2016年4月29日16時05分許，位于深圳市光明新區公明辦事處田寮社區第一工業區的深圳市光明新區公明精藝星五金加工廠（以下簡稱精藝星五金加工廠）發生爆炸事故。在《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定的事故發生后30日報告期內，共有5人死亡，5人受傷。事故報告期后，經全力搶救醫治無效死亡1人，截至8月19日，尚有3名傷員在醫院治療，病情基本穩定。

　　事故發生后，省委、省政府和市委、市政府高度重視，省委副書記、市委書記興瑞，市長許勤，市委副書記華楠，市委常委、常務副市長張虎，市委常委、宣傳部長小甘，副市長慶生先后作出重要批示，要求組織力量積極處置，核清傷亡人數和傷員傷情，組織最強醫療力量救治，及時發布正確信息。興瑞、許勤、張虎、以環、慶生同志先后前往醫院看望傷員，慶生同志還趕赴現場指導應急救援、善后處置及事故調查工作。省安監局副局長周永慶同志也連夜趕赴深圳市，指導傷員救治、事故調查和善后處置工作。

　　根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經市政府批準，我市成立了由市安委辦牽頭，市公安局、安監局、監察局、法制辦、總工會、公安消防監管局有關負責同志參加的事故調查組開展事故調查工作。同時，邀請市檢察院派員參加，并聘請了國內粉塵爆炸等方面的專家協助事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證等，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　經調查組認定，深圳市光明新區公明精藝星五金加工廠“4·29”爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位情況。

　　1．事發單位基本概況。

　　精藝星五金加工廠營業執照辦理于2013年8月，經營者（個體工商戶）王青，注冊經營場所為深圳市光明新區公明街道田寮社區第一工業區12棟（經查，該注冊地址為虛構），實際經營場所為田寮社區第一工業區西南角鐵皮房，注冊號：440302809658849，經營范圍：五金加工。2005年左右，王青開始在公明辦事處麒麟山工業區租賃廠房承接五金件拋光打磨業務，2008年11月，搬遷至現址。

　　2．事發場所建設情況。

　　事發場所為田寮社區第一工業區西南角鐵皮房（系違法建筑），無任何報建手續。面積約為350平方米，單層建筑，墻體為磚混結構,屋頂為鐵皮覆蓋。經查，該鐵皮房建成于上世紀90年代深圳市光明新區公明街道工業總公司（以下簡稱公明工業總公司）將該鐵皮房所在區域的相關廠房出租給深圳永福制衣有限公司（該企業2005年未年檢在《深圳商報》上被依法公告吊銷）期間。

　　2000年11月26日至2007年12月31日，公明工業總公司將鐵皮房所在區域相關廠房出租給深圳怡比佳制衣有限公司（該企業2007年度未年檢，已被吊銷）。2008年11月，王青單獨承租該鐵皮房后，根據拋光打磨工藝布局的需要，增加了磚槽除塵風道、排風管道、拋光打磨機、砂輪打磨機等設備設施。

　　3．事發場所租賃情況。

　　2008年11月以來，深圳市安佳龍投資發展有限公司（以下簡稱安佳龍公司）分三次，先后與王青委托的員工吳金保（租賃期限2008年11月至2010年11月）、王廷華（租賃期限2010年11月至2013年1月）及王青（租賃期限2013年1月至2016年12月）簽訂租賃合同，將田寮第一工業區內鐵皮房，出租給王青興辦加工廠使用，出租用途為生產廠房、辦公用房、倉儲。

　　事發場所鐵皮房所在田寮社區第一工業區為公明工業總公司下屬物業，于1990年建成投入使用至今，工業區占地面積13476.9平方米，建筑面積39213.52平方米，其中廠房面積20078.37平方米，宿舍18679.15平方米，配套設施456平方米。

　　2008年3月11日，公明工業總公司與安佳龍公司簽訂《工業廠房租賃合同》（公工租：200802號），將田寮社區第一工業區內廠房7棟（TM2、TM3、TM4、TM5、TM6、TM7、TM8），宿舍6棟（TN2、TN3、TN4、TN5、TN6、TN7），食堂，配電設施75.6平方米，總面積30441.18平方米租賃給安佳龍公司，租賃期限為15年（2008年7月16日起至2023年7月15日止，2008年4月9日雙方簽訂補充協議，將租賃期改為2008年7月16日起至2018年7月15日止），廠房及宿舍月租金為每平方米9.5元。合同約定，安佳龍公司有權將廠房轉租或分租。

　　4．事發單位生產經營情況。

　　精藝星五金加工廠員工流動較為頻繁，事發前共有員工16人。精藝星五金加工廠主要從事五金件拋光打磨業務，其生產加工過程為：從委托單位接收委托加工的五金件→經營者或其指定人員進行分工派件→員工按要求進行拋光打磨作業→由委托單位進行品質檢驗→將完成加工五金件送返委托單位。近年來，精藝星五金加工廠每年拋光打磨各類金屬管材約80萬支，主要客戶包括逢達聯科技（深圳）有限公司（以下簡稱逢達聯公司），雙方建立長期的加工承攬合同關系。其中，2016年以來直至事故發生，精藝星五金加工廠接受逢達聯公司委托，為其拋光打磨自行車鋁制管材約20萬支。

　　5．事發時現場人員情況。

　　2016年4月29日16時許，精藝星五金加工廠員工楊軍、楊建、吳家軍、尹炎林、雷剛、龍光平、龍光發、雷安才、龍金橋、潘軍、潘會祥、鄭水清等12 人依次在廠房內北面由東向西1至3號砂帶機、西面由北向南4至10號砂帶機工位上進行金屬管材拋光作業。

　　（二）事故相關單位基本情況。

　　（1）安佳龍公司，精藝星五金加工廠生產經營場所出租方。成立于2007年7月9日，注冊經營場所：深圳市寶安區9區泛華苑A棟301，法定代表人：鐘日新，公司類型：有限責任公司，注冊號：440306102821029，經營范圍：房地產開發，投資（在合法取得土地使用權的范圍內進行房地產開發）、房地產經紀、自有物業出租、物業管理。

　　（2）公明工業總公司，精藝星五金加工廠生產經營場所業主。成立于1993年8月，企業類型：集體，注冊經營場所：深圳市光明新區公明街道建設路經濟發展大廈4樓，注冊號：440301103806395，法定代表人：黃榜興。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過。

　　2016年4月29日下午，精藝星五金加工廠的12名員工分別在該廠在用的10臺拋光打磨設備上進行金屬管材拋光作業，拋光作業產生的粉塵，未經除塵器處理，直接經由10臺非粉塵防爆型的軸流風機吸塵吹入矩形磚槽風道，在風道內形成粉塵云，再由氣流正壓吹送至室外的沉淀池。

　　事故發生時，由于2號軸流風機的軸承室內部積有鋁粉塵，產生異常摩擦阻力，導致軸流風機出現持續滯轉，電機持續負載，電機繞組溫度不斷升高，引燃了通過接線盒引出線進入軸流風機電機內部繞組的鋁粉塵，產生的火花吹入矩形磚槽除塵風道，引燃矩形磚槽除塵風道內的粉塵云，發生鋁粉塵初始爆炸及二次爆炸。

　　爆炸產生的沖擊波，主要向三個方面傳播擴散：

　　1．面向廠房頂部傳播擴散的沖擊波，一部分造成廠房頂部的破壞，另外一部分從廠房頂部反射向下導致吊頂風扇葉片折彎并致使1-7號機位工人受到不同程度的燒傷。

　　2．沿矩形磚槽方向傳播擴散的沖擊波，導致3號機位置對應的墻體炸裂產生裂縫，矩形磚槽木質頂板部分脫落。

　　3．從矩形磚槽風道各軸流風機吸塵口向車間內傳播擴散的沖擊波，直接導致2、3號機位工人瞬間倒地并燒傷。

　　4．其余8-10號工位的工人受沖擊波影響較小，自行逃離。

　　另，經查，深圳市銀隆通信工程有限公司工程隊工人事發時正在精藝星五金加工廠屋頂拉接電信光纖線路，與事故發生無關。

　　（二）救援及現場處置情況。

　　事故發生后，市相關部門啟動了應急預案，市委宣傳部、市公安局、衛計委、消防監管局、交警局、安監局、應急辦等部門按照職責分工開展應急救援處置工作。副市長慶生同志率相關部門及時趕赴現場指揮開展現場救援、人員疏散、交通疏導、外圍警戒、傷員救治等工作。

　　光明新區迅速響應，按照《光明新區突發事件總體應急預案（2016年修訂稿）》及《光明新區火災事故總體應急預案（2016年修訂稿）》的相關規定開展應急處置工作。

　　1．信息報送情況。事故發生后，新區總值班室于16時26分左右開始向新區值班領導、主要領導報告事故情況，并于16時31分開始，向市委值班室、市政府總值班室報告事故情況。

　　2．應急響應開展情況。事故發生后，新區應急指揮中心根據《光明新區突發事件總體應急預案（2016年修訂稿）》啟動了突發事件應急響應。新區主要領導率新區總值班室、安監局、公安分局等部門負責人立即趕赴現場開展應急救援、醫療救治及善后處置工作。

　　3．領導批示落實情況。事故發生后，新區主要領導作出批示，要求公安、消防、安監、辦事處、社區等單位迅速開展救援工作，首要是搶救人員，全力滅火，并查找原因，做好周邊區域控制和人員疏散工作，切實把事故損失降到最低。認真落實興瑞書記、許勤市長的批示精神，全面開展新區安全生產大排查大整治。

　　4．現場處置工作情況。事故發生后，新區各級各部門立即按照應急預案要求迅速響應，全力開展應急救援工作。一是迅速成立現場指揮部。新區成立了由安監、公安、消防、應急、公明辦事處等部門組成的現場指揮部，統一指揮現場救援、人員疏散、交通疏導、外圍警戒、傷員救治等工作。二是及時做好人員疏散和現場警戒工作。根據現場指揮部的部署，光明公安分局第一時間在事故現場及外圍設立了警戒線，保護事故現場，防止無關人員進入，將周邊人員疏散到安全地帶，安排警力在主要路口和重點部位值守，防止發生次生事故造成人員傷亡。同時，公安部門迅速組織警力對周邊群眾進行了走訪調查，及時掌握了該廠的有關情況和相關人員信息，及時控制了相關責任人；交警部門加強了事故現場周邊的交通疏導，對沿途及光明新區人民醫院附近交通進行管制，避免因事故救援造成交通擁堵，并在工業園入口設立指示標志，引導搶險救援車輛和人員進入事發現場開展救援工作。三是全力開展事故救援。事故發生后，公明消防中隊第一時間出動8輛消防車、42名消防官兵趕赴現場救援，光明消防中隊出動了2輛消防車、10名消防官兵進行增援，公安消防大隊全勤指揮部也趕到現場指揮滅火救援行動。由于現場被困人員多，消防大隊現場指揮員果斷下令救人與滅火同時進行的戰術，迅速組織兩個內攻搜救小組進行內部搜救，及時將被困的人員搶救出來。經消防部門全力撲救，現場明火于16時40分許被撲滅。四是全力做好傷員救治工作。接報后，新區公共事業局第一時間協調轄區醫院出動了6輛救護車趕到現場待命，并及時將受傷人員送往醫院救治。新區主要領導第一時間趕到醫院了解傷員救治情況，并要求新區公共事業局和新區醫療單位要強化組織，全力做好傷員搶救工作，協調市二院專家到新區支援、指導傷員搶救工作。

　　綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發現救援指揮、作業人員失職、瀆職現象。

　　（三）善后處理情況。

　　光明新區及有關部門千方百計做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償等工作。按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作，保持了社會穩定。市衛生計生委高度重視醫療救治工作，及時調派專家和救護車到現場搶救傷員，并緊急調集國家、省、市各方醫療專家、器械、藥品投入救治工作。截至8月19日，尚有3名傷員在醫院治療，病情基本穩定。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　事故車間未按標準規范設置除塵系統，未經除塵器處理的鋁粉塵直接采用非粉塵防爆型電機的軸流風機，將鋁粉塵吸塵吹入矩形磚槽除塵風道，在矩形磚槽除塵風道內形成粉塵云，軸流風機電機持續負載電機繞組高溫引燃的火花吹入矩形磚槽除塵風道，因而形成了粉塵爆炸危險環境，具備了粉塵爆炸的五要素，引發爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

　　1．可燃性粉塵。

　　事故車間打磨的鋁制品主要成分為90%的鋁，鎂、鐵等含量各為0.1-1%。打磨鋁制品產生的鋁粉塵經實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵。矩形磚槽除塵風道內粉塵的粉塵爆炸性：粉塵層最低著火溫度＞400℃（5mm），粉塵層最小著火能量為50.15~107mj，粉塵云最低著火溫度640℃，粉塵云爆炸下限40g/m3＜Cmin＜80g/m3。

　　2．粉塵云。

　　事故車間的10臺砂帶機打磨鋁制品產生的鋁粉塵，經由1號-10號軸流風機吸塵吹入矩形磚槽除塵風道，鋁粉塵在矩形磚槽除塵風道內形成粉塵氣流及粉塵云。

　　3．點火源。

　　（1）2號軸流風機電機為非粉塵防爆型式設備，鋁粉塵從接線盒引出線孔進入電機內部繞組。

　　（2）2號軸流風機的軸承室內部進有鋁粉塵，軸承內部有金屬剝離物掉落，出現異常磨擦阻力，軸流風機出現持續滯轉，電機持續過負載。

　　（3）2號軸流風機的電機在持續負載狀況下，電機繞組產生高溫引燃進入電機繞組的鋁粉塵，電機的三相繞組均已燒黑、絕緣材料炭化，電機后端蓋內表面有四分之三燒黑。

　　（4）2號軸流風機電機持續負載電機繞組高溫引燃的火花吹入矩形磚槽除塵風道。

　　4．助燃物（氧）。

　　軸流風機將大量空氣吹入矩形磚槽除塵風道內，矩形磚槽除塵風道內形成的氣流，支持了爆炸發生。

　　5．相對密閉的空間。

　　（1）矩形磚槽除塵風道的截面尺寸為：長：41.7 m、寬：1.4 m、高 2 m，風道的總長度為： 41.7m，容積116.76 m3。

　　（2）矩形磚槽除塵風道的內部是有限空間，風道結構：上蓋固定木板，兩側為磚墻。

　　（二）間接原因。

　　1．精藝星五金加工廠安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，違法違規組織生產，對事故發生負有主要責任。

　　（1）生產車間不具備安全生產條件。發生事故的鐵皮房為違法建筑，未經建設工程竣工驗收、消防驗收，未申請環境保護竣工驗收，未履行建設項目安全設施“三同時”程序，不滿足《建筑設計防火規范》（GB50016-2006）和《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2007）的要求。

　　（2）生產車間未按標準規范設計、安裝、使用和維護通風除塵系統，未按《爆炸和火災危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-1992）和《危險場所電氣防爆安全規范》（AQ3009-2007）規定安裝、使用防爆電氣設備，未按規定配備防靜電工裝等勞動保護用品。

　　（3）主要負責人和管理人員不具備與本單位所從事的生產經營活動相應安全生產知識和管理能力；未建立安全生產責任體系，未健全落實安全管理規章制度。

　　（4）未依法設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；未落實從業人員安全生產三級培訓、未對粉塵爆炸危險崗位的員工應進行專門的安全技術和業務培訓，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

　　（5）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日常或專業性等隱患排查，無隱患排查治理臺賬，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施；對有關部門檢查發現的安全隱患未有效整改，導致安全隱患長期存在。

　　（6）未按照《粉塵防爆安全規程》（GB15577-2007）的要求建立定期清掃粉塵制度，未及時清掃除塵風道內的積塵。

　　2．安佳龍公司將不符合國家規定、不具備粉塵加工場所所需安全條件的鐵皮房出租給不具備安全生產條件的精藝星五金加工廠；未對精藝星五金加工廠的安全生產統一協調管理，未及時督促精藝星五金加工廠整改存在的安全隱患，對事故發生負有重要責任。

　　3．公明工業總公司將不符合國家規定、不具備安全生產條件的鐵皮房對外出租，且未及時制止安佳龍公司將鐵皮房出租給不具備安全生產條件的精藝星五金加工廠。同時，多次巡查發現安全隱患，但未及時督促精藝星五金加工廠落實整改，對事故發生負有一定責任。

　　公明工業總公司作為公明辦事處的下屬企業，違反安全生產法律法規將不具備安全生產條件的鐵皮房對外出租。根據《公明辦事處黨政領導干部及部門單位安全生產“一崗雙責”職責規定》，“社區居委會、辦事處屬企業和工業園管理處負責轄區內的安全隱患巡查工作，發現隱患及時督促整改，協助相關職能部門進行整治”。公明工業總公司在田寮社區第一工業區設有管理處，負責日常的治安及安全生產管理工作。2009年至2016年，工業區管理處每年對精藝星五金加工廠開展多次安全隱患排查，每次均發現多項安全隱患，但是沒有督促其整改到位。在2014年以來開展的粉塵企業專項治理工作中，田寮社區第一工業區管理處也沒有將精藝星五金加工廠納入粉塵企業的臺帳，上報街道安監部門，工作嚴重失職。

　　4．政府有關部門監管不到位。

　　（1）公明辦事處安監辦對精藝星五金加工廠監管不力，安監辦工作人員因在檢查過程中收受現金賄賂而放棄職守。

　　公明辦事處安監辦自2013年起每年對精藝星五金加工廠開展安全生產督查及復查工作，每次檢查都發現存在多項安全隱患，特別是存在“粉塵車間未經相關部門檢測”等嚴重安全隱患，安監辦工作人員沒有督促該廠整改到位，也未將該廠納入粉塵企業進行專項治理。

　　2016年4月13日，公明辦事處安監辦的安全生產督查人員袁澤鋒（督查組組長）等一行四人在對精藝星五金加工廠檢查時，發現該廠存在粉塵拋光車間未經檢測的嚴重安全隱患，現場責令該廠立即停電停止生產作業。檢查結束后。袁澤峰向安監辦領導匯報了檢查情況，并完成了查封精藝星五金加工廠的內部審批手續，準備對精藝星五金加工廠進行正式查封。

　　4月14日，精藝星五金加工廠經營者王青之妻李志平通過工業區物業管理處主任陳羅軒找到袁澤鋒，請求其給予關照，同意讓她接通電源恢復生產，并給了袁澤鋒3000元的紅包。在收取3000元的紅包后，直至“4·29”爆炸事故發生，袁澤鋒都沒有提請安監辦組織安排人員對該廠進行正式查封。

　　（2）光明市場監督管理局市場監管四科（現“監督管理科”）履職不到位，未依法查處精藝星五金加工廠無證無照經營行為。

　　公明安全管理委員會辦公室于2013年6月4日向光明市場監督管理局市場監管四科移送了在田寮社區第一工業區西南角鐵皮房從事五金件加工的精藝星五金加工廠涉嫌無證無照經營，并存在安全隱患的信息（《關于移交重大無證照經營行為信息的函》（NO:2013MZF041））。精藝星五金加工廠無證無照經營，且經營場所是違法建筑，理應被查封，而光明市場監督管理局市場監管四科沒有按照《無照經營查處取締辦法》（國務院令第370號）、《工商行政管理機關行政處罰程序規定》（工商總局第28號令）的規定在7個工作日內到現場對精藝星五金加工廠予以核查，導致該廠無證無照經營的違法行為沒有得到及時查處。2013年8月8日，精藝星五金加工廠老板王青申請辦理了營業執照，注冊經營地址為深圳市光明新區公明街道田寮社區第一工業區12棟（經查，該地址為虛構），實際經營場所仍然是在田寮社區第一工業區西南角鐵皮房，直至“4·29”爆炸事故發生。2013年8月16日，光明市場監督管理局市場監管四科復函公明安全管理委員會辦公室，稱“經認真檢查，精藝星五金加工廠已辦理了營業執照”。

　　（3）光明新區安監局對公明辦事處安監辦業務指導、督促不力，對其未有效履行監管職責的問題失察。

　　粉塵防爆工作是工貿行業遏制重特大事故的重要行業領域，是納入國家安全監管總局2014、2015和2016年專項整治的重要內容。光明新區安監局對防范粉塵爆炸的重要性認識不到位，對轄區內粉塵企業基礎情況掌握不夠準確，措施不到位，對公明辦事處安監辦業務指導、督促不力，對其未有效履行監管職責的問題失察。

　　（三）事故性質。

　　經調查認定，該事故是一起因出租單位非法出租、生產經營單位違反安全生產規定，在不具備安全生產條件的情況下組織生產，政府有關部門安全監管不到位造成的生產安全責任事故。