據“管線事故”公眾號報導，2019年12月1日9點28分，廣州地鐵11號線沙河站施工區域上方路面，即廣州大道北與禺東西路交界處出現塌陷，造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動單車及車上人員墜落坑中。到了2020年1月10日，三名人員遺體全部找到。

【事故回顧——【廣州地陷最終報告】廣州地鐵塌陷3名失聯人員均已遇難】

針對這起事故，廣州市成立了由市安委辦牽頭，市應急管理局、市公安局、市交通運輸局、市住房和城鄉建設局、市規劃和自然資源局、市總工會組成，并邀請市紀委監察委參加的廣州市 "12 · 1" 較大坍塌事故調查組。

獲悉，事故調查組已出具了該起坍塌事故調查報告，調查認定，"12 · 1" 坍塌事故是一起地下施工遭遇復雜地質條件引發的較大責任事故，事故造成的直接經濟損失約2004.7萬元。

一、坍塌前 未及時對路面進行屏蔽

據了解，廣州地鐵十一號線項目投資約420.58億元，計劃2022年底建成投入使用。2016年9月23日，中國中鐵股份有限公司、廣州建筑股份有限公司聯合中標廣州市軌道交通十一號線及同步實施工程總承包，中標價為2082197.407萬元。

而十一號線沙河站位于先烈東路與廣州大道北交叉路口，呈東西走向，采用全暗挖洞樁法施工，站廳和附屬結構采用明挖法施工。

記者從事故調查報告中獲悉，沙河站施工單位為中鐵五局集團第四工程有限責任公司，采用暗挖法進行橫通道施工，分三個臺級分級進行。

2019年11月30日17時46分，沙河站項目部組織了事發前的最后一次爆破，爆破前施工進尺到約49.6米，本次爆破進尺約1米，爆后檢查無異常，在作業臺上未檢查到啞炮和殘留物，然后噴漿、修路轉運渣土、初噴、支拱架等都按工序施工。

事故調查報告顯示，經專家組對爆破施工合同、專項方案、爆破施工記錄、爆破監測記錄審核后，認為爆破施工符合專項方案設計要求，爆破作業振動實測值小于被保護構筑物允許的最大爆破振動數值。

12月1日9時15分左右，正在進行初支噴混凝土時，施工人員發現靠近掌子面拱頂突然出現涌水并有增大趨勢。

事發時橫通道內共有5人，隨后項目領班員黃某立即設法上報事發情況，在9時18分向工區副經理電話報告了掌子面涌水情況，隨后人員開始全部撤離。

9時24分57秒，小掌子面里頭瞬間一片黑暗，水不斷涌向井口處。

9時27分，黃某安排值班電工切斷1# 豎井作業區內電源。

9時28分，廣州大道北與禺東西路交叉口突發地陷，途經該路段的1輛清污車和1部電動自行車隨地面塌陷掉入地下，造成3人失蹤。

在初次塌陷后的4小時內，塌陷處又多次向外坍塌，塌陷范圍由最初的約20平方米，擴展到直徑約27米，面積約570平方米。

事故調查報告稱，由于井下帶班員按照應急預案有序帶領5名作業人員安全撤離，未造成井下人員傷亡。但項目部風險意識不強，未及時對坍塌上方路面進行圍蔽，造成行經的3人傷亡，企業前期應急處置不合格。

二、全力搜救失聯人員 同時防止次生災害

事發后，廣州市政府立即啟動應急響應。2019年12月1日9時45分開始，市應急管理局、市委宣傳部、交通運輸局、市住房和城鄉建設局、市衛生健康委、市公安局、市規劃和自然資源局、市消防支隊、天河區政府、白云區政府等單位及供電、供水、供氣等部門，以及社會救援力量藍天救援隊等1500多人，車輛、設備360多輛（臺）陸續抵達現場。

現場迅速成立由常務副市長陳志英擔任總指揮的應急指揮部，下設11個工作組，迅速、有序組織開展事故應急處置工作。

12月1日13時，根據專家的建議，為確保人員搜救安全進行，應急指揮部決定對塌陷區域邊坡進行加固，防止塌陷范圍繼續擴大，防止發生次生災害。

12月2日5時，邊坡加固基本完成。隨后，投入生命探測儀、鉆注一體機、電子水準儀、跨孔CT、高密度電法、瞬態面波、地質雷達等救援設備，全力開展搜救工作。

12月6日，專家審定了采用咬合樁作圍護結構、豎井開挖的搜救方案，并初步探明清污車的地下位置。12月24日，54條咬合樁全部完成。12月26日開始基坑開挖。

2020年1月6日凌晨，在搜尋區域地下21米處發現失聯人員羅某平遺體；1月10日零時，在搜尋區域地下29米處搜尋到1具失聯人員遺體，凌晨4時30分又搜尋到最后1具失聯人員遺體。

事故調查報告顯示，市委、市政府及指揮部堅持以人為本，在組織做好人員搜救的同時，千方百計防止次生災害。布設128個監測點，對塌陷區周邊高架橋、河涌小橋、管線、建筑物及地面進行持續沉降監測，強化搶險救援現場安全管控，確保搶險救援工程施工安全。

通過對坍塌事故應急處置過程調查，調查組認為：坍塌發生后，政府應急值守到位，應急響應迅速，信息報送及時，現場處置科學，相關單位配合，救援措施得當，無衍生事故，綜合評價為良好等次。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》及《國家安全監管總局印發關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》等規定，經項目部統計、天河區政府確認，調查組核定事故直接經濟損失約2004.7萬元。

三、事發前曾出現過兩次異常滲水掉塊

通過深入調查和綜合分析，事故調查組認定事故直接原因是：暗挖法施工遭遇特殊地質環境等因素疊加，引發拱頂透水坍塌。

事故直接原因主要有三點，首先坍塌區域1# 橫通道上方富水砂層及強風化層逐漸加厚，拱頂圍巖為強風化砂礫巖，裂隙發育，局部揭露溶洞，圍巖總體穩定性差，暗挖法施工時發生透水坍塌的風險高。

其次，地質勘探因沙河站地表建筑物、立體交通、地下管線、沙河地區服裝批發市場及其周邊人流車流極為密集等諸多客觀因素影響，加密勘探受限，勘察精度與地質復雜程度不匹配，項目施工單位施工前未充分掌握施工區域及附近的地層變化與分布 特征、地下地質水文情況。

此外，施工單位安全風險辨識不足，針對施工過程中出現的滲水、溶洞等風險征兆，未采取針對性安全技術防范措施，未及時對地面采取圍蔽警戒措施。

而在間接原因方面，事故調查組認為，施工單位安全生產主體責任不落實。任命的項目經理兼職其他業務未在項目現場履行責任，項目部對暗挖法施工安全風險管控不足，在地質情況不明的條件下，未按照施工設計圖要求組織落實全面地質詳勘，未堅持使用超前地質勘探。

在施工過程中，曾經出現過兩次異常滲水掉塊，但是都沒有引起項目部的足夠重視，未及時調整施工方案，未采取有效措施及時深入排查事故苗頭，有效預防事故的發生。

據了解，在2019年9月19日、10月15日兩次會議均提出了要求從當時進尺起到1# 橫通道端部采用全斷面注漿的超前支護方式施工，但依據施工日志、監理日志等過程記錄資料并未發現有落實該會議決議的任何跡象。表明專題會議僅停留在應付眼前涌水或溶洞的處置上，而對拱頂圍巖地質變化的風險防控上沒有起到應有的作用。

施工單位未采取有效的技術和管理措施及時消除事故隱患，在橫通道施工工程中，噴漿機曾經1天內2次出現故障，沒有及時安排備用設備，以至于拱頂和掌子面在爆破后未及時完成混凝土噴射作業，未及時形成支護。

四、兩人涉嫌刑事犯罪 建議追究刑事責任

事故調查報告還寫明了對事故有關責任人員及責任單位的處理建議。

事故調查報告稱，中鐵五局四公司地鐵十一號線沙河站項目常務副經理周某，主持日常工作，項目實際負責人員。未落實增加必要地質探測手段的會議決議，在地質情況不明的條件下，未按照施工設計圖要求組織落實全面地質詳勘，未督促堅持使用超前地質勘探，對事故的發生負有直接責任。因涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

而中鐵五局四公司地鐵十一號線沙河站項目總工程師王某斌，安全意識淡薄，對暗挖法施工安全風險管控不足，同樣對事故的發生負有直接責任。因涉嫌刑事犯罪，建議由公安機關依法追究其刑事責任。

上述2人建議待司法機關依法作出處理后，由涉事企業和行業主管部門按照管理權限及時給予相應的處理。

除了刑事責任之外，事故調查報告還建議給中鐵五局集團第四工程有限責任公司、廣東重工建設監理公司及其相關負責人行政處罰，并建議廣州市應急管理局將中鐵五局集團第四工程有限責任公司納入安全生產領域聯合懲戒名單。

此外，事故調查組還建議給企業相關人員給予黨紀政務處分，問責處理監管部門相關人員。其中對于廣州市市政工程安全質量監督站副站長張某華，建議責令書面向市交通運輸局檢查；廣州市市政工程安全質量監督站二級主任科員、沙河站工地監督小組組長袁某堯，建議給予誡勉處理。

五、建議：完善地鐵保護機制 加強行業安全監管和執法

事故調查組認為，在此次事故中要吸取教訓，其中包括相關參建單位在項目施工過程中，沒有正確處理安全與工期、效益的關系，總是把工期、效益放在第一位。如在沙河站的施工過程中，建設單位由于受路面環境的影響，勘察未能按設計計劃完成全部勘察點，地下地質構成未完全掌握，設計圖紙已然通過強審并出具藍圖。

此外，參建各方對復雜地質條件下的施工安全風險意識淡薄、措施不力；施工監理單位履職不到位，行業監管有待加強；參建各方應急響應機制不健全，應急聯絡通訊不可靠。

據了解，事故發生后，市委、市政府迅速部署吸取事故教訓、加強建筑施工安全生產工作的有力措施，12月11日上午，廣州市市長溫國輝主持召開會議，專題研究部署應對措施。市交通運輸局發出緊急通知，要求全市在建交通建設項目（公路、城市道路、城市軌道 交通項目）開展危大工程的風險和隱患排查、建立健全安全隱患排查及整改臺賬，堅持不留死角、不留盲區、不走過場、邊查邊改，切實做到安全隱患整改到位。

事故調查組建議，要建立聯動機制，從源頭上遏制軌道交通項目工程建設安全風險。堅持問題導向，切實強化涉地質復雜地段施工管控。

完善地鐵保護機制，加強行業安全監管和執法。由市交通運輸局作為地鐵保護歸口監管部門和執法部門，負責統籌地鐵保護監管和執法工作，嚴厲查處不按規定編制、審核、論證、執行施工方案，不按規定進行材料查驗、資格審核、技術交底、搭設驗收、混凝土澆筑等違法違規行為，及時消除重大安全隱患，并按程序修訂完善相關規章制度。