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“8·12”獅山官窯機械傷害事故調查報告

  2019 年8 月12 日10 時40 分許,位于獅山鎮官窯社會管理處石澎彭東村的一個污水管道架設工地發生一起機械傷害事故,一輛混凝土泵車在進行混凝土泵送作業時發生側傾,泵車臂架砸中倪仙良、陸永富、陸文發等三名工人,倪

仙良、陸永富經搶救無效死亡,陸文發送往醫院救治,無生命危險。


一、事故概述

(一)事故名稱:“8·12”獅山官窯機械傷害事故。

(二)事故發生時間:2019 年8 月12 日10 時40 分許。

(三)事故發生地點:佛山市南海區獅山鎮官窯社會管理處石澎彭東村的一個污水管道架設工地。

(四)事故單位(個人):馮潤同、陜西有色建設有限公司、廣東省建筑工程監理有限公司。

(五)事故相關單位:獅山美景污水處理有限公司。

(六)事故傷亡人數:2 人死亡,1 人受傷。

調查組認定,“8·12”獅山官窯機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

二、事故基本情況

(一)事故單位(個人)基本情況

1.馮潤同,男,漢族,1971 年9 月2 日出生;公民身份證號碼:xxx,住址:廣東省佛山市南海區西樵鎮上金甌渡漖村176 號。馮潤同是本次事故混凝土泵車車主,隨車作業人員有司機謝武欽、操作人員陳博興。

2.陜西有色建設有限公司(以下簡稱陜西建設公司),《營業執照》統一社會信用代碼:91610000762565294Q;住所:陜西省西安市雁塔區西影路289 號;類型:有限責任公司(國有控股);法定代表人:盧曉嵐;注冊資本:貳億元人民幣;成立日期:2004 年6 月14 日;營業期限:長期;經營范圍:房屋建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、礦山工程、冶煉工程、化工石油工程、水利水電工程、公路工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎工程、鋼結構工程、消防設施工程、環保工程、智能化工程、園林綠化工程的設計與施工;預拌混凝土生產、銷售;砼預制構件的制造、銷售;工業與民用建筑線路、設備的安裝與調試;市政及環保工程設備的選購、研制、開發;機械設備的加工、銷售;五金交電、水暖器材、日用百貨的銷售。(依法須經批準的項

目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。陜西建設公司是本次事故工程施工方,在本次事故中,施工方把混凝土泵送作業發包給馮潤同。

3.廣東省建筑工程監理有限公司(以下簡稱廣東建筑監理公司),《營業執照》統一社會信用代碼:914400001903464231;住所:廣東省廣州市荔灣區流花路85號;類型:有限責任公司(法人獨資);法定代表人:黃偉中;注冊資本:人民幣叁仟萬元;成立日期:1992 年10 月10 日;營業期限:長期;經營范圍:工程監理、工程招標代理、工程造價咨詢、政府采購代理(以上各項具體按本公司有效資質證書經營),(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。廣東建筑監理公司是本次事故工程監理方。

(二)事故相關單位(個人)基本情況

佛山市南海區獅山美景污水處理有限公司(以下簡稱佛山美景公司),《營業執照》統一社會信用代碼:91440605794679050W;住所:佛山市南海區獅山鎮獅西村洞西村民小組“蘆狄圍”地段;類型:其他有限責任公司;法定代表人:楊凱祥;注冊資本:人民幣壹仟萬元;成立日期:2006 年11 月10 日;營業期限:長期;經營范圍:污水處理及其配套設施的投資、建設和運營管理。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。佛山美景公司是本次事故工程發包方。

(三)死(傷)者的基本情況

1.死者倪仙良,男,壯族,1994 年12 月2 日出生;公民身份證號碼:xxx,住址:云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠村民委西吉小組。

2.死者陸永富,男,壯族,1997 年5 月30 日出生;公民身份證號碼:xxx,住址:云南省文山壯族苗族自治州廣南縣舊莫鄉舊莫村民委土城小組22 號。

3.傷者陸文發,男,壯族,1998 年12 月14 日出生;公民身份證號碼:xxx,住址:云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠村民委西吉小組。

經查,上述死(傷)者都是施工方陜西建設公司雇請的施工工人。

(四)事故現場勘驗情況

事故發生后,應急管理部門組織專家到現場進行勘驗,泵車左前支腿下陷到渠坑里(破損水泥板尺寸1.6m*3.3m,深1m),泵車往左前方傾側,泵車臂架后段懸空,臂架前段倒在正在施工的污水管道上方,臂架后段有兩處有比較明顯血跡。經現場勘驗取證,事發時,施工單位進行混凝土澆筑,泵車操作者將泵車左前支腿設置在暗渠上方的水泥蓋板上,泵送10 分鐘左右,臂架伸盡時(約43 米)支撐木方折斷,泵車左前支腿壓破下面暗渠水泥蓋板,支腿下陷,泵車瞬間側傾,臂架前段傾倒砸中3 名施工人員,導致2 人死亡,1人受傷。

經查,依據泵車安全操作注意事項(使用說明書,泵車車主馮潤同提供)要求,泵車必須支承在堅實的地面上。事故現場平面圖如下:


image.png

(五)其他情況

1.事發工程為獅山鎮河涌水環境治理項目(二階段)第一期,共8 個單位工程,事發單位工程為官窯、松崗污水處理廠片區(包括大圃片區)-石澎村截污管道工程。該工程建設單位是佛山美景公司,施工單位是陜西建設公司,監理單位是廣東建筑監理公司。

2.涉事泵車,為重型專項作業車,品牌型號:中聯牌ZLJ5335THB,車牌號:粵Y22938,車輛檢驗有效期至2019年10 月,為馮潤同個人所有。泵車有四個支腿,泵車作業時支腿用于支撐作用,泵車臂架最長可伸長至43 米,事發時臂架處于最長階段。根據《特種設備目錄》(2014 年第114號)的相關規定,該泵車不納入特種設備監管范疇,操作人員也不需要持有特種設備作業人員證書上崗。經查,馮潤同的泵車承接本次事故作業的混凝土泵送作業。

3.2019 年8 月12 日,該涉事泵車進行泵混凝土作業。事發時,謝武欽(男,漢族,1973 年12 月27 日出生,廣東省化州市文樓鎮嶺咀界牌村28 號, 身份號碼:xxx)是涉事泵車司機,持有有效機動車駕駛證,準駕車型A2E。陳博興(男,漢族,1995 年6 月29日出生,廣東省高州市山美街道官楊官岸村,身份號碼:xxx)是涉事泵車操作手,陳博興持有《建設機械施工作業操作證》(操作證編號:1431901471765),操作項目:混凝土泵車操作。

三、事故發生經過及原因

(一)事故發生經過

2019 年8 月12 日早上,謝武欽、陳博興二人來到獅山鎮官窯石澎彭東村陜西建設公司施工工地,一起操作擺放泵車支腿、伸展泵車臂架,準備對排污管道進行澆筑作業。當天早上10 時40 分許,陳博興操作泵車臂架正對排污管道進

行澆筑作業,倪仙良、陸永富、陸文發三人則在泵車臂架周邊對澆筑的混凝土進行平整作業,突然泵車左前方支腿支撐地面發生坍塌,泵車側傾,泵車臂架倒下砸到正在施工作業的倪仙良、陸永富、陸文發三人。現場人員發現后立即將倪仙良、陸永富、陸文發救出,并將他們送往南海經濟開發區人民醫院官窯分院進行搶救,當天早上10 時58 分陸永富經搶救無效死亡,11 時30 分倪仙良經搶救無效死亡,陸文發留院治療,無生命危險。

經南海經濟開發區人民醫院官窯分院120 確診,倪仙良死于多發性大面積顱骨及顱底骨折,腦挫裂傷,腦組織鼻漏,左耳腦脊液漏。陸永富死于重型顱腦損傷、肺挫傷、胸部多發肋骨骨折、左股骨折等。傷者陸文發左腰部軟組織裂傷、頭皮裂傷。上述死(傷)者的死(傷)均與本起事故有直接因果關系。

(二)事故直接原因

泵車作業違反操作規程,違反了泵車必須支承在堅實的地面上的要求,將泵車左前支腿設置在暗渠水泥蓋板上,導致泵車在作業時,將暗渠水泥蓋板壓塌,泵車左側瞬間下沉約1 米,泵車臂架側傾倒下砸中正在泵車臂架周邊區域進行

作業的施工人員。

(三)事故間接原因

1.泵車出租單位(馮潤同)對作業人員進行安全生產教育培訓不到位,未能保證作業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,未能有效督促作業人員遵守安全生產規章制度和安全操作規程,在架設泵車支腿前,疏忽大意,放置支腿時未對現場進行細致查看,未能發現暗渠,將支腿設置在暗渠蓋板上。

2.陜西建設公司對施工現場安全管理不到位,隱患排查不到位,未能督促、教育現場施工人員使用、佩戴勞動防護用品,未對水泥泵送作業進行有效的管理,未對泵車作業人員進行有效的安全技術交底,未能及時發現并制止相關施工人員在危險作業區域作業的行為,對作業現場未進行安全生產工作統一協調、管理。

3.廣東建筑監理公司未盡監理職責,未對施工現場的毗鄰區(涉事泵車作業場所)地面地下地質環境進行有效安全交底,未能及時發現并制止泵車作業違反操作規程及施工人員在泵車危險作業區域內作業的行為。

(四)相關部門、單位履職情況

1.2014 年獅山鎮人民政府對獅山鎮河涌水環境治理項目進行立項,獅山鎮國土城建和水務局作為主管部門,佛山美景公司作為建設主體。2014 年4 月21 日,南海區發展規劃和統計局同意獅山鎮河涌水環境治理項目立項,項目分為

兩階段:第一階段項目管網總長度約45.05km,第二階段項目管網總長度約97.79km,項目建設期36 個月。2017 年8月9 日,佛山美景公司為獅山鎮河涌水環境治理項目(二階段) 第一期辦理《建設工程規劃許可證》( 建字第

440605201760357 號),2018 年4 月24 日,辦理《建筑工程施工許可證》(編號:440605201804242602),同年4 月南海區建筑工程施工安全監督站下發《建設工程安全監督通知書》(監督登記號:06-SZ 18-0015),對獅山鎮河涌水環境治理項目(二階段)第一期實施安全監督管理。綜上,獅山鎮河涌水環境治理項目施工手續齊全。

2.南海區建筑工程施工安全監督站于2018 年5 月17 日下發《房屋建筑和市政工程施工安全監管計劃及告知書》,隨后按要求對獅山鎮河涌水環境治理項目(二階段)第一期項目工地進行巡查,在《獅山鎮在建工程巡查工作記錄表》

中如實記錄了檢查情況及整改情況,期間共巡查十五次,要求監理單位跟進落實整改十二次,其中分別在2018 年9 月28 日和2019 年4 月9 日對項目工地下達了責令改正通知書,責令項目責任單位限期對安全隱患進行整改。本次事故發生后,南海區建筑工程施工安全監督站分別于8 月12 日及8月14 日對項目工地下達責令停工通知書,要求項目責任單位待事故處理完畢,施工安全管理隱患整改完畢后方可申請復工。綜上,南海區建筑工程施工安全監督站依法履職到位。

3.獅山鎮國土城建和水務局在2018 年4 月14 日至2019年8 月12 日期間,陸續開展了一次應急救援演練、兩次安全生產培訓班、五次季度安全生產大檢查以及一次節后復工安全生產工作會議。在2018 年6 月15 日舉辦了建設工程應

急救援演練活動,全鎮在建工程施工單位、監理單位的管理人員代表參與其中。2018 年11 月21 日及2019 年6 月20 日開展了建設工程安全生產培訓班,全鎮在建工程建設、施工、監理單位參加。2018 年6 月、9 月、12 月及2019 年3 月、6月,對全鎮在建工程開展了季度安全生產大檢查。2019 年2

月20 日,召開節后復工安全生產工作會議,全鎮在建工程項目管理人員參加。綜上,獅山鎮國土城建和水務局依法履職到位。

四、事故應急情況及善后處理

(一)事故救援過程

事故發生后,獅山公安、安監、住建等部門到場處理,組織力量全力救治傷者,責令陜西建設公司停止施工作業,嚴格按照發生事故“四不放過”原則進行整改,并采取如下應急處置措施:一要立即停止發生事故區域的一切作業;

二要全力做好事故善后處理工作;三要積極配合事故調查組做好事故調查工作;四要在確保事故后續情況平穩可控,防止次生事件發生;五要在整改完畢后才能向有關部門提出復工申請。

(二)應急處置評估結論

事故發生后,區應急管理局啟動應急響應,按規定程序上報。獅山鎮啟動應急預案,積極做好善后賠償協調工作,沒有發生次生災害和維穩事件。區、鎮政府、相關部門應急反應迅速、響應及時,響應程序合法。

(三)事故善后處理情況

事故發生后,獅山鎮組織陜西建設公司、死者倪仙良、陸永富家屬進行賠償事宜協商,雙方簽訂《協議書》,并已向死者家屬支付賠償款項。傷者陸文發目前在南海經濟開發區人民醫院官窯分院住院治療,無生命危險。

五、對事故有關責任人的處理意見

(一)馮潤同,建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行政處罰。

(二)陜西建設公司,建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行政處罰。

(三)廣東建筑監理公司,建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律規定對其進行行政處罰。

六、對其他人員的處理意見

涉事泵車司機謝武欽、操作人員陳博興違反了泵車必須支撐在堅實的地面上的要求,將泵車左前支腿設置在暗渠水泥蓋板上,導致泵車在作業時,將暗渠水泥蓋板壓塌,導致本起事故發生,對事故的發生負有一定責任,違反了《中華

人民共和國安全生產法》有關規定,建議由泵車車主依照有關規章制度給予處理。

七、事故教訓和防范措施

(一)生產經營單位要積極履行好安全生產管理職責,扎實開展安全生產教育培訓工作,保證一線作業人員具備必要的安全生產知識,熟悉安全生產規章制度和安全操作規程,掌握崗位安全操作技能,提高自我保護能力,減少人為因素導致生產安全事故發生。

(二)負有安全生產監督管理職責的部門應履行本行業、領域安全監管職責,嚴厲打擊各類安全生產違法行為。住建部門應當加強在建工地的監管,對工地不具備安全生產條件擅自施工、隱患排查整改不到位、項目主要管理人員不到崗、作業人員未經安全教育培訓上崗作業等違法行為,應立即責令相關單位暫停施工并落實整改。拒不整改的,依法依規對責任單位和責任人進行嚴肅處理。

(三)各鎮、街道要加強對所屬市政工程的安全生產管理,要指派專人負責工程安全施工,無論工程大小,都要從設計、施工、監理等方面進行分工負責,將工程各個環節都落實到具體的負責人身上,保證工程每個環節都不出現問題。

(四)政府各相關部門按照職責要加強安全生產宣傳教育,提高從業人員的安全意識和事故防范能力,從源頭上防止和減少生產安全事故的發生。