事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，市政府組織市應急管理局、市監察委、市公安局、市生態環境局、市總工會成立了事故調查組，邀請了市檢察院派人參加,并聘請有關專家參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將事故情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1.遼陽國泰環保工程有限公司（以下簡稱國泰公司）于2018年9月29日成立，有限責任公司，位于遼陽市白塔區河畔佳苑小區1號樓，注冊資本壹佰萬元整，經營范圍為環保技術開發、咨詢服務；污水處理；環保設備維護；環境保護監測服務；工程設計活動；工程管理服務；環保工程施工；環境保護專用設備制造；化工產品、環境保護專用設備批發及零售。

2.遼陽縣鐵西生達熟皮廠（以下簡稱生達熟皮廠）于2008年12月16日成立，個人獨資企業，投資人蘇立生，位于遼陽縣首山鎮鐵西街25棟7號，經營范圍為熟制皮毛,日產生廢水200噸左右。廠區內污水處理站的建設和運營由生達熟皮廠、遼陽縣永勝熟皮廠、遼陽縣首山東升熟皮廠共同出資，生達熟皮廠出資40%。污水站日處理污水1000噸。

3.遼陽縣永勝熟皮廠（以下簡稱永勝熟皮廠）于2017年4月25日成立，個人獨資企業，投資人劉偉述，位于遼陽縣首山鎮鐵西街，經營范圍為皮毛加工，日產生污水100噸左右。對生達熟皮廠內的污水處理站建設和運營出資40%。

4.遼陽縣首山東升熟皮廠（以下簡稱東升熟皮廠）成立于2008年12月16日，個人獨資企業，投資人劉柏述，位于遼陽縣首山鎮鐵西市場西側，經營范圍為毛皮鞣制及制品加工，日產生污水20噸左右。對生達熟皮廠內的污水處理站建設和運營出資20%。

（二）污水處理站設計、施工、環評情況

污水處理站建筑工程由具有甲級建筑工程設計資質的遼寧北方建筑設計院有限責任公司設計，污水處理工程由具有環境工程（水污染防治工程、大氣污染防治工程）專項乙級設計資質的營口市環境工程開發有限公司設計施工。

依據《遼寧省環境保護廳關于做好環保違規建設項目現狀評估及備案審查工作的通知》，生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目屬于違規建設整頓項目。具有國家環境保護部核發的乙級《建設項目環境影響評價資質證書》的丹東輕化工研究院有限責任公司受生達熟皮廠委托對《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目》進行環境現狀評估，并于2017年7月完成《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目環境現狀評估報告》，結論為符合現行環境管理要求。遼陽縣環境保護局同月做出《生達熟皮廠年加工狐皮85萬張項目備案意見》（遼縣環備〔2017〕064號），同意予以環保備案。

（三）合同簽訂情況

2019年8月,生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠(以上三家為甲方)與國泰公司（乙方）簽訂《生達熟皮廠污水處理站改造工程及污水運營合同》，乙方負責按照現狀工藝進行改造、維修，改造完成后委托乙方對其污水站進行運營。9月初乙方入廠開始進行改造維修作業。

（四）事故現場情況

污水處理站內的污水處理池長30米、寬25米、高6米，通往污水處理池人孔0.7米×0.7米，池底有淤泥，經有關單位檢測，污水處理池水上空間含有甲烷、硫化氫、一氧化碳等有害氣體。

二、事故發生經過和事故救援情況

10月3日6點多鐘，國泰公司負責人高宇給朋友李德威打電話，讓其幫忙找兩個人去污水處理站抽水。李德威7點多到勞務市場找到力工鄒有金（男，57歲）和甲某，并將二人帶到污水處理站。8點左右，高宇先安排甲某在1號人孔處抽水解池里的水，之后又安排鄒有金在3號人孔處用水沖洗接觸氧化池里的泥漿，并稱“夠不到的情況下下到池里，站在邊上沖”。李德威讓鄒有金先等著，就到水解池房間去告訴甲某開啟水泵開關的位置，8點40分左右，李德威再次回到接觸氧化池的房間時，沒有看到鄒有金，各處去找了一圈沒找到，就到3號人孔處向下看了一眼，發現污水池底部水面上有一條腿，就開始大喊:“出事了，趕緊救人”。正在值班室打電話的高宇聽到李德威的喊聲，立即跑到接觸氧化池的3號人孔處，看到下面有人，就將車間所有的設備都關閉，然后去取通風機和安全繩。正在水解池房間安裝電機的鳳萬強（男，34歲）、劉江濤（男，42歲）、趙軍（男，37歲）聽到喊聲立即跑過來，鳳萬強讓劉江濤和趙軍趕緊下去救人，劉江濤和趙軍從3號人孔下去后不到1分鐘就喊不行了。正在取風機和繩子的高宇看到有人下去，立即扔下手中的繩子跑到3號人孔處阻止下去救人，鳳萬強不聽勸阻強行下去救人，也發生中毒溺水。這時高宇和李德威開始分別撥打119和120急救電話。

10月3日8點54分，縣應急救援大隊接到報警，接警后立即出警，同時報告相關領導。縣委書記劉欣、縣長羅奎亮、市應急管理局局長朱福春等領導聞訊后，立刻第一時間趕到事發現場指揮調度救援。縣救援大隊首批出動一輛搶險救援消防車、一輛8噸水罐消防車和14名消防指戰員趕赴現場救援，同時上報遼陽市消防救援大隊指揮中心，調派特勤中隊3輛消防車、9名指戰員進行增援。縣消防救援大隊首批救援力量于9點15分到達事故現場，到達事故現場后，指揮員孫長周當即聯系報警人詢問現場情況后，立即組成兩個攻堅組，第一組第一時間將送風裝置置于人孔口處輸送新風，為被困人員提供氧氣，設立安全員并用有毒氣體檢測儀檢測池內有毒氣體含量。第二組立即開展救援，利用救援三腳架滑輪組、繩索、防爆對講機、防爆照明燈具等救援裝備實施搜救工作。9點25分，大隊中隊長助理周松背負空氣呼吸器，攜帶多功能撓鉤下井搜尋被困人員，經過20分鐘的搜尋，由于水位較高，井底情況不明，搜救人員站立困難，搜救難度過大，并未發現被困人員。大隊教導員龐雷隨即與工廠負責人聯系，將排污池水泵打開排放污水并組織第二次下井搜救被困人員。10點45分，在池子東北角救出第一名被困人員，隨即送至遼陽縣中心醫院搶救。10點59分，市戰勤保障大隊到場，戰勤保障大隊將移動供氣源帶到現場，提供后勤保障，遼陽縣大隊人員上池休整，由特勤中隊繼續實施下池救援，并于11點16分、11點20分在池下北側分別將第二名、第三名被困人員救出，并立即送至遼陽縣中心醫院搶救。11點55分在池下東南角將第四名被困人員救出，并立即送至遼陽縣中心醫院搶救。經搶救無效，4名傷者分別于13點50分、13點55分、15點05分和15點10分相繼宣布死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

污水池密閉空間內含有硫化氫、一氧化碳、甲烷等有害氣體，鄒有金在沒有進行通風和有害氣體檢測的情況下，擅自違規進入污水池內吸入有害氣體發生中毒窒息后溺水，現場工人劉江濤、趙軍、鳳萬強三人相繼盲目進入污水池施救，也發生中毒窒息后溺水，造成事故擴大。

（二）間接原因

1.國泰公司沒有按規定對新雇用的工人進行安全教育和培訓，沒有做到保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握崗位存在的危險因素和安全操作技能，了解事故應急處理措施，致使工人擅自違規進入危險作業場所作業，引發事故后，其他工人盲目實施救援，導致事故損害后果擴大。

2.國泰公司未嚴格執行有限空間作業管理規定，未執行“進入有限空間作業票”制度，未進行安全技術交底，作業過程中未采取任何個人安全防護措施，現場無安全警示標志，作業前未進行通風和氣體檢測，違反“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、檢測不合格作業的有限空間作業要求，現場沒有安全監護人員，設備改造維修作業現場安全管理混亂。

3. 生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠均未按規定組織從業人員進行安全教育培訓。生達熟皮廠內的污水處理站為三家熟皮廠共同出資建設和運營管理，未建立有限空間管理臺賬和安全管理制度，日常管理主要由生達熟皮廠負責。三家熟皮廠將污水處理站設備改造和運營管理發包給國泰公司，未按規定簽訂安全管理協議，對承包單位的安全生產工作沒有統一協調、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管。

4.遼陽縣首山鎮安監站在開展有限空間作業專項整治過程中履行職責不到位，未檢查發現生達熟皮廠安全管理制度不健全，未發現存在有限空間作業場所并統計上報，未有效組織生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠主要負責人參加遼陽縣應急局組織的有限空間作業專項整治培訓會。

5.遼陽縣首山鎮政府對全鎮安全生產工作負全面責任。對安全生產工作重視程度不夠，安全生產監督管理職責落實不到位，安監站應急管理人員配備不足，對相關職能部門開展安全生產監督檢查工作督促指導不到位。

6.遼陽縣應急管理局組織開展工貿企業有限空間作業專項整治工作不到位，對首山鎮安全生產監督檢查工作督促指導不到位。

四、事故性質

經調查認定，這是一起由于安全生產主體責任不落實，作業現場安全管理混亂，違規作業、盲目施救而引發的較大生產安全責任事故。

五、事故有關責任者的處理建議

（一）有關責任人員

1.鄒有金，國泰公司臨時雇用工，在未接到指令和未采取任何安全防護措施的情況下擅自違規進入污水池內作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.劉江濤、趙軍、鳳萬強三人為國泰公司臨時雇用工人。事故發生時，在未采取任何安全防護措施的情況下進入污水池，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其三人已在事故中死亡，故不予追究責任。

    3.高宇，國泰公司主要負責人，負責公司全面工作。對新雇用的工人未進行安全教育培訓，未執行“進入有限空間作業票”制度，未提供個人安全防護措施，未按照“先通風、再檢測、后作業”的有限空間作業要求組織有限空間作業，對該起事故負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月7日被遼陽縣人民檢察院批準逮捕。

    4.韓麗麗，中共黨員，遼陽縣首山鎮安監站站長兼環保助理，負責安全生產監督管理工作。在開展有限空間作業專項整治過程中履行職責不到位，未檢查發現生達熟皮廠存在有限空間作業場所并統計上報，未檢查發現安全管理制度不健全，未有效組織具有有限空間作業場所的企業主要負責人參加遼陽縣應急局組織的有限空間作業專項整治培訓會，負直接監管責任，建議給予其行政記大過處分。

    5.白世聰 ，中共黨員，遼陽縣首山鎮人民政府副鎮長，分管工業、安監、環保等工作。在安全生產監管中，未有效履行職責，對開展有限空間作業專項整治工作督促檢查不到位，負主要領導責任。建議給予行政記過處分。

    6.劉文航，中共黨員，遼陽縣首山鎮人民政府鎮長，負責首山鎮政府全面工作。作為首山鎮安全生產工作第一責任人，對首山鎮政府及有關部門的安全生產監督管理工作督導不到位，負重要領導責任。建議給予行政警告處分。

    7.鄒恒占，中共黨員，中共遼陽縣首山鎮黨委書記。負責鎮黨委全面工作。作為首山鎮安全生產工作第一責任人，對首山鎮安全生產管理工作負有領導責任。建議監察機關對其進行批評教育。

    8.王姝穎，中共黨員，遼陽縣應急管理局制造業科科長，負責制造業行業領域安全監管。督促、指導首山鎮工作不到位 ，負有重要責任。建議給予行政警告處分。

    9.王洪偉，中共黨員，遼陽縣應急管理局副局長，分管制造業監管科和危險化學品監管科。對分管工作負有領導責任。建議監察機關對其進行批評教育。

10.蘇立生，生達熟皮廠投資人，未按規定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設備改造和運營管理發包給國泰公司，未按規定簽訂安全管理協議，未對承包單位的安全生產工作沒有統一協調、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條第二款之規定，建議給予其處7萬元罰款的行政處罰。

11.劉偉述，永勝熟皮廠投資人，為生達熟皮廠污水處理站建設運營的投資人之一，未按規定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設備改造和運營管理發包給國泰公司，未按規定簽訂安全管理協議，未對承包單位的安全生產工作沒有統一協調、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條第二款之規定，建議給予其處5萬元罰款的行政處罰。

12.劉柏述，東升熟皮廠投資人，為生達熟皮廠污水處理站建設運營的投資人之一，未按規定建立有限空間管理臺賬和有限空間作業安全管理制度，未對污水處理站進行有效安全管理。將污水處理站設備改造和運營管理發包給國泰公司，未按規定簽訂安全管理協議，未對承包單位的安全生產工作沒有統一協調、管理，沒有定期進行安全檢查，以包代管，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條第二款之規定，建議給予其處5萬元罰款的行政處罰。

(二)有關責任單位

1.國泰公司未對新雇用的工人未進行安全教育培訓，未執行“進入有限空間作業票”制度，未提供個人安全防護措施，沒有按照“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、檢測不合格作業的要求作業；現場沒有安全監護人員，設備改造維修作業現場安全管理混亂，對該起事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議給予國泰公司處65萬元罰款的行政處罰。

2.鑒于“10·3”事故造成重大經濟損失和嚴重不良影響，建議遼陽縣首山鎮政府向遼陽縣政府做出書面檢查。

3.鑒于“10·3”事故造成重大經濟損失和嚴重不良影響，建議遼陽縣政府向市遼陽市政府做出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

1. 國泰公司要按規定對新雇用的工人進行安全教育培訓，作業前進行安全技術交底，向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

2. 國泰公司要認真落實企業安全生產主體責任，加強對有限空間作業的管理，嚴格執行“進入有限空間作業票”制度，嚴格按照“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、檢測不合格作業的要求作業。現場應當設置安全監護人員，為作業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督按規定佩戴、使用。

3.生達熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠要按規定組織從業人員進行安全教育教訓，建立有限空間管理臺賬和有限空間作業安全管理制度，嚴格執行有限空間作業相關規定要求；要認真考察和嚴格審查承包單位的安全管理能力與狀況；要與承包單位簽訂安全生產管理協議，并對承包單位安全生產工作進行統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題及時督促整改。

4.遼陽縣首山鎮安監站要認真開展工貿行業有限空間作業專項整治工作，加強對本地區涉及冶金煤氣管道、水泥窯爐、紙漿池、釀酒池、腌漬池、污水池、電解槽等有限空間作業的制造業企業進行重點檢查，摸清有限空間作業企業的基本情況，建立“一企一檔”安全監督管理臺賬，對拒不開展有限空間條件確認、不認真執行有限空間作業管理規定的，要立即向本級政府和縣級應急管理部門報告處理。認真抓好對生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員的安全生產管理知識的教育和培訓工作，使其具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。

5.遼陽縣首山鎮政府要認真履行屬地監督管理責任，加強對相關職能部門開展安全生產監督檢查工作地督促指導，建立本地區企業有限空間作業安全監管臺賬；督促企業開展專題培訓，全面教育培訓有限空間作業人員，確保企業負責人、安全管理人員和作業人員熟知并嚴格落實有限空間作業有關規定，確保全體作業人員掌握有限空間作業安全知識和事故應急處理措施；配齊配強安全監管人員，以滿足安全監督管理工作需要。

6.遼陽縣應急管理局要提高認識，切實加強組織領導，認真開展有限空間作業專項整治工作，加強對各鄉（鎮、街道）開展有限空間作業工作的督促、檢查和指導，摸清存在有限空間作業企業的基本情況，建立“一企一檔”安全監督管理臺賬，明確分級分類監管職責。對生產經營單位拒不開展有限空間條件確認、不認真執行有限空間作業管理規定等行為要依法進行處理。