2020 年5 月17 日凌晨2 時53 分許，臨夏回族自治州臨夏縣土橋鎮南街一民房發生較大火災事故，共造成4 人死亡，過火面積約53平方米，直接財產損失92304.6 元。事故發生后，州委州政府主要領導分別作出重要批示指示，要求臨夏縣黨委政府及有關部門全力救治傷員，迅速啟動應急預案，做好遇難人員及家屬的善后處置工作，依法開展事故調查處理。州縣政府有關領導第一時間趕赴事故現場，指導開展火災事故救援、善后處置等工作。依據國務院辦公廳《消防安全責任制實施辦法》（國辦發〔2017〕87 號）第二十八條第二款規定，州政府成立了由州委常委、副州長賞進孝同志任組長，州應急管理局局長楊光龍，臨夏縣委副書記、縣長韓玉林，州消防救援支隊支隊長張小虎等同志任副組長的臨夏縣“5·17”火災事故調查處置領導小組，下設事故調查、善后處置、責任追究等3 個工作組，按責任分工認真開展事故調查和處置工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”、“四不放過”的原則和“盡職照單免責，失職照單問責”的要求，通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、綜合分析，查明了事故的經過和原因，查清了事故人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質，提出了防范整改措施。現將調查情況報告如下：2020 年5 月17 日凌晨2 時53 分許，臨夏回族自治州臨夏縣土橋鎮南街一民房發生較大火災事故，共造成4 人死亡，1 人受傷。1.陳子文，男，漢族，26 歲，身份證號為622927199410162510；2.慈慶慶，女，漢族，28 歲，身份證號為622901199209074021，系陳子文妻子；3.楊配蘭，女，漢族，62 歲，身份證號為622927195804112446，系陳子文祖母；4.陳鈺含，女，漢族，4 個月，身份證號為622927202001092528，系陳子文女兒。陳志玲，女，漢族，12 歲，身份證號為622927200811122523，系陳子文堂妹，在土橋鎮尹王小學六年級就讀。經法醫鑒定，該事故4 名死者均系在火災事故中吸入大量有毒有害氣體死亡。該房屋是死者陳子文生前從別人手里購買（尚未辦理產權證），購買后從事過一段時間汽車裝潢，后來因生意慘淡，加之疫情影響，長期未經營，為方便妹妹就近上學在此居住。本房屋是陳子文用輕鋼龍骨、石膏板分隔的三室一廳一廚自用住房，結構為鋼筋混凝土框架結構，地上2 層，長7.0 米，寬6.3 米，建筑面積88.2 平方米，沒有通往二層的單獨的樓梯，在一層內部設計了通往二層的樓梯，上下連通，現作為上下樓通道使用。2020 年5 月17 日凌晨3 時許，起火房屋對面住戶尹始杰聽到有人喊“救命”，他迅速起床發現陳子文居住房屋起火，立即撥打110報警，同時讓其母親蘆紅霞撥打119 報警電話，他本人通過陳子文隔壁房屋二層平臺，到達陳子文房屋二層窗外，看見一層火勢蔓延，二層房間內無明火。當時陳子文還處于神志清醒狀態，抱著堂妹陳志玲往窗戶邊走，尹始杰隨即打破玻璃，將陳志玲快速救出，陳子文返回救援其他家人。尹始杰將陳志玲安置到安全的地方后，再次趕去現場大聲呼喊，陳子文應答了2 聲后失去了反應。由于二層被大量濃煙籠罩，尹始杰無法進入施救，直至消防隊員趕到現場。03 時21 分，臨夏支隊指揮中心接到報警立即調派南龍特勤站、河州消防站共出動5 輛消防車23 名指戰員前往處置。03 時44 分許，南龍特勤站救援力量到達現場，經詢問得知有人員被困，立即出3 支水槍進行撲救，同時組織攻堅組在水槍掩護下進行破拆和人員搜救，在二層先后發現4 具尸體，04 時35 分許，明火被撲滅。事故發生后，臨夏州人民政府迅速啟動應急預案，州、縣主要領導趕赴現場，應急、公安、供水、供電等部門到現場處置。臨夏縣政府和相關部門迅速啟動了遇難人員的善后處理工作，積極與甘肅黃河財產保險股份有限公司協調聯系，對傷亡人員按程序開展事故鑒定和理賠工作。截止目前，甘肅黃河財產保險股份有限公司按照自然災害救助及家庭綜合意外保險協議，按每人20 萬元標準進行了理賠，臨夏縣民政部門臨時救助（每人2 萬元）已發放到位，傷者已出院，家屬情緒穩定。5 月19 日23 時，4 具遺體全部火化完畢。2020 年5 月17 日2 時53 分08 秒一層東北角監控視頻顯示，西南側地面附近出現亮光，隨后出現火光和煙氣。經公安機關校驗，該視頻監控時間與北京時間相一致。由此認定，起火時間為2020 年5月17 日02 時53 分許。監控視頻顯示，一層西南側首先出現亮光，并持續穩定發光約2分鐘，隨后亮光范圍擴大，并產生閃爍，后持續約14 分鐘產生火焰及大量煙氣。（1）起火房屋對面住戶報警人蘆紅霞證實：發現陳子文房屋一層卷閘門下方門縫躥出火苗。（2）起火房屋對面住戶尹始杰證實：到場救人時一層卷閘門縫向外躥火。（1）一層整體過火，內部物品燒損嚴重；二層物品部分煙熏過火，燒損程度較輕。（2）一層屋頂有煙熏痕跡，煙熏痕跡重且屋頂中部存在清潔燃燒痕跡。（3）一層南側墻壁5 個金屬座椅燃燒殘留物燒損程度由東向西依次加重，殘骸呈現由高向低、由東向西斜向下斜茬痕跡。（4）金屬座椅西側地面的可燃雜物殘骸向西側倒塌，對應西側墻壁顯現由高向低、由東向西向下斜茬，指向西南側地面蓄電池。（5）西側暖氣片煙熏程度下部重于上部，呈現由高向低、由西向東向下斜茬痕跡；鉛酸蓄電池殘骸燒蝕程度上部重于下部，上部東側接線柱燒熔，整體上部受火程度重于下部，下部其余部位黏連有油撣子棉質刷線殘骸。綜上，認定起火部位位于一層西南側，起火點為地面放置的自用鉛酸蓄電池上部。（1）排除人為放火嫌疑。經現場勘驗，一層入口及二層窗口除救援人員破拆痕跡外，均無外侵痕跡；尸檢報告證明，三名死者（嬰兒未尸檢）均系生前吸入性窒息死亡；監控視頻顯示，2020 年5 月16 日22 時40 分至凌晨2 時53 分，起火區域無人員活動。（2）排除物質自燃和生活用火不慎引發火災。經現場勘驗，起火點附近無生活用電器具，無自燃物質；視頻顯示，2020 年5 月16日22 時40 分后，起火區域無人員活動、無生活用火和吸煙。（3）排除電氣線路故障。經現場勘驗，起火點鉛酸蓄電池附近墻插內部線路完好，未過火，無其他電氣線路；國網甘肅省電力公司臨夏縣供電公司電能電量監測信息證明，起火當天該房屋用電情況無異常。對起火部位附近提取的插排殘骸和插片殘骸提取送檢，鑒定結果分別為二次短路熔痕和火燒熔痕。（4）排除雷擊。臨夏州氣象局提供的起火當日氣象資料顯示，2020 年5 月17 日，該地區無雷擊現象發生。（1）經現場勘驗，鉛酸蓄電池由6 個單格組成（每格標稱電勢2V，共12V），未燒失接線柱附近燒結一長約10 厘米的金屬衣架殘骸；對鉛酸蓄電池周圍燃燒殘骸水洗篩選，發現長約10 厘米（帶鐵夾）和長約12 厘米（帶金屬掛鉤）的金屬衣架殘骸2 節，殘骸茬口與蓄電池上方粘連衣架殘骸基本吻合，可以組合成一完整的衣架；鉛蓄電池上部鐵質衣架燃燒殘留物鐵夾部分邊緣區域測定剩磁峰值為3.11mT。（2）監控視頻顯示，2020 年5 月12 日至火災發生期間，起火部位放置鉛酸蓄電池一部、鉛酸蓄電池上方放置金屬衣服架等雜物，且起火部位放置有紙箱、塑料制品、油撣子等可燃雜物。（3）鑒定報告證實，對鉛酸蓄電池電極和鐵質金屬衣架殘骸提取送檢，應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定熔痕為局部高溫形成的熔痕。（4）現場模擬實驗，與現場同質的金屬鐵質衣架搭接12V 鉛酸蓄電池接線柱時，金屬衣架持續發光發熱，熱成像儀顯示溫度超過300℃，可以引燃棉花、油撣子等棉質可燃物，用剩磁儀進行測量，鐵夾邊緣區域剩磁為6.3mT。綜上所述，起火原因認定為：一層西南側自用鉛酸蓄電池接線柱和鐵質衣架搭接形成電流回路，局部產生高溫引燃旁邊棉質油撣子等可燃物蔓延成災。一層西南側自用鉛酸蓄電池接線柱和鐵質衣架搭接形成電流回路，局部產生高溫引燃旁邊棉質油撣子是導致此次火災事故發生的直接原因。1.未按規定采取有效的防火分隔。起火房屋未采取有效的防火分隔和技術防范措施，一二層上下貫通，造成火災迅速蔓延擴大。2.消防安全意識淡薄。起火點處鉛酸蓄電池接線柱裸露，未采取任何防護措施；一層內部存放易燃、可燃物質。3.缺乏消防自救逃生常識。由于一層卷簾門鎖閉，逃生困難，短時間內吸入大量有毒有害氣體，造成吸入性窒息死亡，這是造成人員傷亡的主要原因。4.初期火災未得到有效控制。起火時間為凌晨2 時53 分許，二層居住人員已經進入睡眠狀態，外部無活動人員，未及時發現初期火災并報警。土橋鎮無專職滅火力量，距離最近消防站10.2 公里，消防救援人員難以及時趕到救援。5.消防安全宣傳不到位。土橋鎮及其派出所、社區等對日常消防宣傳教育工作不實不細，群眾對消防安全風險辨識能力不強，自我防范意識差，缺乏必要的火災自救逃生技能。經問詢轄區鎮政府、派出所、社區以及周邊群眾20 余人，依法做了筆錄，均證實該房屋一層原來經營過一段時間的汽車裝潢，由于地理位置偏僻，生意一直慘淡，加之受疫情影響一直未營業。經深入調查走訪轄區市場監管和稅務等部門，證實該房主從去年以來未申請復工營業、未購買稅務發票，無經營痕跡。為方便妹妹上學，全家人在此居住。因二層未設置單獨出入樓梯，一層只是作為上下樓通道使用。綜上所述，事發時該房主未在該房屋從事與生產經營有關的活動，不具備構成生產安全事故的要素條件。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）第二條和《關于生產安全事故調查處理中有關問題的規定》（安監總政法〔2013〕115 號）第二條規定，認定臨夏縣“5?17”火災事故是一起“非生產經營性意外火災事故”。經深入調查，雖然此次火災事故是一起“非生產經營性意外火災事故”，但對人民生命財產造成了重大損失，相關部門和個人存在對消防安全監管不到位、宣傳不到位、隱患排查不到位，網格化管理責任落實不到位，自我防范安全意識不強等問題，對此次事故負有不可推卸的責任。對此，按照《消防法》依法對相關部門和個人提出以下處理建議：1.陳子文，男，該房屋戶主，消防安全意識淡薄，未及時排除消防安全隱患，未設置安全通道，自我防護措施不力，對此次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關法律責任。2.慈慶慶，女，系陳子文妻子，消防安全意識淡薄，消防安全風險辨識能力不強，隱患自查自改責任不落實，對導致此次事故負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關法律責任。3.陳霞玲，女，臨夏縣土橋鎮土橋社區消防網格員。負責轄區消防安全監督檢查、宣傳工作期間，開展轄區消防安全檢查不到位、不全面，檢查工作中未發現存在的消防安全隱患，對該起事故的發生負有直接管理責任。建議由臨夏縣土橋鎮土橋社區對其進行解聘。4.王松林，男，中共黨員，臨夏縣土橋鎮土橋社區書記。負責土橋社區全面黨務工作，未按照消防安全“黨政同責、一崗雙責”要求履行職責，對轄區消防安全履職不到位，未督促指導社區網格員消除轄區消防安全隱患，對該起事故的發生負有管理責任。根據《甘肅省消防安全責任制實施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮黨委政府對王松林在全鎮范圍進行通報批評，并進行工作約談。5.張奎明，男，中共黨員，臨夏縣土橋鎮土橋社區主任。負責土橋社區全面事務工作，落實有關消防安全工作要求不到位，對轄區內長期存在的消防安全隱患習以為常，麻痹大意，對存在的消防安全隱患既未向有關上級部門報告，又未對存在的安全隱患采取有效措施予以消除。未按照消防網格工作管理要求對下級網格人員消防安全工作進行督促、指導，對該起事故的發生負有重要管理責任。根據《甘肅省消防安全責任制實施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮黨委政府對張奎明在全鎮范圍進行通報批評，并進行工作約談。6.陳小羅，男，中共黨員，臨夏縣公安局土橋派出所民警，負責土橋鎮消防安全監管工作，未按照全覆蓋要求對轄區消防安全進行檢查，對轄區存在的消防安全隱患無措施，轄區內消防安全隱患長期存在，對該起事故的發生負有直接監管責任。根據《甘肅省消防安全責任制實施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮人民政府對陳小羅在全鎮范圍進行通報批評，并由土橋鎮派出所進行工作約談。7.章懷龍，男，中共黨員，臨夏縣公安局土橋派出所所長。負責土橋派出所全面工作，未明確分管消防工作副所長，落實有關消防安全專項整治工作不到位，督促有關人員開展轄區消防安全管理工作不到位，對轄區消防安全形勢研判不力，對該起事故的發生負有直接領導責任。根據《甘肅省消防安全責任制實施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣人民政府對章懷龍在全縣范圍進行通報批評，并由臨夏縣公安局進行工作約談。8.何培芳，女，中共黨員，臨夏縣土橋鎮副鎮長。分管消防安全工作，落實安全生產法律法規和上級有關安全生產的方針政策和決策部署不到位，對轄區安全生產形勢未定期研判，督促、檢查有關部門開展消防安全檢查工作不到位，對消防安全工作督促、指導不力，對本次事故的發生負有直接領導責任。根據《甘肅省消防安全責任制實施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣人民政府對何培芳在全縣范圍進行通報批評，并進行工作約談。1.土橋社區，對法律法規賦予的工作職責落實不力，對法律法規規定的工作職責履行不到位，日常消防安全檢查不深不細，對轄區消防安全隱患整改督促不力；日常消防宣傳教育不深入，對該起事故的發生負有管理責任。建議責成土橋社區向土橋鎮黨委政府作出深刻書面檢查。2.土橋鎮黨委、政府，對防火安全監管不到位，對長期存在的火災隱患未進行督促整改，也未向上級匯報，轄區消防安全隱患長期存在，對該起事故的發生負有管理責任。建議責成土橋鎮黨委、政府向臨夏縣委、縣政府作出深刻書面檢查。3.臨夏縣公安局土橋派出所，對轄區消防安全監管不力、履行職責不到位，日常監督執法不深入，轄區消防安全隱患長期存在，得不到有效整改，對該起事故的發生負有監管責任。建議責成土橋派出所向臨夏縣公安局作出深刻書面檢查。此次事故損失慘重，教訓深刻，針對此次事故暴露出來的問題，為進一步強化消防安全管理工作，切實落實隱患排查治理措施，強化各級政府及有關部門責任，有效防范類似事故，提出以下防范措施。（一）深刻吸取事故教訓，開展專項排查整治。要認真學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產的一系列重要講話精神，深刻吸取“5·17”較大火災事故教訓，迅速組織有關部門深入開展消防安全排查整治。要針對本轄區消防安全突出問題和薄弱環節，制定具體實施方案和工作措施，全面開展大清查，摸清底數和居住人員情況，及時消除火災風險隱患。對住人且火災危險大的，一律勸導搬離；對住人但火災危險性小的，要督促消除火災隱患，并將敞開式樓梯間改造為封閉樓梯間，推廣安裝獨立式感煙報警裝置，配齊滅火逃生器材；對存在影響滅火救援逃生障礙物、特別是設置鐵柵欄的，能拆除的一律拆除，不能拆除的要確保緊急情況從建筑內部可以快速開啟；對不能整改或拒不搬離的，一律關停。對排查整治工作中領導不力、執法不嚴、失職瀆職的，要嚴格依法查處，追究工作責任。（二）全面落實主體責任，依法實施監督管理。要提請政府研究采取有效措施，針對火災高風險區域，進一步壓實鄉鎮、街道屬地管理責任、相關部門行業監管責任和基層網格管理責任，織密基層火災防范責任網絡。要發揮安委會、消安委統籌協調作用，加強對具有區域性、結構性特征火災風險隱患的研判和管控，建立行業部門信息互通、會商研判、聯合執法等協調機制，不斷夯實消防工作基礎，堵塞監管漏洞。要協調公安機關推動公安派出所加強日常消防監督檢查，組織鄉鎮應急所等力量加強綜合監管，推動“末端”監管責任落到實處。相關部門在村鎮建設規劃、土地使用和建設工程審批、房屋權屬和工商登記等審批環節中，嚴格依法審批，從根本上改善城鄉消防安全條件。（三）廣泛宣傳教育培訓，提高自防自救能力。要結合近期典型火災案例開展警示教育，指導鄉鎮街道、行業部門、物業管理單位組織一次消防培訓和疏散演練，提高群眾消防安全意識和逃生自救能力。要進一步完善消防宣傳、教育、培訓的方式方法，結合社會單位消防安全“四個能力”建設，強化消防安全管理人和相關重點崗位人員的消防安全培訓工作，督促單位落實消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力，使員工具備撲救初起火災和組織疏散逃生的基本技能。通過政府發布公告，利用廣播、電視、報刊、互聯網等多種途徑廣泛宣傳消防法規和消防常識，營造良好的社會輿論氛圍。（四）夯實消防基礎工作，提高本質安全水平。要加強鄉鎮專職消防隊、村社志愿消防隊、治安消防聯防隊建設，配備必要的消防裝備器材，推動建立區域聯防制度，加快建立農村區域性應急滅火救援聯防體系，實現一旦發生火災，多種形式消防隊伍能第一時間出動，最大限度減少火災傷亡和損失。要結合轄區實際研究制定民宅消防安全長效機制，實行縣、鄉、村（社區）三級消防安全隱患常態治理、常抓不懈，提高本質安全水平。
