蘭州石化分公司2002年8月27日硫化氫中毒事故分析

2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠的痛苦和恐懼。中毒事故是蘭州石化公司成立以來發(fā)生的最為嚴重的事故，事故教訓慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴重的負面影響，也造成了惡劣的社會影響，今天，根據(jù)會議安排，對2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓，引以為戒。不當之處，敬請領導和同志們批評指正。

一、事故經(jīng)過：

2002年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠1998年停產的舊烷基化裝置進行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內殘存的反應產物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內的殘留反應產物進行回收。

2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。

8月27日17時10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長約40米范圍內，有行人和機動車司機共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達現(xiàn)場將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬元。

二、事故原因：

烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。

這是導致事故發(fā)生的直接原因。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴重問題。從中也反映出部分管理干部安全素質不高，對作業(yè)變更后方案的危害認識不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務技術不過關，這是造成事故的間接原因。

三、事故教訓：

這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領導干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產責任制沒有得到有效的落實，遵章守紀還沒有成為廣大員工的自覺行為。同時，對安全生產工作重視程度不夠，標準不高，工作不細，管理不嚴。事故教訓極為深刻。

1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業(yè)務技能不過關，沒有掌握最基本的應知應會，可謂不知不會，無知無畏，對作業(yè)過程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產的基本技能。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導致了事故的發(fā)生。

2、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。《蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定》、《蘭州石化公司污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場進行填埋處理。規(guī)章制度都源于對生產實踐，源于事故教訓，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按科學規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負責人，無視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎薄弱，“三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問題。

3、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認真履行安全監(jiān)督職責，沒有對違章現(xiàn)象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒有完全發(fā)揮作用，對安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴，安全監(jiān)督人員素質低，責任心不強，業(yè)務不精，造成安全監(jiān)督人員沒有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。

4、生產管理不到位，安全措施不能有效落實。車間主任協(xié)助施工單位進行污油回收時，在蒸汽往復泵抽油不上量，無法按原方案進行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風險進行認真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產管理上存在方案執(zhí)行不嚴，落實不夠的問題。同時，公司生產運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負責”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現(xiàn)場只進行了簡單的現(xiàn)場檢查后，就批準了酸性廢油回收申請。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領導干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現(xiàn)象。

5、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風險。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風險進行辯識，并制訂了相應的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風險，對變更可能導致的風險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。

6、報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車后應該進行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內殘存反應物未及時處理。同時，調查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問題。

7、隱患治理力度不夠，無法確保本質安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進一步擴大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。

8、公司管理存在問題，安全責任制沒有落實。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領導的安全生產責任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責任感、危機感不夠，工作作風不夠扎實，導致各級領導在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。有些領導對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。以上幾個方面的教訓，使我們深刻認識到，安全生產目標的實現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細致的工作。

四、事故責任者處理：

1、烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負直接責任。給予車間主任撤消其職務,開除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級處分。

2、煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產的責任人，安全管理不到位，對事故負管理責任。給予其行政記過處分，責成其在該廠黨政工聯(lián)席會上做檢查。煉油廠廠長作為該廠安全生產的第一責任人，對職工的安全教育和培訓不夠，對事故負領導責任。給予其行政警告處分，責成其在公司主要領導會議上做檢查。

3、生產運行處處長、生產運行處工程師管理不嚴，對事故負有一定的管理責任。給予生產運行處處長行政警告處分；給予生產運行處工程師行政警告處分。

4、給予公司總經(jīng)理、主管生產副總經(jīng)理行政記過處分。

五、安全措施：

1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關部門在安全生產組織和安全管理上立即采取了以下措施：

⑴ 迅速開展安全生產整頓活動。從各級領導的安全意識、安全責任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進行整頓，進一步加強對安全生產的領導，強化安全生產管理，認真落實“安全第一，預防為主”的安全生產方針，搞好下一步安全生產工作。

⑵ 迅速開展“增強責任，嚴格紀律，完善制度，夯實基礎”的主題教育活動，教育公司全體員工吸取事故教訓，結合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉安全生產的被動局面。

⑶ 在事故發(fā)生1周內迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對含硫污水觀察井進行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進行吸收。同時，立即開展新的H2S吸收塔設計施工工作，目前已投入使用。

⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進行監(jiān)測。

⑸ 對所有進入含硫污水系統(tǒng)的污水進行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。

⑹ 加強對含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對含硫污水系統(tǒng)進行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴禁強酸介質進入含硫污水系統(tǒng)。

⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細則，各單位不得擅自排放堿渣。

⑻ 加強完善報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。

⑼ 進一步完善各項規(guī)章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進行修訂，組織對員工進行安全培訓。

2、盡管“”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對事故進行反思。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動力，從保證人的可靠、管理可靠、技術裝備可靠的“三個可靠”為工作切入點，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強化各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實公司的安全基礎，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進一步的好轉。

⑴ 堅持以人為本抓管理，強化教育培訓考核，用先進文化引領，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進企業(yè)安全文化建設。大力倡導“熱愛生活、珍愛生命、關愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機結合，用先進的理念拓展思路、指導實踐。二是進一步加強員工作培訓考核。培訓考核是確保人的素質能夠持久滿足公司安全生產需要的一項基礎性工作，是企業(yè)安全生產工作的后天之本。“基礎不牢，地動山搖”，班組是生產的基礎單位，通過廣泛的多種形式的培訓，提高生產一線員工的總體安全素質。分級組織培訓，分級考核檢查，使培訓考核多種手段并駕齊驅，逐步經(jīng)常化、規(guī)范化、標準化。加強員工應知應會培訓和考核，開展“雙百培訓上崗”活動，以激發(fā)員工自主學習安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質，逐步達到員工技能可靠。三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權利，使每一位員工時刻自覺關注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。

⑵ 堅持完善管理制度，落實“誰主管、誰負責”和“一崗一責”、“一職一責”的責任，全面實現(xiàn)管理可靠。一是將“誰主管、誰負責”的安全管理理念落實到生產運行、設備檢修、工程建設、物資供應等各項生產經(jīng)營活動中去。嚴格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進度更重要，質量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負責”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。 二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡化管理、弱化權利、強化監(jiān)督”的要求，進一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風和習慣。要按照制度和標準兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結合生產過程各類人員職責分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標準，規(guī)范檢查內容，實現(xiàn)安全標準化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級領導要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴之又嚴，誰也不能越雷池一步。同時，要牢固樹立實事求是的工作作風，嚴肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，做好責任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰主管、誰負責”的原則，建立車間領導、技術員安全定點聯(lián)系關鍵機組和要害設備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。

⑶ 持續(xù)改進QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進健康、安全、環(huán)保管理體系建設和運行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實現(xiàn)管理升級，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設緊密結合起來，尤其要加強領導干部、專業(yè)管理人員對體系的學習、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達到領導理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質提高，管理體系有效運行。

⑷ 強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進一步增強責任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴重威脅生產安全又確實整改不了的，寧可停產也不能帶病運行。對新上項目和改擴建項目，要嚴格執(zhí)行“三同時”原則，防止留下新的隱患，并要嚴格防止設備超期服役和報廢在用，提高安全技術與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領導的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應急設施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負股份公司管理層對我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調。把保障員工身體健康、保證安全生產和保護環(huán)境當作企業(yè)的重要職責來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高蘭州石化公司的本質安全水平，為蘭州石化公司安全生產創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。

⑸ 完善和細化各類應急預案，不斷提高應對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的208個廠級《應急救援預案》、52套生產裝置《應急救援預案》進行細化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應急預案進一步細化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調定期演練，提高公司的事故應急處理能力。進一步完善和細化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動互保機制，在檢維修、工程項目建設、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責任共追究），共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護和建設“兩蘭”安全生產的長效機制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠，面對我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責任重大、意義深遠，只有樹立強烈的危機感和責任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動力，認真吸取事故教訓，夯實安全管理基礎，才能不辜負中國石油對我們的期望，全面實現(xiàn)蘭州石化的科學發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。