　2.鄒鋼，中共黨員，鑄鋼廠鑄造車間主任，黨支部書記，具體負責鑄造車間全面工作。在組織下環生產過程中，貫徹澆注工安全技術操作規程不到位;兩爐以上合澆鑄件安全防范措施落實不嚴不細，在澆注作業現場未配備專職安全管理人員;車間安全員無安全員資格證上崗;在下環生產過程中沒有組織開展作業現場安全隱患排查，對事故發生負有責任。給予撤銷鑄造車間主任職務、撤銷黨內職務處分。

　　3.藍天陽，中共黨員，鑄鋼廠綜合科(綜合科履行安全管理職責)安全員，具體負責鑄鋼廠安全管理工作。在下環生產過程中，沒有組織開展對作業現場安全隱患排查，檢查不到位，對事故發生負有一定責任。給予降級處分。

　　4.時少武，中共黨員，鑄鋼廠綜合科(綜合科履行安全管理職責)科長，負責綜合科全面工作。作為綜合科科長，沒有組織開展對下環作業現場安全隱患排查，監督檢查不到位，對事故發生負有一定責任。給予撤銷綜合科科長職務處分。

　　5.邢文玉，中共黨員，鑄鋼廠生產科長，負責生產科全面工作。對下環生產安全措施落實不到位，對事故發生負有一定責任。給予記過處分。

　　6.裴蘭科，中共黨員，鑄鋼廠副廠長，黨委委員。作為鑄鋼廠分管生產、安全的副廠長，在組織下環生產過程中，貫徹澆注工安全操作規程不到位，兩爐以上合澆鑄件安全防范措施落實不嚴不細，在澆注作業現場未配備專職安全管理人員;車間安全員無安全員資格證上崗;在下環生產過程中沒有組織開展作業現場安全隱患排查，對下環生產、安全管理工作監督檢查指導不力，對事故發生負有一定責任。給予撤銷鑄鋼廠副廠長職務、撤銷黨內職務處分。

　　7. 王文豐，中共黨員，鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠副廠長、黨委委員，分管設備工作，參與事故跨地坑及1#混砂機基礎工程竣工驗收工作。把關不嚴，沒有發現地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題，對此負有領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分。

　　8.翟鐵男，中共黨員，鑄鋼廠廠長，黨委書記。作為鑄鋼廠主要負責人，存在管理不到位，安全培訓教育工作薄弱，對下環生產及安全管理督促檢查不夠，貫徹安全規程不到位，安全防范措施落實不嚴不細，未獨立設置安全管理機構，安全員無證上崗，專職安全管理人員配備不足，對事故發生負有主要領導責任。給予降級、黨內嚴重警告處分，免去鑄鋼廠廠長、黨委書記職務。

　　9.劉寶富，中共黨員，重機公司安全環保部副部長。對鑄鋼廠安全生產工作監督檢查不到位，對下環作業現場安全隱患排查工作督促檢查指導不夠，對事故發生負有一定責任。給予記大過處分。

　　10. 周寶強，中共黨員，鞍鋼重型機械有限責任公司董事、副經理，分管設備工作，負責事故跨地坑及1#混砂機基礎工程項目的指揮調度。沒有正確履行職責，對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程項目管理不到位，對地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題負有領導責任。給予記大過處分。

　　11.孫文田，中共黨員，重機公司總經理。對下屬企業督促檢查不力，未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第三項規定，處上一年年收入60%的罰款。

　　12.孫太光，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司第八項目部生產副經理，負責生產管理等工作。在任職期間，抓事故跨地坑及1#混砂機基礎工程施工管理措施不到位，對地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題負有領導責任。給予降級，黨內嚴重警告處分。

　　13.劉曉峰，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司第八項目部技術副經理，負責技術管理、質量檢查等工作。在任職期間，組織開展對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程監督檢查不到位，沒有發現地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題負有領導責任。給予撤職，撤銷黨內職務處分。

　　14.郭少剛，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司第八項目部項目經理、黨支部書記，負責第八項目部全面工作。作為第八項目部項目經理，對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程管理不到位，沒有發現地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題負有領導責任。給予撤職，撤銷黨內職務處分。

　　15.王青龍，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司質量管理部質量檢查員，負責事故跨地坑及1#混砂機基礎工程質量檢查等工作。未能認真履行職責，對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程質量檢查不到位，沒有發現地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的的問題負有責任。降級、黨內嚴重警告處分。

　　16.周勝奇，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司質量管理部部長，負責質量管理部全面工作。作為質量管理部部長，組織開展工程質量檢查工作存在薄弱環節，沒有發現事故跨地坑及1#混砂機基礎工程地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題負有領導責任。給予撤職，黨內嚴重警告處分。

　　17.趙訓民，中共黨員，2008年時任鞍鋼建設集團有限公司第三建筑工程分公司總經理、黨委書記，負責第三建筑工程分公司全面工作。作為第三建筑工程分公司總經理、黨委書記，抓干部隊伍教育管理存在薄弱環節，對該公司第八項目部管理不到位，對事故跨地坑及1#混砂機基礎工程地坑外墻豎向配筋鋼筋間距未滿足設計要求的問題失察，對上述問題負有領導責任。給予記過處分。

　　18.黃曉煜，中共黨員，鞍山鋼鐵集團公司安全環保部部長。對下屬單位重機公司的安全工作檢查不到位，對事故發生負有領導責任，向鞍山鋼鐵集團公司作出書面檢查。

　　(三)對責任單位的處理建議

　　1.重機公司是本次事故的責任單位，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款第三項的規定，建議處90萬元罰款。

　　2.建議鞍鋼集團公司向國務院國資委作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.鞍鋼重型機械有限責任公司特別是鑄鋼廠，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，全面排查和治理各種隱患，抓緊補充和完善包括型芯制作、地坑清理、準備以及鑄件澆注等安全技術操作規程，尤其是要制定鑄件沙床厚度和含水量等監控、檢測等規定，采取各種措施，及時消除各類不安全因素。特別是對混砂機清洗，要制定操作規程，加強清洗水排放控制，強化操作人員培訓管理，消除地坑周圍其他用水，保證安全生產。

　　2.鞍鋼重型機械有限責任公司鑄鋼廠要立即組建專門安全管理機構，配置專職安全管理人員。要建立健全安全生產責任制和安全管理制度，加強全員培訓，加強作業現場安全管理和檢查。尤其是對交叉作業和危險性較大的生產作業場所，要嚴格控制現場人數，加強統一調度指揮，實現安全有序生產。要加強對采用新工藝、新技術等大型鑄件生產過程的安全管理，制定相應安全規程、工藝要求，提高危險辨識分析及事故預防能力，及時改進安全控制技術，強化事故應對和處置能力。

　　3.鞍鋼重型機械有限責任公司要深刻查找安全生產工作中存在的問題，進一步落實安全生產管理責任，加強安全生產管理機構和監管隊伍建設，強化對所屬單位安全生產工作的監督管理和現場檢查。要切實加強對基層生產單位安全管理制度制定、安全操作規程編制、生產工藝技術應用和生產作業組織程序等審核和指導，科學合理地組織生產。要進一步加強危險性較大生產項目、設備設施安全風險辨識和評估，及時排查消除各類隱患，做好生產全過程的風險防范工作，預防各類事故發生。

　　4.鞍鋼集團公司要采取針對性措施，嚴防同類事故發生。對鑄鋼廠地坑隱患等問題要進行認真檢查，提高防水鋼板高度，取消地坑周邊用水點，做好地表水防滲處理措施。要監督做好對現有鑄造地坑防水改造，達到設計要求，使其滿足鑄造工藝及現行標準和規范的安全要求后，方可重新投入使用。要對受事故影響的各作業場所、各種設備設施、電力線路和管道等破壞程度進行嚴格檢測檢查和修復，并進行安全現狀評價，徹底做好復產前各項安全準備工作。

　　5.鞍鋼集團公司要進一步改進和完善對所屬分公司(子公司)、改制和參股等企業的監管模式，加強安全管理，建立健全監管制度，強化監管措施，落實監管責任，全面開展安全生產標準化建設，強基固本，切實把安全生產主體責任落實到位。要加強集團本部和所屬企業安全管理機構建設，按規定配齊配強專職安全管理人員，加大安全投入，強化責任制和考核制度落實。

　　6.鞍鋼集團公司要加強對所屬企業新、改、擴建工程項目的安全管理，嚴格執行國家、省有關建設項目安全設施“三同時”的規定。要加強工程設計、施工、監理、驗收等方面的監控管理，保證施工質量，切實提高生產各工藝和設備設施的本質安全度。