2014年8月5日17時25分左右，中信渤海鋁業(yè)控股有限公司擠壓車間一根鋁棒從機臺料架上墜落，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失 110萬元。

　　事故發(fā)生后，秦皇島市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告和處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會等單位參加的秦皇島市人民政府 “中信渤海鋁業(yè)控股有限公司‘8.5’物體打擊事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請市檢察院派員參加，聘請有關專家參與，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問有關人員，事故調(diào)查組查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故單位和相關責任人處理建議和防范整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、中信渤海鋁業(yè)控股有限公司基本概況

　　中信渤海鋁業(yè)控股有限公司(以下簡稱中信渤鋁公司)成立于2005年10月13日，公司類型為有限責任公司(國有獨資)，《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號為(冀)130301000009381，注冊資本10.5億元，位于秦皇島市海港區(qū)北環(huán)路95號，法定代表人段守信。中信渤鋁公司總投資達16億元人民幣，占地面積26萬平方米，現(xiàn)有職工1200余人。安全管理人員4人。該公司經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目(國家法律法規(guī)禁止和限制的項目除外)擠壓鋁制品及其擠壓深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售，上述產(chǎn)品的研究、開發(fā)、生產(chǎn);廠房的出租;木材加工;機械制造;貨物及技術的進出口業(yè)務。該公司于2013年12月24日取得《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，許可產(chǎn)品名稱為鋁合金建筑型材，許可證編號是XK10-002-0067，許可經(jīng)營至2017年3月14日。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2014年8月5日16時50分電氣維修段長朱效巖在1800-2機臺修理擠壓速度不穩(wěn)故障(問題出現(xiàn)已有幾天，屬于難題)，大約17時20分修理完成。隨后又觀察了幾個循環(huán)，與操作人員共同確認擠壓速度穩(wěn)定后準備離開，大約在17時25分左右收拾完現(xiàn)場和工具后，由擠壓機主機主泵處通過護欄門向外走出，當朱效巖行至鋁棒架與地面存放鋁棒之間的空隙時，此時甲班操作人員張博華正在向擠壓機送鋁棒，由于震動導致另一根直徑178mm長6米重400千克鋁棒從送料平臺墜落，將行至此處的朱效巖砸中，并瞬間將其擠向地面存放的鋁棒處，由于沒有躲避的空間，其腹部直接撞擊在一捆鋁棒端頭部位，造成傷害。

　　(二)事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，劉文省打電話通知公司副總經(jīng)理呂曉光，將朱效巖抬到車間門外。由于情況十分緊急，此時又正值下班高峰期，怕耽誤搶救時間，副總經(jīng)理呂曉光立即開車和劉文省將傷者于17時50分送到秦皇島市人民醫(yī)院搶救。傷者朱效巖經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效，于19時40分死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　(1)維修人員朱效巖安全意識淡薄，在沒有進行安全確認的情況下，冒險在工作區(qū)域通過，操作工張博華違章作業(yè)，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、中信渤鋁公司安全監(jiān)督檢查不到位。對擠壓車間1800-2機臺作業(yè)現(xiàn)場及生產(chǎn)作業(yè)過程的安全監(jiān)督檢查不到位，對存在的安全隱患和職工存在的違章作業(yè)行為，未能及時發(fā)現(xiàn)并有效制止。

　　2、中信渤鋁公司安全教育培訓工作不到位。未認真落實職工的三級安全教育培訓工作，職工安全意識淡薄，未做到“四不傷害”。

　　3、中信渤鋁公司安全管理制度不健全。安全生產(chǎn)責任制中有些崗位沒有職責，未逐級簽訂安全生產(chǎn)責任書。

　　4、中信渤鋁公司安全操作規(guī)程不完善。只規(guī)定1800-2機臺料架上鑄棒存放數(shù)量不得超過8根，未能明確規(guī)定碼放層數(shù)，設備維修安全措施不完善。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)免于追究責任人員。

　　1、朱效巖，中信渤鋁公司維修電工段長。維修電工段長朱效巖安全意識淡薄，在沒有進行安全確認的情況下，冒然在工作區(qū)域通過，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　(二)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

　　2、張博華，中信渤鋁公司1800-2機臺甲班主拉伸工，負責主拉伸和鋸切型材工作。未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的安全隱患，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定，解除張博華的勞動合同，并處1000元人民幣的經(jīng)濟處罰。將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　3、齊攀，中信渤鋁公司1800-2機臺丙班主拉伸工，負責主拉伸和鋸切型材。未認真履行本崗位的操作規(guī)程，違規(guī)上料，對事故發(fā)生負有直接責任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定，解除齊攀的勞動合同，并處1000元人民幣的經(jīng)濟處罰。將處理結果報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　4、潘濤，中信渤鋁公司1800-2機臺工段長，負責工段安全生產(chǎn)工作。未盡到安全管理職責，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定給予1000元人民幣的經(jīng)濟處罰，并報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　5、關富明，中信渤鋁公司擠壓車間兼職安全員，負責車間的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查及車間職工教育培訓工作。未盡到安全管理職責，對車間生產(chǎn)安全檢查工作履職不到位，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定給予1000元人民幣的經(jīng)濟處罰，并報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　6、周軍，中信渤鋁公司擠壓車間主任，負責車間的安全生產(chǎn)工作。未盡到安全管理職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定給予1500元人民幣的經(jīng)濟處罰，并報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　7、呂曉光，中信渤鋁公司副總經(jīng)理兼安全處長，負責公司的安全生產(chǎn)工作負責。未盡到安全生產(chǎn)管理人員職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎懲制度》的規(guī)定給予2000元的經(jīng)濟處罰，并報秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　8、段守信，中信渤鋁公司總經(jīng)理、法人，負責公司的全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，建議由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年度收入30%的罰款，計9.93萬元。

　　(四)對事故單位的處理建議。

　　中信渤鋁公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)規(guī)章制度不健全，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查和管控不到位，職工安全意識淡薄，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對中信渤鋁公司處15萬元人民幣的罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一) 中信渤鋁公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善安全生產(chǎn)責任制，進一步明確安全等部門職責分工和各類人員的崗位職責，有效堵塞管理漏洞。

　　(二)中信渤鋁公司要結合實際，對公司各崗位操作規(guī)程進行修訂、完善，達到科學、合理，適用性強。對1800-2機臺卸裝鑄棒安全規(guī)定中，增加料架上鑄棒存放數(shù)量不得超過8根，且碼放不得超過一層等規(guī)定。維修工的工作崗位是機械或電器設備，有一定特殊性，存在一定的風險，在操作規(guī)程中也應明確其出入這些場所過程中要判斷周邊環(huán)境風險，行走時避開工作區(qū)域等。

　　(三)中信渤鋁公司加強安全教育和培訓工作。對全公司職工進行一次全面培訓和認真考核，使每名職工都掌握本崗位的管理制度和操作規(guī)程，了解本崗位存在的風險，提高職工的安全操作技能和安全防護意識。同時，要按照國家、省、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的要求，建立健全職工的三級教育培訓臺賬。

　　(四)中信渤鋁公司對全公司的設備、設施、作業(yè)環(huán)境進行一次全面安全隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素”，物料碼放、安全通道設置要合理，對全公司的安全通道進行標示，增加安全告知警示標識，為職工創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。

　　(五)中信渤鋁公司要加強日常安全督導檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正職工在生產(chǎn)過程中存在的“三違行為”。同時，強化企業(yè)工段、班組管理，防止職工違章操作，杜絕習慣性違章。加強聯(lián)保、互保，使 “四不傷害”真正落實到實處。

　　(六)中信渤鋁公司要充分考慮安全生產(chǎn)需要，配足安全管理人員，保證安全管理人員在崗在位，強化安全檢查、隱患排查力度，杜絕失管、漏管和管理不到位的情況發(fā)生，從而實現(xiàn)真正的安全生產(chǎn)的良好局面。