事故經過：2017年3月25日7時55分，廣州市從化區鰲頭鎮潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項目垃圾儲坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺發生高處坍塌墜落事故，造成平臺上作業人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬元。

原因分析：

（一）直接原因

經調查認定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩定性差的結構缺陷；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷；事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發生了平面外屈曲失穩，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發生高處墜落導致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發操作平臺存在結構缺陷。

（1）作為操作平臺重要支撐構件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側向穩定性差。

（2）簡易桁架上鋪設的竹排柔性大，豎向剛度不足。當人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產生側向推力，容易造成簡易桁架側向失穩。

（3）當同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發生較大變形或側向失穩時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發生側向失穩，產生“多米諾骨牌”現象，導致操作平臺整體坍塌。

墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡易桁架存在明顯的構造缺陷。

（1）簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結構完整性差，不滿足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第2.1.25條主管在節點處連續貫通的要求。

（2）簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第8.1.2條壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡易桁架在缺口處未設斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴重削弱。

（4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發生側向失穩，事故中變形也最嚴重。

3.事發操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發操作平臺搭設需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

經現場核查：一是45.5m高處位置的事發操作平臺未設置相關安全警示標志，提醒作業人員小心高處墜落；二是事發操作平臺沒有設置相關的臨邊防護和兜底防護，現場未見兜底安全網和臨邊防護欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護人員失足墜落；三是事發操作平臺未設置限載標識，提醒作業人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業人數，以防止超載情況發生。上述情況不符合《建設工程安全生產管理條例》第二十八條第一款、《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)第3.0.4條、第6.1.3條、第6.1.4條的有關規定。

5.事發操作平臺生命繩缺失且作業人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

經現場核查和調查詢問：一是事發操作平臺未設置生命繩，高處作業現場沒有穩固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現場僅發現六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業人員安全帶配備數量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)第3.0.5條的有關規定。

事故防范措施建議

（一）全面自查自糾，強化建設項目安全生產管理工作。

一是市建筑集團有限公司作為全市建筑行業最大的國有企業集團，要建立健全安全生產責任制，要把安全生產責任落到實處，要加強對下屬施工企業的指導、管理，要督促本單位和其下所有建設項目切實貫徹落實安全生產管理制度，對于本企業和下屬企業承發包管理、施工資質管理、施工技術與安全管理工作要采取切實有效措施進行規范。

二是市政集團、電白集團要落實對工程項目的安全生產管理職責，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為，要切實做好項目管理人員、作業人員、分包工程承包人資質、危險性較大分部分項工程專項施工方案、高處作業防護措施等內容的審查工作。

三廣州市市政工程監理有限公司，要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，要嚴格按照合同約定履行監理責任，按約定派駐總監理工程師，配備人數足夠、符合資質條件的專業監理工程師；要嚴格履行現場監理職責，對于發現的隱患問題要向施工單位及時下發整改通知或暫時停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時向建設單位和主管部門報告。

四是廣州環保投資集團、廣州環投從化環保能源有限公司，要加強對建設項目相關企業的過程監督，協調、督促各參建單位，包括監理單位、施工總承包單位、施工專業分包單位、勞務分包單位依法履行各自的安全生產管理職責，不得以包代管，要督促檢查監理單位依法履行監管職責，發現建設項目存在隱患問題要督促監理單位和施工方進行整改，對隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進行嚴厲處罰并報告政府主管部門。

（二）深刻吸取事故教訓，組織事故案例剖析。

由市安全監管局牽頭組織全市各安全生產委員會成員單位、各企業集團，集中召開廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3?25”較大坍塌事故案例分析會議，介紹本次事故發生經過，詳細分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問題。各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓，認真對照事故單位在安全生產監督管理環節存在的漏洞和缺陷，查擺本行業領域生產經營建設過程中存在的問題和不足，嚴格督促本行業企業落實安全生產主體責任，全面提高本行業領域安全生產管理水平。

（三）健全落實安全生產責任制，確保監管責任到位。

從化區黨委、政府和從化區住建部門要牢固樹立安全發展理念，把安全生產工作擺在更加突出的位置，切實維護人民群眾生命財產安全。要健全并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任制：黨委、政府要及時發現、協調、解決各負有安全生產監管職責的行業部門在安全生產工作中存在的問題；從化區住建部門和質量安全監督站，要強化對本行業企業的監督監察工作，及時采取監管監察措施督促本行業企業消除生產安全事故隱患；各負有安全生產監管職責的行業部門對國有企業在日常監管監察中發現的隱患問題和執行的行政處罰，要及時知會國資部門，由國資部門按國有企業業績考核規定進行處置。國資部門要加強安全生產管理人員的配備，加大對國有企業違反安全生產法律法規有關規定的業績考核力度。

（四）樹立紅線意識，嚴格督促落實企業主體責任。

由市住建委、市交委、市城管委、市水務局、廣州供電局向本行業建設項目印發實施全面落實安全生產主體責任督導檢查的工作實施方案。督促各建設項目有關單位（建設單位、監理單位、施工總承包單位、專業分包單位、勞務分包單位）牢固樹立紅線意識，必須遵守國家法律法規，尤其是要堅決貫徹執行安全生產、建筑有關法律法規的規定。

（五）加強建筑施工現場管理，嚴格技術安全管理。

市住建委和各區建設主管部門要強化建設項目報建或報監安全技術措施和派駐施工現場管理人員的審查審核工作，對現場作業人員和報備人員不一致的要嚴肅查處；要嚴查工程合同履約情況、施工項目配備負責人安全管理人員數量和資質情況、提交危險性較大分部分項工作清單情況，以及相關專項施工方案制訂情況，保證施工現場安全生產管理體系、質量技術安全管理體系落實到位，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

（六）強化事故隱患排查整治，切實做到閉環管理。

市住建委、市交委、市城管委、市水務局、廣州供電局要督促本行業建設項目有關單位認真汲取此次事故慘痛教訓，加大風險管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產安全事故隱患排查制度，全過程人員簽字確認負責，實施全過程“留痕”記錄并公示，要實現對隱患的發現、安全管理人員確認、實施整改、完成整改申請、整改效果核查驗收、公示等環節的閉環管理，特別是要切實落實隱患整改的驗收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監督。

（七）加大建筑施工監管執法力度，嚴厲打擊違法出借資質行為。

由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃氣等行業主管部門配合，組織開展全市施工單位違法出借資質專項執法檢查。

各部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全生產責任，對檢查中發現的違法行為要立案查處，對發現的違法行為嚴格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠信體系進行監管，不能只檢查不處罰，要嚴厲打擊出借資質、違法轉包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。

（八）完善標準規范，嚴格高處作業安全培訓。

建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業標準規范，建立高處作業人員資格準入制度，高處作業人員必須接受高處作業安全培訓，取得高處作業上崗資格后，方可進行高處作業；建筑施工企業要對高處作業人員資格進行嚴格審查，在作業前組織開展相關安全生產教育培訓和技術交底，并對施工現場建筑工人持證上崗負監督管理責任。