一、事故基本情況

　　2013年11月1日15時54分左右，位于梧州市岑溪市三堡鎮車河村的岑溪市三堡鎮炮竹廠發生煙花爆竹爆炸事故，造成12人死亡、9人重傷、7人輕傷，3棟工房全部炸毀，1棟工房重度破壞，直接經濟損失1041.55萬元。

　　二、單位概況

　　岑溪市三堡鎮炮竹廠位于岑溪市三堡鎮車河村石鼓腳，廠區占地面積88.6畝，廠房及庫房建筑總面積6500平方米，設計滿員人數357人，設計年生產8萬箱C級爆竹類產品，年產值約1500萬。該廠成立于1989年，前身為建于1965年的三堡公社炮竹廠。 2010年在其安全生產許可證到期后就近搬遷重建， 2011年1月27日取得《煙花爆竹安全生產許可證》，許可證號為(桂)YH安許證字[2011]YY0451;主要負責人、法定代表人龔昌，廠長謝松慶，生產許可范圍為C級爆竹類產品，許可證有效期：2011年1月27日至2014年1月26日。企業工商營業執照注冊號：450481000005131，年檢日期2013年6月7日，屬于集體所有制經濟類型。經多次分股更股或分租合租，時至2013年11月，廠區7條生產線分別由龔昌、陳瑞軒、趙振邦、李培良、冼獻文、謝松慶、陳偉文、冼金強、黃子全、冼沛文、冼顯文等11人各自組織人員在其相應的工房或生產線進行生產。2013年9月，李培良、冼金強在沒有通過安全論證，未按規定向當地安全監管部門申請安全審查的情況下，購買標識為“東莞聯輝機械”的自動插引機分別安裝在23號插引工房(1棟4間)南側第1間房、26號插引工房(1棟4間)南側第2間房，并投入使用。

　　標識為“東莞聯輝機械”的自動插引機情況：該機銘牌標注“東莞聯輝機械”，專利號為ZL201020573992.4。該機為壓縮氣體、交流電驅動，壓縮氣體通過室外空壓機提供，交流電通過PPC管接入工作間。據調查，該機械未得到國家及省級以上科技、安監部門等相關科技成果鑒定和安全論證。

　　三、事故發生經過

　　2013年11月1日15時54分左右，李培良在23號插引工房南側第1間房檢修完自動插引機后，叫工人鐘釗敏幫他開機。鐘釗敏在聽到李培良招呼后就按下自動插引機的開關，隨后就響起爆炸聲，李培良迅速跑出了23號工房，此后又連續發生了2次大的爆炸。此次事故發生的3次大爆炸，順序依次為23號、25號和22號插引工房，第一、二次爆炸僅相隔幾秒，第二、三次爆炸時間間隔較短。爆炸使22號、23號、25號工房全部炸毀，24號工房靠近23號工房的1間遭到重度破壞。爆炸現場周圍分散有拋擲的磚頭、石棉瓦碎片和木梁等，部份木梁有被火燒過的痕跡，飛濺物與爆炸現場的最遠距離約25米。

　　事故共造成在22號、23號、25號工房作業人員12人死亡(其中2人當場死亡、9人于當天送醫院搶救無效死亡、1人于11月9日因搶救無效死亡)、16人受傷(其中9人重傷，7人輕傷)。死亡人員的賠償安撫工作進展順利，岑溪市按每人70萬元的賠償標準，共為12名遇難者家屬支付補助金840萬元。受傷人員也及時進行了治療。

　　四、事故原因和性質

　　(一) 直接原因

　　企業多股東分包、轉包生產線以及出租工位各自組織生產，現場作業管理極其混亂，李培良違規檢修插引機，在刀片未正確安裝到位的情況下，指揮工人鐘釗敏帶藥試機，插引機刀片與引火線金屬導管撞擊摩擦，引發引火線、爆竹半成品燃爆，繼而導致相鄰工作間和工房爆炸。

　　(二) 間接原因

　　1.岑溪市三堡鎮炮竹廠安全生產主體責任不落實，法制觀念和安全意識極其淡薄，安全管理混亂，且違法違規組織生產。

　　(1)多股東各自組織生產，安全管理混亂。該廠沒有統一的安全管理制度和措施，多名股東分別在廠區7條生產線上各自為政組織生產，且有些股東的生產線還對外承包，甚至多次轉包、分租，導致全廠的安全管理處于非常混亂的局面。

　　(2)改變生產工藝，擅自使用存在安全隱患的機械。擅自安裝、使用未經國家及省級以上科技、安監部門等部門相關安全論證或備案認可，且存在安全隱患的機械生產爆竹。同時，也沒有按照《關于印發廣西壯族自治區煙花爆竹建設項目安全設施許可暫行規定的通知》(桂安監管[2009]16號)、《廣西壯族自治區安全生產監督管理局關于轉發國家安全監管總局辦公廳關于加強煙花爆竹生產機械設備使用安全管理工作的通知》(桂安監管煙爆[2013]14號等文件的有關規定申請報批。

　　(3)違規進行設備檢修。檢修人員李培良未取得特種作業操作證、未經過煙花爆竹機器檢修的有關安全培訓教育，違反《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)規定，在沒有徹底清理藥物粉塵、引線、含藥半成品及撤離檢修作業現場無關人員的情況下，違規進行邊檢修設備邊組織生產，違規進行帶藥試機。

　　(4)違規組織生產。違反《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)規定，在一棟工房內同時交叉混合進行手工插引和機械插引作業。大部分工房及中轉庫的滯留藥物超出許可核準的數量，發生事故的工房超量存放爆竹半成品、引線，造成了事故的后果擴大化。

　　(5)從業人員缺乏安全意識和技能。企業的安全培訓教育不到位，從業人員多為附近村莊的婦女，還有超過70歲的老人，大部分人員的素質較低，安全意識差，不具備從事高危行業所必須的安全知識和技能。

　　五、對事故有關責任單位和責任人的責任認定及處理建議

　　(一)對相關責任單位的行政處罰和處理意見

　　1.對三堡鎮炮竹廠行政處罰的建議。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議梧州市安全生產監督管理局對三堡鎮炮竹廠予以相關罰則規定上限的經濟處罰。建議自治區安全生產監管部門按照有關法律、法規規定，對岑溪市三堡鎮炮竹廠的煙花爆竹安全生產許可證依法予以吊銷，并提請當地政府對該企業予以關閉。

　　2.對有關責任單位的處理建議。

　　責成梧州市人民政府向自治區人民政府做出深刻書面檢查;責成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻書面檢查;責成三堡鎮人民政府、岑溪市安監局向岑溪市人民政府做出深刻書面檢查。

　　(二)對相關責任人的處理意見

　　1.司法機關已采取措施人員。

　　(1)李培良，三堡鎮炮竹廠股東，目前因重傷住院。因涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

　　(2)龔昌，三堡鎮炮竹廠法人代表。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(3)謝松慶，三堡鎮炮竹廠廠長。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(4)龔思明，三堡鎮炮竹廠安全員。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(5)趙振邦，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(6)冼獻文，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(7)陳偉文，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(8)冼金強，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(9)黃子全，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(10)高群，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(11)陳瑞軒，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(12)冼沛文，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(13)冼顯文，三堡鎮炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(14)龔思寧，三堡鎮炮竹廠駐廠安監員。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關做出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。

　　2.建議給予黨紀、政紀處分的人員

　　(1)曾超新，中共黨員，岑溪市三堡鎮煙花炮竹生產安全專職管理員。安全意識淡薄，對檢查發現三堡鎮炮竹廠多股東各自生產、違規使用機械設備等突出問題不重視，督促企業整改不力，對這起事故的發生負直接監管責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(2)徐偉，中共黨員，岑溪市三堡鎮企業管理站站長。未履行對鎮集體企業(三堡鎮炮竹廠)管理指導的職責，對三堡鎮炮竹廠長期管理混亂的情況失察，對這起事故的發生負主要領導責任。建議給予行政記大過處分。

　　(3)劉飛，岑溪市三堡鎮黨委委員、副鎮長、安監辦主任，分管安全生產、企業管理。落實上級對安全生產工作部署不力，對督促檢查轄區企業安全隱患排查整改不力，指導企業加強管理不力;復產驗收工作不到位，沒有檢查企業整改落實內容便簽署情況屬實意見上報，對這起事故的發生負主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(4)李澤軍，岑溪市三堡鎮黨委副書記、鎮長，三堡鎮人民政府安全生產的第一責任人。對三堡鎮政府將鎮集體企業(三堡鎮炮竹廠)承包給個人、“以包代管”情況失察，對全鎮安全生產工作的管理不到位，督促檢查分管副職履行安全生產監管職責不到位，對這起事故的發生負主要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　(5)黃立平，岑溪市三堡鎮黨委書記。根據安全生產“黨政同責”原則，同負安全生產第一責任人責任。對岑溪市煙花爆竹“打非治違”專項行動督查組檢查中發現的問題整改落實情況督促檢查不到位，督促安全生產分管領導履行職責不到位，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　(6)黃威銘，中共黨員，岑溪市安全監督管理局煙花爆竹安全監管股副股長。對轄區內煙花爆竹安全檢查工作不到位，對該廠的安全隱患排查整改工作不到位，對三堡鎮炮竹廠復產驗收工作不到位，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

　　(7)覃文海，岑溪市安全監督管理局煙花爆竹安全監管股股長。對轄區內煙花爆竹安全檢查工作不力，對三堡鎮炮竹廠的安全隱患排查整改工作不力，對該廠復產驗收工作不到位，對駐廠安監員的管理工作不到位，對這起事故的發生負主要領導責任。建議給予行政撤職處分。

　　(8)陳佳榮，中共黨員，岑溪市安全生產監督管理局主任科員(原副局長)，分管煙花爆竹安全監管工作。組織對三堡鎮炮竹廠的安全生產檢查不到位，對所監管的煙花炮竹企業存在的重大隱患失察，派駐廠安監員與該廠法人代表為父子關系，沒有起到應有的監督作用，復產驗收工作不到位，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　(9)陳曉東，岑溪市安全生產監督管理局局長、黨組副書記。履行職責不到位，對三堡鎮炮竹廠復產驗收工作審核把關不嚴，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

　　(10)羅陽燦，岑溪市黨委常委、常務副市長，分管市安全監督管理綜合工作。督促相關職能部門和三堡鎮政府對煙花爆竹企業安全隱患排查整改工作不到位，對這起事故的發生負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

　　(11)覃震西，岑溪市黨委副書記、市長，岑溪市安全生產第一責任人。督促檢查分管副職和三堡鎮政府履行安全生產監管職責不到位，對這起事故發生負重要領導責任。建議給予行政警告處分。

　　(12)覃頌，中共岑溪市委書記，督促本級政府和三堡鎮政府履行安全生產監管職責不到位，對這起事故的發生負有一定的領導責任。建議給予一次誡勉談話。

　　六、事故防范措施建議

　　岑溪市三堡鎮炮竹廠“11·1”重大爆炸事故給人民生命財產帶來了重大損失，針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化煙花爆竹行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

　　(一)切實落實企業安全生產主體責任，著力提高煙花爆竹安全規章制度的執行力

　　全區所有煙花爆竹企業要堅決克服重生產、重速度、重利益，輕管理、輕安全、圖省事的錯誤思想，依法嚴格履行企業安全生產主體責任，切實加強企業內部的安全、規范管理，強化各項安全規章制度的執行落實和日常生產經營過程的現場安全管理，特別應注重《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)的嚴格執行。

　　(二)徹底清查煙花爆竹生產經營企業轉包分包等違法違規行為

　　所有煙花爆竹企業嚴禁轉包分包生產，嚴禁在同一廠區內有多個股東各自為政組織生產。各有關部門要進一步加大對企業轉包分包、多個股東各自為政組織生產等違法違規行為的查處力度，一經發現企業存在違法違規行為，一律停產停業整頓，并依法暫扣或吊銷其煙花爆竹安全生產許可證。

　　(三)加強煙花爆竹生產機械設備的使用維護和監督管理

　　一是立即暫停“東莞聯輝機械”自動插引機的使用。自治區內所有安裝有“東莞聯輝機械”自動插引機的煙花爆竹生產企業，要立即暫停使用該類型自動插引機。同時建議國家安全監管總局協調督促廣東省有關部門對生產“東莞聯輝機械”自動插引機的廠家進行調查處理。

　　二是企業不得擅自使用未經國家或省級科技、安全監管部門安全論證的機械設備生產煙花爆竹。各級安監部門要切實加強煙花爆竹機械化生產工作的監督檢查，并按照規定認真做好煙花爆竹機械化生產建設項目安全設施的“三同時”工作。

　　三是嚴禁違規檢修煙花爆竹生產機械設備，嚴禁無特種作業操作資格證及未掌握煙花爆竹機械設備維護檢修安全技能的人員擅自對機械設備進行維護檢修作業。在進行檢維修作業前，必須認真徹底清理機械設備內部殘余藥物和所在工房的成品、半成品或含有藥物的原材料，嚴禁帶藥試機。嚴格控制檢維修作業現場人員數量，嚴禁無關人員進入檢維修作業現場。

　　(四)堅決遏制“三超一改”行為

　　加大日常監管和執法處罰力度，發現存在“三超一改”行為的，一律當場責令其停產整頓，并當即對違法違規企業實施嚴厲的行政處罰。對存在“三超一改”問題整改不徹底、屢犯不改者，除按相關法律法規處罰上限的標準進行處罰外，并依法吊銷其安全生產許可證。同時要加大責任追究力度，凡因“三超一改”導致發生較大以上事故的企業，堅決予以依法吊銷安全生產許可證。

　　(五)加大從業人員的安全培訓教育力度

　　煙花爆竹企業所有特種作業人員必須持證上崗，從業人員必須按規定進行安全培訓教育，確保所有從業人員具備從事煙花爆竹安全生產所必須的安全知識和技能。

　　(六)進一步落實地方政府屬地管理和部門監管責任

　　牢固樹立安全第一、生命至上的理念，始終堅持科學發展、安全發展，始終堅持把人民生命安全放在首位，牢牢守住發展絕不能以犧牲生命為代價這條不能逾越的“紅線”。按照“黨政同責、一崗雙責”要求，切實落實好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業監管責任，進一步加強煙花爆竹安全生產監管隊伍建設，不斷提升監管部門對煙花爆竹安全監管的能力與水平;堅持依法行政、失職必查、違責必究的原則，嚴厲打擊企業的非法違法生產經營行為;堅決糾正查處政府及有關職能部門監管不力、工作不實、執法不嚴等失職失察問題。