2018年6月5日6時30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡稱“眾茂熱電公司”）在進行煤倉清理過程中，發生生產安全事故，共造成4人死亡，直接經濟損失約449萬元。

　　事故發生后，省委副書記、省長袁家軍，省委副書記、市委書記鄭柵潔，省委常委、常務副省長馮飛，市委副書記、市長裘東耀分別作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴肅責任追究，舉一反三，深刻吸取教訓，切實落實安全生產責任。市委常委、市公安局局長黎偉挺，副市長陳仲朝及相關部門負責人迅速趕赴事故現場，指導事故救援和調查處理等工作。寧波杭州灣新區管委會主要領導和相關部門負責人第一時間趕赴現場指揮、協調事故救援及善后處理工作。

　　根據《安全生產事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關規定，經市政府批準同意，由市安監局牽頭，會同市監委、市公安局、市總工會、市發改委、寧波杭州灣新區管委會等單位組成事故調查組。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、詢問人員、查閱資料、檢驗檢測、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任。現將有關情況報告如下：

　　一、基本概況
　　（一）事故場所情況

　　事故發生在眾茂熱電公司主廠房5#鍋爐煤倉內，煤倉整體呈錐狀，深度為10.71米。頂部位于主廠房28米輸煤皮帶層，呈長方形，長10.35米，寬5.55米，西北角有一個0.6米正方形人孔，人員可通過此孔下方鋼爬梯進入煤倉。煤倉底部位于主廠房16米除氧層，分為3個煤斗，依次為1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均設有捅煤孔。3個煤斗落煤口分別與1#、2#、3#稱重給煤機連接，通過給煤機將原煤送入5#鍋爐爐膛。煤倉設計容積240立方米。事故后經清理，原煤倉中剩余存煤24.7噸。      

　　（二）事故相關單位情況

　　1.眾茂熱電公司。位于寧波杭州灣新區熱電路108號，統一社會信用代碼：91330201744957892T；類型：有限責任公司；住所：杭州灣新區；法定代表人：王益鳴；注冊資本：6000萬元整；成立日期：2002年12月03日；營業期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；經營范圍：電力生產、蒸汽生產；煤炭批發、零售。煤制品、粉煤灰及其產品的制造、批發、零售；集中供熱經營管理、發電供熱設備維修；供熱技術咨詢、服務；金屬材料、化工原料（除危險化學品）、機電設備（除轎車）的批發、零售；污泥焚燒。持有國家能源局浙江監管辦公室頒發的《電力業務許可證》（許可證編號：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

　　2.浙江綠盛環保工程有限公司（以下簡稱“綠盛環保公司”）。統一社會信用代碼：913306047045170678；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；住所：紹興市上虞區東關街道人民西路1761號；法定代表人：許鑫；注冊資本：2008萬元；成立日期：1998年07月28日；經營范圍：環保工程治理；環保工程設計及設備安裝；環保技術咨詢；設備、管道安裝；鋼結構、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳手架搭建；機電設備、環保設備、環保產品批發、零售。

　　（三）事故項目情況

　　1.基本情況。根據事故項目承包合同顯示，工程名稱：2017年7月至2018年6月零星保溫、腳手架及零星維護工程。發包方是眾茂熱電公司，承包方是綠盛環保公司，主要工作內容：日常檢修、消缺時的腳手架搭拆、保溫及零星維護。工程造價以實際發生并經審核后的結算造價為準。合同期限為2017年7月1日至2018年6月30日，簽訂時間為2017年7月1日。合同簽訂時附簽安全文明生產管理協議和技術協議書。

　　2.項目實施情況。經調查，綠盛環保公司設立了寧波項目部，許和成擔任項目部負責人。經公司法定代表人許鑫授權委托，許和成作為公司代理人，以綠盛環保公司名義參加電力系統工程業務活動。事故項目由許和成承接，由寧波項目部負責實施和管理。至事故發生時，綠盛環保公司共有金國明、陳樹華、章張龍、許寶水、葛明才等5人常駐眾茂熱電公司從事相關項目作業，金國明為現場帶班人員。

　　3.本次作業情況。經調查，5#鍋爐煤倉2#、3#煤斗此前曾多次發生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內澆水、挖出著火煤塊等措施進行滅火，并對受損的給煤機進行修復。6月4日上午，眾茂熱電公司召開生產例會，會上通報了5#鍋爐2#、3#煤斗內原煤堵塞、自燃等情況，部署對5#鍋爐煤倉進行清理，要求運行部盡量將煤倉燒空，生產管理部、安環辦加強5#鍋爐煤倉清理有限空間的相關安全監管及措施。當天，生產管理部組織開展了本次煤倉清理作業，并辦理了作業票審批手續。作業票上僅列明：必須采取的安全措施“運行與檢修密切聯系配合”，危險源“煙氣高溫”，采取控制措施情況“戴好防護口罩，交替監護作業”；未按規定列明：防止一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風檢測等安全措施。運行部通過了該作業票審批。下午13時左右，嚴江軍、呂原組織綠盛環保公司等外包單位作業人員開始本次作業。

　　經調查，本次作業未辦理有限空間作業審批手續，作業前未向作業人員進行安全交底，未落實防止一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風檢測等安全措施。6月4日下午，眾茂熱電公司安全文明專職顧興發曾到過作業現場進行安全檢查，發現作業現場未經氣體檢測和有效通風、作業人員未系安全繩等情況，沒有采取有效措施制止，離開作業現場后也未向公司領導報告。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　6月5日凌晨，嚴江軍帶領許寶水、葛明才、陳樹華為一組，呂原帶領章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進入5#鍋爐煤倉進行清理作業，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位置。6時15分左右，嚴江軍一組四人進入煤倉作業。6時30分左右，煤倉內原煤下降至接近煤斗位置，許寶水在鏟除一處煤硬塊時，下面突然冒出一股熱氣，頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時被地面作業人員拉出煤倉。地面上的呂原和唐軍察覺情況異常，先后進入倉內施救。呂原進入倉內后，打電話向當班的運行值長毛智波求救。當唐軍進入倉內時，發現煙霧較大，呂原已昏迷，同時感覺全身無力，頭發暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉內放繩子，在試圖將呂原一同拉出倉內無果后，拉住繩子出了煤倉。毛智波接到呂原電話后，馬上派人到現場進行施救，關停5#鍋爐及相關設備，并立即撥打119、120報警求救。公司施救人員到達現場后，發現倉內煙霧較大，隨即返回集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進入煤倉，由于倉內煙霧較大，無法施救，隨即撤出煤倉。

　　接到報警后，寧波杭州灣新區公安、消防、安監、衛生、經發和綜合行政執法、公用事業公司等部門立即組織救援，寧波杭州灣消防大隊和慈溪市消防大隊調派4輛消防車27名官兵趕赴現場營救。7時54分，第一名被困人員被救出，至8時50分，呂原、葛明才、嚴江軍、陳樹華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫院搶救，后經搶救無效死亡。

　　三、事故發生的原因及性質

　　（一）事故直接原因

　　5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復多次發生自燃，眾茂熱電公司未進行有效處置，導致原煤仍然處于陰燃狀態，且陰燃區域不斷擴大。作業人員在進行清理作業時，鏟開陰燃區域外部硬煤層后，內部積聚的一氧化碳氣體在作業區域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區域接觸外界空氣后，導致原煤發生燃燒，再次釋放大量一氧化碳氣體。

　　嚴江軍、葛明才、陳樹華等現場作業人員未按規定佩戴勞動防護用品，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡。事故發生后，呂原未佩戴應急救援裝備，盲目進入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。

　　（二）事故間接原因

　　1.嚴江軍、呂原在未按規定采取有效安全防護措施、未進行安全交底等情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業。

　　2.眾茂熱電公司未認真落實安全生產主體責任。

　　（1）安全管理混亂。公司對安全生產重視不夠，安全生產管理責任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業等制度未落實，有限空間作業審批從未開展，作業票管理制度未按規定執行。

　　（2）安全措施落實不到位。煤倉清理作業未按規定進行通風檢測，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業人員配發符合標準的勞動防護用品，作業現場未配備檢測設備和應急救援裝備。

　　（3）隱患排查治理不到位。未認真開展安全生產風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。對煤倉清理存在的安全風險認識不足，長期存在安全生產違法違規行為和違章冒險作業，未引起重視，放任不管。

　　（4）安全生產教育培訓不到位。未按規定開展安全生產教育培訓，相關管理人員對安全生產規章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應的安全生產管理能力，導致履行安全生產管理職責不到位。未開展有限空間安全作業專項培訓，嚴江軍、呂原等人有限空間作業安全生產技能和應急救援能力不足。

　　3.綠盛環保公司未認真履行安全生產主體責任

　　（1）公司對安全生產重視不夠，未按規定建立落實安全生產規章制度和安全生產管理責任體系。對眾茂熱電項目的安全生產管理責任履行不到位，未開展安全生產檢查、隱患排查治理，對本單位作業人員在眾茂熱電公司煤倉清理作業中長期存在的違法違規行為和違章冒險作業未能及時發現、制止。

　　（2）未按規定為作業人員配備符合要求的勞動防護用品

　　（3）未按規定對作業人員進行必要的安全生產教育培訓，陳樹華、葛明才等人安全意識淡薄，有限空間作業安全生產技能和應急救援能力不足。

　　4.寧波杭州灣新區管委會。組織開展安全生產大檢查、隱患排查治理、有限空間作業專項整治不到位，相關部門履行屬地監管責任不到位。

　　（二）事故性質

　　這是一起較大的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任單位及責任人員的處理建議

　　（一）免于追究責任人員

　　1.嚴江軍，眾茂熱電公司生產管理部機務專職，在未按規定采取安全防護措施、未向作業人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業，對事故發生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

　　2.呂原，眾茂熱電公司生產管理部機務班技術負責人，在未按規定采取安全防護措施、未向作業人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業人員違規進入煤倉冒險作業，事故發生后盲目施救，對事故發生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

　　（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員

　　1.李斌，眾茂熱電公司副總經理，分管公司生產、安全工作，不熟知公司安全生產管理規章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對公司安全生產長期存在的違法違規行為失管，未有效督促下屬部門正確履行安全生產管理職責，對事故發生負有直接領導責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

　　2.鐘越峰，眾茂熱電公司生產管理部主任，不熟知公司安全生產管理規章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產工作監督檢查不力，對煤倉清理作業中長期存在的安全生產違法違規行為及冒險作業失管，對事故發生負有直接管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

　　3.顧興發，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產管理職責，對公司長期存在的安全生產違法違規行為、安全隱患未能及時發現并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業時，對發現的安全生產違法違規行為及冒險作業未能有效制止和報告，對事故發生負有管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

　　（三）建議給予行政處罰和內部處理的單位、人員

　　1.眾茂熱電公司未認真落實安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，建議由安監部門依法對該公司作出行政處罰。

　　2.徐志隆，眾茂熱電公司總經理，未正確履行企業安全生產主要負責人職責，未督促下屬部門正確履行安全生產工作職責，對公司長期存在的安全生產違法違規行為失管，對事故發生負有領導責任，建議由安監部門依法對其作出行政處罰。同時，建議責成眾茂熱電公司撤銷其總經理職務。

　　3.韓仕博，眾茂熱電公司安全文明專職，未正確履行安全生產管理責任，對公司長期存在的安全生產違法違規行為、安全隱患未能及時發現并督促整改，未按規定開展安全生產教育培訓，對事故發生負有管理責任，建議由安監部門依法撤銷其安全生產有關的資格，建議責成眾茂熱電公司對其作出相應處理并調離安全生產管理崗位。

　　4.李紅波，眾茂熱電公司運行部主任，未正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產監督檢查不力，對運行部存在的作業票審批把關不嚴、煤倉清理作業未按規定落實安全措施等違法違規行為失管，對事故發生負有管理責任，建議責成眾茂熱電公司免去其運行部主任職務。

　　5.綠盛環保公司，未認真落實企業安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，建議由安監部門依法對該公司作出行政處罰。

　　6.許鑫，綠盛環保公司法定代表人、董事長，未正確履行企業安全生產主要負責人職責，對眾茂熱電公司項目存在的安全生產違法違規行為長期失察、失管，對事故的發生負有領導責任，建議由安監部門依法對其作出行政處罰。

　　（四）建議給予行政處理的單位、人員

　　1.建議責成寧波杭州灣新區管委會向寧波市人民政府作出深刻書面檢查。

　　2.建議責成寧波杭州灣新區管委會對本起事故負有監管責任的安全生產行業監管部門、綜合監管部門相關負責人進行問責。 

　　五、事故防范措施及建議

　　（一）加強安全生產工作組織領導。杭州灣新區管委會和各地政府要牢固樹立安全發展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，認真落實安全生產責任制，進一步厘清各部門安全生產監管職責，采取有效措施落實屬地監管責任。要深刻汲取“6·5”事故教訓，建立安全風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產大檢查大整治專項行動，重點加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生。杭州灣新區管委會要采取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發態勢。

　　（二）切實履行電力行業安全生產監管職責。電力監管部門要依法認真履行電力行業安全生產監管職責，切實加強對電力企業安全生產監督檢查和行政執法力度，嚴厲打擊電力企業安全生產違法違規行為。要研究解決當前電力行業監管關系不順、監管不到位等突出問題，制定電力生產企業安全生產管理措施，落實管理責任，防止類似事故再次發生。要協調、指導地方政府明確、落實電力行業屬地監管責任。

　　（三）切實履行部門安全生產監管職責。各級相關部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行行業安全生產監管責任。各級安監部門要認真履行安全生產綜合監管職責，當好政府參謀，理順各行業安全生產監管體系，協調督促指導相關部門正確履行行業監管職責，消除監管盲區。各相關部門要主動擔當，共同做好電力行業安全生產監管工作，要加大安全生產行政執法力度，深入開展有限空間作業安全生產專項整治，嚴厲打擊安全生產各類違法法規行為，切實形成安全生產監管合力。

　　（四）切實落實企業安全生產主體責任。眾茂熱電公司、綠盛環保公司及各類生產經營單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行企業安全生產主體責任，建立健全、有效運行安全生產責任體系。要嚴格執行安全生產規章制度、操作規程，加強安全生產管理。要認真開展安全生產教育培訓，切實增強員工的安全生產意識和操作技能。要深入開展風險辨識和隱患排查治理，及時消除安全生產隱患。要加強有限空間作業安全管理，嚴格執行作業審批制度，落實“先通風、再檢測、后作業”的程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業和盲目施救。