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警鐘長鳴丨2019年全省較大生產安全事故調查回顧(1)

開欄語

??2019年是應急管理部門組建到位后全面履職的第一年,也是各類災害事故風險挑戰明顯上升的一年。四川應急管理系統堅持安全第一、警鐘長鳴,關口前移、整體防控,綜合運用整治、執法、曝光、暗查暗訪、綜合督查、調查評估、聯合懲戒等手段全線出擊、全場緊逼,積極防范化解各類風險挑戰,最大限度減少人員傷亡和財產損失。在各級黨委政府堅強領導下和各部門各單位共同努力下,2019年全省安全生產工作實現了事故起數、死亡人數、重大事故“三個大幅下降”。

??但是我們應該看到,在一些重點行業領域,如煤礦、危化品、煙花爆竹等行業,安全生產形勢仍不容忽視。前車之鑒,后事之師,近日,小編梳理了2019年來我省發生過的較大及以上安全生產事故,在接下來一段時間將逐一發布每起事故的調查處理情況,希望各地區、各部門、各單位提高警惕,引以為戒,警鐘長鳴、常抓不懈,認真吸取各類事故教訓,始終堅持“生命至上”理念,時刻繃緊安全生產這根弦,著力消除妨害安全生產的每一處隱患、堵塞監督管理每一個漏洞,不斷織密織牢安全生產的防護網、責任網,切實防范重特大事故的發生。

武侯區佳靈路“2019?3?6”較大火災事故

事件回顧及調查經過

??2019年3月6日19時25分左右,成都市武侯區佳靈路53號西部汽車城西汽國際唯驛公寓二樓B區汽配倉庫發生火災事故,致4人死亡,24人不同程度受傷,直接經濟損失約800萬元。

??依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關規定,市政府成立了以分管副市長為組長,市應急局、市監委機關、市公安局、市人社局、市總工會、市消防救援支隊和武侯區政府相關負責人參加的武侯區佳靈路“2019·3·6”較大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),全面開展事故調查工作。

??事故調查組嚴格按照事故調查“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,深入細致地開展了調查工作。事故調查組經過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定和綜合分析,查明了事故發生經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。

??一、事故經過及救援情況

??(一)事故經過。2019年3月6日19時25分左右,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員發現庫房西側墻上部的電線打火花,立即與居住在二樓簡易板房內的電工一道,前往A區與B區之間電梯旁,關閉箱式變壓器電源。19時31分左右,倉庫保管員撥打“119”電話報警。19時33分左右,火勢開始蔓延,二樓平臺通道已無法通行。電工撞開二樓食堂的玻璃門,進入食堂撬開出口彩鋼門,下到一樓切斷西汽國際唯驛公寓總配電箱電源。

??(二)應急救援情況。火災發生后,市委市政府領導及市應急局、武侯區委區政府等相關部門負責人趕赴事故現場,指導開展搶險救援、傷員救治、維護穩定和善后工作。19時31分,市消防救援支隊接警后,先后派出16個消防中隊,1個戰勤保障大隊,40臺消防車,156名指戰員參加火災撲救。19時43分,市消防救援支隊8中隊率先到達現場,19時47分,其余7個中隊陸續到達現場;20時06分,支隊全勤指揮部和第二批增援力量8個中隊、1個戰勤保障大隊陸續到達現場。同時,根據現場指揮部安排,組織36個破拆搜救組逐樓層、逐房間進行“地毯式”搜救。20時33分,火勢得到基本控制。22時45分,明火被撲滅。截止3月7日2時40分,搜救工作基本結束,共從火災現場營救被困群眾71名。

??19時40分市急救指揮中心接警,19時41分調派雙楠醫院出診,19時45分調派平安醫院出診,20時02分調派華西醫院等增援。現場醫療救援期間,先后調派10家120網絡醫院、17臺次救護車,將所有傷員全部送往四川大學華西醫院救治。華西醫院迅速成立專家組,對傷員實施一對一及時救治。

??武侯區迅速成立火災現場指揮部,下設家屬安撫、現場清理、人員核實救助、綜合協調、追責問責等8個工作組,落實一個街道包一個遇難者或重傷群眾,并將194名受災群眾安置在附近8家酒店,做好遇難者家屬和受災群眾善后安撫工作。

??二、事故原因及性質

??(一)事故直接原因。起火部位位于唯驛公寓B區二層成都榮華豐汽配有限公司租賃倉庫內,A3柱至A4柱之間、距西墻3.8至9.1米的區域范圍內,起火原因為倉庫內照明電氣線路故障引燃周圍可燃物蔓延成災。

??(二)事故間接原因。

??1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓2樓平臺違章改建成倉庫,用于儲存汽車零配件;安全生產措施不到位,未有效排除倉庫線路老化等消防安全隱患。

??2.成都西部汽車城股份有限公司。未經有關部門批準,違規擴建露天陽臺、改建公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡易板房;在沒有取得商品房銷售許可的情況下,擅自將改建的精裝小戶型對外銷售、出租;對成都港宇物業管理有限公司違規在C區二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡易板房,擅自拆除、封堵C區消防疏散通道監管不力;安全生產責任制不落實、安全管理缺位,長期未配總經理。

??3.成都港宇物業管理有限公司。違規在C區二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡易板房,擅自拆除、封堵C區消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線路老化的安全隱患。

??4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規鎖閉唯驛公寓A區消防疏散通道、占用一樓樓梯間區域。

??5.武侯區消防大隊。未對西部汽車城全域進行覆蓋式消防安全排查,致使榮華豐汽配公司在未經消防備案的情況下,擅自在唯驛公寓2樓儲存汽車零配件;未有效處置唯驛公寓消防安全通道堵塞等消防安全隱患。

??6.武侯區紅牌樓街道。指導安監站開展消防安全工作不力,未有效排查整治唯驛公寓消防安全隱患及違法搭建等違法行為。

??7.武侯區公安分局紅牌樓派出所。未有效處置唯驛公寓2樓違規儲存汽車配件的消防安全隱患,對其流動人口集中居住區域消防安全失察失管。

??(三)事故性質及等級。經調查認定,武侯區佳靈路“2019·3·6”火災事故是一起生產安全責任事故,事故等級為較大事故。

??三、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

??(一)追究刑事責任人員建議。

??1.張某某,成都榮華豐汽配有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。
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??2.胡某某,成都西部汽車城股份有限公司法定代表人兼董事長,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。
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??3.張某某,原成都西部汽車城股份有限公司總經理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??4.鄭某,成都西部汽車城股份有限公司市場部經理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。?

??5.屈某某,成都港宇物業管理有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??6.鄧某某,成都港宇物業管理有限公司總經理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??7.姜某,成都港宇物業管理有限公司西部汽車城物業項目辦公室主任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??8.冉某某,成都港宇物業管理有限公司保安部主管,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??9.徐某某,成都港宇物業管理有限公司電工班班長,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??10.曾某某,成都港宇物業管理有限公司夜班值班員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??11.張某某,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關處理。

??(二)對相關責任人員處理建議。

??1.鄭某,時任武侯區消防大隊參謀、助理工程師,建議給予其留黨察看一年處分。

??2.馮某,時任武侯區消防大隊黨工委委員、大隊長,建議給予其撤銷黨內職務處分。

??3.任某某,紅牌樓街道長城社區社會事務發展中心消防安全網格化管理安全員,建議由長城社區解除其勞務關系。

??4.王某某,紅牌樓街道長城社區黨委委員,建議撤銷其長城社區黨委委員職務。

??5.周某某,紅牌樓街道長城社區黨委副書記、居委會主任,建議給予其黨內警告處分。

??6.陳某,紅牌樓街道長城社區黨委書記,建議給予其黨內警告處分。

??7.樊某某,紅牌樓街道綜合執法大隊副大隊長,建議給予其黨內嚴重警告處分,并調離原崗位。

??8.續某某,紅牌樓街道綜合執法大隊大隊長,建議給予其黨內嚴重警告處分。

??9.魏某某,紅牌樓街道安監站站長,建議給予其黨內嚴重警告處分,并免去街道安監站站長職務。

??10.周某,紅牌樓街道黨工委委員、辦事處副主任,建議給予其黨內嚴重警告處分。

??11.張某,紅牌樓街道黨工委副書記、辦事處主任,建議給予其黨內嚴重警告處分。

??12.周某某,紅牌樓街道黨工委書記,紅牌樓商圈規劃發展推進辦公室黨組副書記、主任,建議給予其黨內警告處分。

??13.薛某,紅牌樓派出所社區民警,建議給予其黨內嚴重警告處分。

??14.鮮某,紅牌樓派出所所長,建議給予其黨內警告處分。

??15.潘某某,武侯區委常委、區總工會主席、區政府黨組成員、區紅牌樓商圈規劃發展推進辦公室黨組書記,建議給予其黨內警告處分。

??(三)對相關責任單位的處理建議。

??1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓二樓閑置場地改建成倉庫,用于儲存汽車零配件;安全生產措施不到位,未有效排除倉庫線路老化等安全隱患,其行為違法《中華人民共和國安全生產法》第四條、第三十八條第一款和《中華人民共和國消防法》第十六條第(五)項的規定,對這起事故的發生負有直接責任,鑒于該公司已于2019年1月注銷,免予行政處罰。

??2. 成都西部汽車城股份有限公司。違規擴建唯驛公寓露天陽臺、改公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡易板房,擅自對外銷售、出租改建精裝小戶型,安全生產責任制不落實、安全管理缺位,其行為違反了《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第119號)第八條第(一)(五)項、《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項、《商品房屋租賃管理辦法》(住房城鄉建設部令第6號)第六條、《商品房銷售管理辦法》(建設部令第88號)第七條(四)(六)項及第二十二條第一款、《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定,對這起事故的發生負有重要責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項之規定給予行政處罰。

??3.成都港宇物業管理有限公司。違規搭建職工食堂、簡易板房,擅自拆除、封堵消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線路老化的安全隱患,以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)(五)項及《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定,對事故的發生負有重要責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項之規定給予行政處罰。

??4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規鎖閉唯驛公寓A區消防疏散通道、占用一樓樓梯間區域,其行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項的規定,對事故的發生負有責任,建議消防部門實施行政處罰。

??5.紅牌樓街道黨工委。對街道安全工作監管缺失,組織開展轄區消防安全監督檢查不到位,未有效排查處置消防安全隱患和違法搭建行為,建議向武侯區委、區政府作出深刻書面檢查。

??6.紅牌樓街道辦事處。對轄區安全管理及消防安全隱患整治工作不到位,落實一崗雙責不力,建議向武侯區委、區政府作出深刻書面檢查。

??7.武侯區公安分局。對紅牌樓派出所未有效處置轄區消防安全隱患缺管失察,建議向武侯區委、區政府作出深刻書面檢查。

??8.武侯區委、區政府建議向市政府作出深刻書面檢查。

??四、事故防范措施建議

??為認真吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問題,提出如下整改措施建議。

??(一)進一步落實安全生產主體責任,強化安全隱患排查治理。成都西部汽車城股份有限公司、成都港宇物業管理有限公司、中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行要進一步樹牢安全生產法制意識,嚴格落實安全生產主體責任,健全安全管理機構,配足配齊安全管理人員;建立并落實安全隱患排查治理制度,加強安全隱患排查整治,建立隱患問題臺賬和清單,落實整治責任和時限要求,及時整治消除各類安全隱患;加強電氣、消防等設施設備配置維護,確保電氣線路安全可靠,消防疏散通道保持暢通,消防安全設施設施有效運行。

??(二)著力強化消防違法違規行為執法整治。整合公安、規劃、城管、住建、應急、消防部門及鄉鎮(街道)等多方力量,集中開展商場市場、城中村、棚戶區、公共娛樂場、群租房、賓館飯店、高層建筑、文物古建筑、寺廟道觀等重點場所執法檢查,嚴格落實行政處罰、公開曝光、停產整頓、提請關閉、納入“黑名單”、實施聯合懲戒、追究刑事責任等措施,嚴厲打擊違章搭建、違規改建、改變建筑物使用用途、占用堵塞消防疏散通道等突出違法違規行為,提升高風險場所本質安全水平。

??(三)深入推進消防安全突出隱患綜合治理攻堅。建立暗查暗訪、警示曝光、責任考核、基層聯動等工作機制,定期對消防安全問題突出的點位進行暗查暗訪,并予以通報“亮像”警示;采取“解剖麻雀”方式,對重大消防問題逐個解決、逐個落實防控措施;加強消防隱患治理目標績效考評,倒逼突出問題和重大隱患得到徹底整改;動員街道(鄉鎮)、公安派出所、村(社區)、網格員、小區物業服務企業等基層力量,匯聚形成齊抓共管消防安全的良好工作格局。

??(四)強化宣傳教育提升社會公眾防范自救能力。充分利用廣播電視、互聯網、新聞媒體等輿論工具,廣泛宣傳消防安全常識和應急處置知識,提高全民消防意識和事故防范應對能力。督促企事業單位健全消防安全管理機構,明確消防安全責任制度,健全完善消防安全應急預案,定期組織開展消防安全演練,有針對性地加強技能培訓,提高從業人員消防安全意識和火災初期撲救、逃生自救能力。