2019年10月11日13時11分許，安康市恒翔生物化工有限公司停產期間污水處理站絮凝混合池發生一起中毒窒息事故，造成6人死亡，經濟損失715萬元。

事故發生后，安康市委、市政府高度重視，市委、市政府主要領導帶領相關部門第一時間趕赴現場指導救援處置工作。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定要求，10月12日，安康市政府成立了由市應急管理局牽頭，市總工會、市公安局、市生態環境局、恒口示范區管委會派人組成的安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”事故調查組，并邀請市紀委監委及省市化工、安全生產等方面專家參與事故調查工作。省安委辦對事故查處給予掛牌督辦。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、詢問有關人員、查驗資料、座談了解，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，并依法對事故相關責任單位及責任人提出了處理建議，提出了整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位相關情況

（一）企業法定代表人等情況

安康市恒翔生物化工有限公司注冊成立于2004年X月，注冊金額為X000萬元，法定代表人張X。2016年5月，法定代表人由張X變更為張X，身份證號碼：610104XXXXX0087xxx，社會統一信用代碼為：XXXX090222295167XT。

（二）事故企業相關情況

1.企業基本情況 

安康市恒翔生物化工有限公司位于漢濱區恒口鎮鄒家溝村，隸屬恒口示范區管理轄區，北臨316國道，南鄰月河，東臨鄒家溝村，西鄰河灘。該企業是一家以黃姜皂素生產深加工為主的民營企業。由黃姜皂素生產加工廠、污水處理站2部分組成，建有3條水解物生產線、2條皂素生產線，具備年生產水解物、成品皂素各450余噸的生產能力。2011年，該企業征地約40畝，對原有生產工藝進行改造。2012年7月又新征土地約10畝，用于改擴建污水處理站。污水處理站位于黃姜皂素生產深加工廠東側（間隔距離約150米），黃姜廢水處理能力為每日4500噸。污水處理站建設工程內容和處理工序有：污水處理旋流式沉淀池兩座、二次沉淀池、洗姜廢水調節池、精調池、工藝廢水調節池、堿性氧化池、低負荷生物接觸氧化池、高負荷生物接觸氧化池、復合式厭氧池及附屬污泥干化場、天然氧化塘及其他附屬設施。

2.環保部門審批情況

2012年2月15日，安康市環境保護局下發《關于安康市恒翔生物化工有限公司年產450噸黃姜皂素節水與污染減排示范工程建設項目環境影響報告書》（安環函〔2012〕46號），同意對報告書所列建設地點、性質、規模及環境保護設施進行建設。  2015年3月26日，安康市環境保護局下發《關于安康市恒翔生物化工有限公司年產450噸黃姜皂素節水與污染減排示范工程項目竣工環境保護驗收的批復》（安環函〔2015〕65號），同意項目通過竣工環境保護驗收，安康市恒翔生物化工有限公司年產450噸黃姜皂素節水與污染減排示范工程項目正式投入運行。

3.工信發改部門審批情況

2011年3月24日，漢濱區發展計劃局下發《關于印發安康市恒翔生物化工有限公司日處理4500噸黃姜廢水生產線項目備案確認書的通知》（漢發計字〔2011〕27號），確認該企業建設日處理4500噸黃姜廢水生產線一條及附屬設施等備案。2014年4月22日，安康市工業和信息化局下發《關于對安康市恒翔生物化工有限公司清潔生產審核的批復》（安工信發〔2014〕79號），通過了清潔生產審核驗收。

4.企業生產運營情況

經調查核實，安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺，曾多次反復停工復產，2019年10月6日再次停產。用水、用電記錄顯示，該企業已于2019年10月5日18時后全面停止運行。

（三）事發絮凝混合池勘察情況

安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站有兩條污水處理線：一條為洗姜污水線，采取三級沉淀處理方法；一條為酸解污水處理線，采取化學法＋生物法＋沉淀法的混合處理法。酸解污水處理線的pH調節池、絮凝混合池和沉淀池合建為一大池。大池規格為12米×8米×深6米，大池內設置隔堤將其分隔成工藝上串聯的三個小池；大池上沿高出外側地面0.2米；大池上有一拱形玻璃鋼材質的棚蓋，棚蓋上有抽吸池內污臭氣體的管道并連接至氣體處理設施；大池棚蓋北側有一個1.45米×0.67米的塑鋼門框，門框上掛有一個1.6米×0.7米的石棉布質門簾；門框下側的大池上沿有一寬0.8米的缺口，缺口處有與地面及大池上沿平行的管道。在該大池北側石棉布質門簾旁，分別懸掛有“當心有害氣體中毒”和“注意通風”的警示標識牌各兩個。該事故始發于大池北側石棉布質門簾處，進而擴展至絮凝混合池內。

（四）關于污水池玻璃鋼密封罩棚設置情況

2016年下半年，安康市環境保護局漢濱分局多次接到群眾舉報，反映安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站臭氣熏人，影響周圍群眾生活安康市環境保護局漢濱分局現場核查后指出公司臭氣處理設施需要進一步改進和完善，達到除臭排放效果，該公司按照環評驗收報告要求，委托杭州市頂榮環保有限公司設計，湖北宜昌玉龍有限公司施工，投資27萬元，對污水站十余處露天池子進行封閉，對池中產生的臭氣進行收集過濾處理。該公司未將新增設污水池玻璃鋼密封罩棚情況報相關監管部門審批、未進行隱患風險辯識、也未采取相應安全防護措施。

2019年5月，安康市恒口生態環境局派駐工作人員鄭x駐安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站，負責污水在線監控，通過第三方檢測機構檢測（陜西華康檢驗檢測有限責任公司），監督企業有無偷排、超排及不達標排放等情況。

（五）死亡人員基本情況

1.唐X，女，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX8261261，戶籍所在地：XX鎮XX村X組；

2.李X，男，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX9141977，戶籍所在地：XX鎮XX村X組；

3.呂X，男，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX1301290，戶籍所在地：XX鎮XX村X組；

4.呂X，男，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX2192071，戶籍所在地：XX鎮XX村X組；

5.張X，男，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX2092072，戶籍所在地：XX鎮XX村X組；

6．張X，男，漢族，XX歲，身份證號碼：612401XXXXX6092430，戶籍所在地：XX鎮XX村X組。二、事故發生經過和事故救援情況

（二）救援情況和善后處置情況

事故發生后，市委、市政府高度重視，省人大常委會副主任、市委書記郭青對事故救援工作做出批示。市委副書記、市長趙俊民第一時間趕赴事故現場指導救援工作。市委常委、常務副市長王剛對事故救援工作提出具體要求。市委常委、副市長、恒口示范區黨工委書記劉建平指導事故救援及調查工作。

現場成立了應急處置指揮部，由管委會主任任總指揮，下設現場施救組、醫療救治組、秩序維護組、信息報送組、現場調查組、善后處置組、后勤保障組7個工作組，組織市消防救援支隊、高新、恒口消防救援大隊共50余人、調動消防車7輛，恒口示范區中心醫院醫護人員20余人、示范區機關和鎮村干部60余人，迅速開展救援處置工作。

省應急管理廳副廳長一行當晚趕赴事發現場，傳達省委書記胡和平、常務副省長梁桂重要批示指示精神，指導做好善后處置、事故調查、開展安全生產大排查等工作。

事故發生后，安康市恒翔生物化工有限公司迅速籌集資金，于2019年10月16日中午與死者家屬達成協議，6名死者全部安葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失事故共造成6人死亡，直接經濟損失715萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的直接原因

一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停產，污水站的凈化裝置設備關閉停運，新增設污水池玻璃鋼密封罩棚造成污水池內硫化氫等有毒有害氣體集聚。二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐X未嚴格按照有限空間作業要求，擅自進入有限空間，違章操作，導致事故發生。三是安康市恒翔生物化工有限公司員工李X、呂X、張X等5人在不清楚絮凝混合池內氣體環境且未佩戴防護用品的情況下盲目進入絮凝混合池中施救，引發事故死亡人數增加。

2、相關監管部門安全監管不力，是導致事故發生重要原因：

（1）恒口示范區經濟發展與招商局。依據安康市編制委員會《關于恒口鎮（恒口試驗區、恒口示范區）管理體制職能配置機構設置和人員編制的通知》（安編發〔2017〕35號），恒口示范區經濟發展與招商局作為事故企業的行業主管部門，未對轄區工業企業認真開展安全生產監管工作，未落實恒口示范區安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發〔2019〕6號2019年8月1號印發）要求和安全生產“雙重預防機制”工作，未對轄區監管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作；

（2）安康市恒口生態環境局。未落實恒口示范區安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發〔2019〕6號2019年8月1號印發）要求，調查期間未能提供監管印證資料，未對轄區生態環保行業企業開展安全生產監督檢查工作，對事故企業污水處理站因加蓋污水池玻璃鋼密封罩棚而造成有毒有害氣體聚集的安全隱患失察失管，未對事故企業污水處理站長期產生有毒有害氣體的情況開展氣體監測檢測及報告，事故發生時監管人員不在現場，加蓋的污水池玻璃鋼密封罩棚門簾未設置安全防護設施，存在履職不到位的情況；

（3）恒口示范區應急管理與市場監管局。未認真履行安全

生產綜合監管職責，對恒口示范區安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發〔2019〕6號）中“對各部門工作開展的工作情況進行暗訪、抽查，并將暗訪存在問題及時反饋給各分管領導和部門負責人”存在職責履行不到位。

（4）恒口示范區管委會。落實安全生產工作不到位，未有效督促指導恒口示范區相關監管部門依法履行安全監管職責。

（三）事故性質認定

經調查認定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”較大中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任者處理建議

（一）不予追究（6人）唐X安全意識淡薄，在未安排任何工作情況下，擅自違章進入有限空間引發事故，對本起事故發生負有直接責任。李X、呂X、張X、呂X、張X5名員工，在不了解有限空間危害環境且未佩戴任何防護用品，盲目施救，對本起事故發生負有直接責任。鑒于6人在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）移送司法機關處理人員（2人）

（1）張X，女，19XX年XX月生，安康市恒翔生物化工有限責任公司法定代表人。自擔任法人代表以來，長期在家撫養小孩，未到廠上班，未履行生產經營單位主要負責人安全生產監管職責，對本起事故發生負有直接管理責任。依據《安全生產法》第九十一條第二款（生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第三十八條（事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生，構成犯罪的，依法追究刑事責任）規定，建議公安機關立案偵查。

（2）郭X，男，19XX年X月生，身份證號碼：612401XXXXX3222176。安康市恒翔生物化工有限責任公司廠長，受法人委托負責該廠全面工作。未認真履行安全生產主體責任和安全管理責任，未認真開展生產安全事故隱患排查、巡查檢查和教育培訓等工作，對本起事故發生負有直接安全管理責任。依據《安全生產法》第九十一條第二款（生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）第三十八條（事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生，構成犯罪的，依法追究刑事責任）規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

（三）安康市恒翔生物化工有限責任公司及相關人員處理建議

2、依據《陜西省安全生產委員會辦公室關于印發安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規定的通知》（陜安委辦〔2016〕  114號），建議將該公司納入省安委辦管理的安全生產不良記錄“黑名單”。

3、呂X，安康市恒翔生物化工有限責任公司污水處理站安全管理人員。未認真履行安全管理責任，未認真開展生產安全事故隱患排查、巡查和有限空間檢查工作，污水絮凝混合池簾子未加安全防護設施，對本起事故發生負有安全管理責任。依據《安全生產法》第九十三條和第九十四條第五項規定，建議給予呂X撤銷安全生產有關資格，建議給予行政罰款的處罰。

（四）恒口示范區管委會及相關人員處理建議（10人）1、對有關人員的處理建議

（1）張斌，男，中共黨員，恒口示范區經濟發展與招商局原局長。未采取有效措施加大安全監管工作力度，對行業安全教育培訓、隱患排查等工作督促落實不力，對本起事故發生負有領導責任，建議向恒口示范區管委會寫出深刻書面檢查，并由恒口管委會予以通報批評。

（2）李建勇，男，中共黨員，恒口示范區經濟發展與招商局副局長兼招商一局局長，分管工信商貿科、規劃體改科、招商一局。組織對轄區工業企業認真開展安全生產監管工作不到位，落實安全生產“雙重預防機制”工作不力，未對監管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作，對本起事故發生負有監管責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定，違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定，根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（4）李明鑫，男，中共黨員，安康市恒口生態環境局副局長（主持該局日常工作）。在主持工作期間，未對轄區環保領域安全生產工作進行安排部署，存在漏管行為；落實恒口示范區安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發〔2019〕6號）要求不力，未認真履職落實該項工作，對本起事故發生負有領導和管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定。根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（5）熊鵬，男，中共黨員，恒口示范區生態環境局執法大隊隊長。未發現監管場所污水處理站絮凝混合池存在安全隱患，未要求企業對新增設的玻璃鋼罩棚門簾設置安全防護設施，對本起事故發生負有一定管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定，根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

（6）鄭開軍，安康市恒口生態環境局派駐安康市恒翔生物化工有限公司工作人員。未對事故企業污水處理站加蓋污水池玻璃鋼密封罩棚而造成有毒有害氣體聚集進行監測檢測及報告，事故發生時不在位，存在履職不到位的問題，對本起事故發生負有重要管理責任。建議安康市恒口生態環境局解除與鄭開軍的勞動關系。

（7）龔傳安，男，中共黨員，恒口示范區應急管理與市場監管局局長。組織開展全面綜合監管工作不扎實，對行業主管部門隱患排查工作督促不到位，對本起事故發生負有一定領導責任，建議向恒口示范區管委會寫出深刻書面檢查,并由恒口管委會予以通報批評。

（8）王振，男，中共黨員，恒口示范區應急管理與市場監管局副局長兼任示范區安委辦副主任，分管政策法規科、安全生產監管科、市場監管科。對恒口示范區安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發〔2019〕6號）中“對各部門工作開展的情況進行暗訪、抽查，并將暗訪存在問題及時反饋給各分管領導和部門負責人”職責履行不到位，對本起事故發生負有綜合監管責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定，根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（9）楊寶康，男，中共黨員，恒口示范區應急管理與市場監管局安全監管負責人。未對事故企業進行全面綜合檢查、對隱患排查工作不扎實、不細致，對事故負有一定管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定，根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

（10）趙烈坤，男，中共黨員，恒口示范區黨工委委員，負責安全生產、質量技術監督、市民服務、教育體育等工作。落實上級黨委、政府關于安全生產的決策部署和安全生產“三管三必須”要求不到位，對本起事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十八條第四項規定，根據《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

2.對恒口示范區管委會及相關部門的處理建議

（1）恒口示范區管委會對《安全生產法》第五十九規定的“縣級以上地方各級人民政府應當根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查”工作落實不力，督促落實本級監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位，未明確轄區安全生產相關監管部門職責分工，對本起事故負有領導和管理責任。依據《安康市安全生產綜合監管十項制度（試行）》的通知（安政辦發〔2016年〕114號）《安康市安全生產約談制度》，第二條（縣區政府、管委會、市直部門、生產經營單位主要負責人和主管責任人有下列情形之一的，應啟動約談機制）第一項規定，建議責成恒口示范區管委會向市人民政府做出深刻書面檢查，并由市安委會對其管委會相關領導進行約談。

（2）恒口示范區經濟發展與招商局、生態環境局、應急管理與市場監管局三個部門對事故企業隱患排查、應急管理、教育培訓、有限空間管理等工作存在監管不到位的情況，對事故發生負有管理責任，建議由恒口示范區管委會對上述三個部門班子成員給予集體約談。

六、事故防范和整改措施

“10·11”事故，暴露出安康市恒翔生物化工有限公司存在隱患排查治理不徹底、教育培訓、應急管理、日常監管不到位；恒口示范區落實《安全生產法》《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求不力，對轄區企業監管存在盲區，安全生產工作支持保障力度不強等問題。恒口示范區和轄區企業應深刻吸取事故教訓，建立健全嚴格的安全生產責任制，強化員工的安全意識、責任意識，實現“要我安全”向“我要安全”、從“事后處理”向“事前預防”的轉變。認真組織專項安全檢查，扎實落實省市安全管理要求，舉一反三，警鐘長鳴，進一步細化工作措施，夯實監管責任，消除各類隱患。為切實落實企業安全生產主體責任和相關單位的監管職責，有效防范類似事故再次發生，進一步抓好安全生產工作，提出以下措施建議：

（一）恒口管委會要認真落實安全生產責任。一是按照屬地管理、分級負責和“三管三必須”的要求，盡快明確下發有關行業部門安全生產職責，全面厘清安全生產監管責任，確實做到“一個行業一個牽頭監管部門、一戶企業一個具體監管單位”，避免出現監管有漏洞、有盲區、有死角情況。二是進一步加強企業層面特別是化工企業建設項目“三同時”和新材料、新科技、新工藝與注冊經營范圍審查，凡不符合產業發展和安全生產標準的，一律立即清理退出；凡安全生產存在問題的，一律限期對標整改；整改不到位的，一律停產停業整頓；凡拒不整改的，一律依法關閉取締。三是按照分級分層分類的原則，進一步加強企業主要負責人、安全生產監管人員、特種作業人員、企業從業人員安全生產教育培訓，定期組織開展應急演練，提高安全監管人員監管執法水平，提升企業全體員工安全風險防范意識和防范能力，從源頭上消除安全風險、防范安全事故發生。四要全面加大執法力度，從嚴執法，樹立執法權威，嚴厲打擊各類違法行為。

（二）進一步落實企業安全生產主體責任。安康市恒翔生物化工有限公司，要進一步增強企業安全發展的責任意識，及時宣傳中、省、市關于安全生產相關法律法規，提高員工事故隱患防范能力。加強企業安全生產管理，完善安全操作規程和隱患排查治理等制度，通過動態監控、安全檢查等措施，確保各項安全生產制度、操作規程及措施落實到位、加強對重點部位、關鍵環節的安全檢查，全面掌握廠區內安全生產情況，及時檢查發現消除事故隱患，制止和糾正廠區現場從業人員違章作業、違章指揮、違反操作規程行為，從源頭和根本上減少預防各類事故的發生。同時，應聘請有資質的安全中介服務機構，對企業安全生產工作現狀進行全面評估，并由恒口示范區對整改落實情況進行驗收，未經驗收不得復工復產。

（三）進一步加強從業人員的安全教育培訓。安康市恒翔生物化工有限公司，要加強對全員職工的安全培訓，進行法規制度、隱患排查、有限空間、警示教育、應急救援等知識學習培訓，增強風險意識，不斷提升從業人員的自防自救能力和安全責任意識。通過集中學習、專題講座、懸掛橫幅標語、設立宣傳展板和專欄、張貼宣傳掛圖、發放宣傳資料、曝光典型事故案例等方式，進一步加強對從業人員的技能培訓，嚴格化工行業從業人員技能資格準入門檻，提高從業人員知法守法的自覺性。嚴格落實企業主要負責人、安全管理人員、特種作業人員持證上崗要求，提高從業人員的整體素質和水平

（七）嚴格落實有限空間管理要求。必須嚴格落實作業審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業、嚴格執行“先通風、再檢測、后作業”要求，配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監護措施作業、對有限空間負責人、監護人、應急人、作業人進行培訓教育，制定應急措施，嚴禁盲目施救。

（八）加強應急管理，提升應急處置能力。企業要根據本單位的事故風險特點，進一步修訂完善應急預案,建立應急預案備案登記建檔制度，加強預案培訓和專項、現場處置方案演練，有效防范盲目施救，避免次生災害的發生，不斷增強事故防范和應對能力。

（九）嚴格落實省安委辦掛牌督辦要求。對事故責任追究、有關人員處理、經濟處罰、整改落實等依照職責分工，一年內對整改結果進行評估復查。