2015年10月14日9時30分，棗強縣紫裘皮草有限公司在清理預曝調節池作業過程中發生中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失239萬元。

　　事故發生后，市委、市政府高度重視，市委書記李謙、市長楊慧等領導相繼作出重要批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，舉一反三，依法處理。接到事故報告后，副市長劉玉華帶領市政府、市安全監管局有關負責同志第一時間趕赴事故現場處置。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，10月14日，市政府成立了由市政府副秘書長馬鳳民任組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會等部門人員參加的“棗強縣紫裘皮草有限公司‘10·14’中毒窒息事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，并邀請市檢察院派員參加，聘請有關檢測檢驗機構和專家參與，對事故展開全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、檢測檢驗、調查取證、詢問有關人員，查清了事故發生的經過、人員傷亡和直接經濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題制定了防范整改措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。位于棗強縣大營鎮經濟開發區前艾村，是一家皮毛硝染企業，法定代表人張芝杰，經理張金枝。該公司成立于2009年3月9日，工商注冊號為131121000004190，登記機關為棗強縣工商局，公司類型為有限責任公司，注冊資本300萬元(其中張芝杰持股10%，實際控制人張金枝持股90%)。公司現總資產1430多萬元，占地面積20250平方米，設有生皮鞣制車間、染色車間、污水處理車間等，經營范圍為毛皮鞣制加工，生皮、熟皮儲存(不包括野生動物皮張)，毛皮服裝、毛皮制品加工、制作、銷售等。企業屬季節性生產，旺季時員工240余人，淡季時50人左右。

　　事發地點為衡水市環保局批準新上裘皮硝染項目的污水處理車間預曝調節池。該項目2012年9月，由衡水市環境科學研究院出具《棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環境影響報告書》(國環評證乙字第1220號)。2013年5月3日，由棗強縣環保局出具《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環境影響報告書的初審意見》(棗環管函[2013]4號)。2013年5月6日，由衡水市環保局出具《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環境影響報告書的批復》(衡環評[2013]30號)。2015年3月1日，該公司提出《新上裘皮硝染項目竣工環境保護試生產的申請》。2015年3月3日，棗強縣環保局下發《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目竣工環境保護驗收試生產的函》，同意其進行試生產，期限為3個月，同時明確，如超過3個月仍無法達到竣工環境保護驗收工況要求，應向棗強縣環保局提出試生產延期申請。試生產期滿后，該企業并未提出建設項目環境保護延期驗收申請，屬違規組織生產。

　　二、事故發生經過、救援和報告過程

　　(一)事故發生經過。

　　事發地點為棗強縣紫裘皮草有限公司(以下簡稱紫裘皮草公司)污水處理車間預曝調節池。該池為混凝土結構，長11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預制板蓋板，在池子東南角留有長1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

　　2015年10月14日9時30分左右，紫裘皮草公司污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業過程中，中毒昏厥倒在池中。在事發現場的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

　　(二)事故救援過程。

　　9時30分左右，鞣制車間馬雪亮聽到污水處理車間有人呼救，跑過來時看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發現下到池子中的3人均倒在了池底。

　　馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發地點，開始用鼓風機向池中鼓風。

　　馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續救出2人后，也感覺不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。

　　救援人員現場給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強縣大營中心衛生院救治。其后，劉曉鐸轉至哈勵遜國際和平醫院繼續治療，無生命危險;王廷召、孔令起和王召海3人轉至棗強縣人民醫院，經搶救無效死亡。

　　(三)事故報告過程。

　　10月14日10時30分左右，大營鎮派出所接棗強縣紫裘皮草有限公司報警，稱有人掉污水處理池，出警人員到達現場核實后，于10時45分報大營鎮政府;大營鎮政府派員核實后，12時30分報棗強縣委縣政府和縣安全監管局;14時30分，縣安全監管局派員核實后報衡水市安全監管局;市安全監管局隨即報告市委市政府和省安全監管局。因事故單位負責人缺乏事故報告的相關知識，事故發生后3小時縣安全監管局才得到事故報告，造成事故遲報。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因。

　　污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業過程中違規操作，未穿戴安全防護用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發生的直接原因。其他人員未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導致事故擴大。

　　(二)間接原因。

　　1.紫裘皮草公司違規生產。在棗強縣環保部門批準的試生產期滿后，未提出建設項目環境保護延期驗收申請，違規組織生產。

　　2.紫裘皮草公司未嚴格落實《有限空間安全作業五條規定》。在清理預曝調節池作業時未落實作業審批制度;未落實“先通風、再檢測、后作業”規定;作業人員未經安全培訓，未穿戴個人防中毒窒息等防護裝備冒險作業;未制定應急措施，作業現場未配備應急裝備。

　　3.紫裘皮草公司安全生產主體責任落實不到位。公司法人代表和經理兩位主要負責人均未取得安全管理資格證;未設立安全管理機構，未配備專兼職安全管理人員;隱患排查和教育培訓不到位;在有關部門組織開展的有限空間作業安全生產專項整治活動自查自改環節中，未對本單位有限空間作業條件進行確認。

　　4.棗強縣大營鎮黨委、政府履行屬地安全監管責任不到位。未嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”規定，對“打非治違”工作落實不力，對紫裘皮草公司違規生產失察，對其存在的有限空間作業安全隱患失察。

　　5.棗強縣環保局履行監管職責不到位。未嚴格按照法律法規的相關規定，對紫裘皮草公司試生產期滿后采取相應措施，對企業違規生產失察。

　　6.棗強縣安全監管局履行安全監管職責不到位。對紫裘皮草公司督導檢查不到位，對其存在的有限空間作業安全隱患失察。

　　7.棗強縣政府對有關部門和大營鎮安全生產工作督促指導不到位。

　　(三)事故性質。

　　這是一起因違規生產、違規操作、盲目施救引發的較大生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議移送司法機關追究刑事責任人員。

　　張金枝，女，41歲，紫裘皮草公司經理(實際控制人)，負責公司全面工作。未履行《安全生產法》規定的安全生產管理職責，對事故發生負有主要責任，對事故遲報負有責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任;依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.52萬元;依據《安全生產法》第一百零六條第二款的規定，建議由衡水市安全生產監督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣3.78萬元，兩項合并處罰款人民幣6.3萬元。

　　(二)建議給予黨政紀處分和其他組織處理的責任人員。

　　1.張國強，男，45歲，群眾，棗強縣環保局大營分局局長，負責大營分局全面工作，分管紫裘皮草公司日常監管。在紫裘皮草公司試生產超期后，未履行監督檢查職責，對其違規生產失察，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　2.未如松，男，33歲，中共黨員，棗強縣大營鎮安監站站長，負責鎮安監站全面工作。對紫裘皮草公司安全檢查不到位，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　3.宋明健，男，39歲，中共黨員，棗強縣大營鎮掛職副書記兼經委主任，負責大營鎮經委全面工作，分管大營新產業基地項目和大營環保分局，在本鎮開展的“打非治違”執法監察專項行動中，負責全鎮皮毛加工及硝染企業的“打非治違”工作。對本鎮皮毛加工及硝染企業“打非治違”工作督促指導不力，對紫裘皮草公司違規生產失察，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　4.張鳳杰，男，36歲，中共黨員，棗強縣大營鎮常務副鎮長，協助鎮長抓政府日常工作，分管安全生產工作。對全鎮安全生產工作安排部署不力，督促檢查不到位，負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

　　5.李健雪，男，49歲，中共黨員，棗強縣大營鎮鎮長，主持鎮政府全面工作，安全生產第一責任人。未認真履行職責，對全鎮安全生產工作組織領導不力，督導檢查不到位，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　6.裴世超，男，41歲，中共黨員，棗強縣大營鎮黨委書記，主持大營鎮全面工作，對安全生產負總責。對大營鎮履行安全生產“黨政同責，一崗雙責”有關規定組織領導不力，對安全生產工作監督指導不力，督促檢查不到位，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　7.張峰，男，48歲，中共黨員，棗強縣環保局副局長，分管大營環保分局工作。對大營鎮環保分局安全生產工作督促指導不力，對紫裘皮草公司試生產期滿后的監督檢查和督促落實不到位，對其違規生產失察，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　8.裴久照，男，50歲，中共黨員，棗強縣安全監管局副局長，分管一般行業安全生產綜合監管工作。未認真履行職責，對皮毛加工及硝染企業安全生產工作監督指導不到位，對有限空間隱患排查安排部署不徹底，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　9.朱慶水，男，51歲，中共黨員，棗強縣環保局局長，負責局全面工作。組織落實安全生產“黨政同責，一崗雙責”有關規定不力，貫徹落實本系統安全生產重點工作的主動性較差，對環保部門負責審批事項的監管工作督促指導不到位，負有重要領導責任。建議向棗強縣人民政府寫出書面檢查。

　　10.張忠良，男，51歲，中共黨員，棗強縣安全監管局局長，負責局全面工作。對皮毛加工及硝染企業安全生產監管組織領導不到位，對有限空間隱患排查督促指導不到位，負有重要領導責任。建議向棗強縣人民政府寫出書面檢查。

　　11.冀學志，男，38歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長，分管環保、對外開放等工作。對全縣環保領域安全生產工作組織領導不力，負有領導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　12.陳國祝，男，47歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長，分管安全生產、信訪等工作。對全縣安全生產工作組織領導不力，負有領導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　張芝杰，男，26歲，紫裘皮草公司法人代表。未履行《安全生產法》的規定職責，對事故發生負有重要責任，對事故遲報負有責任。依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣1.44萬元 ;依據《安全生產法》第一百零六條第二款之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣2.16萬元，兩項合并處罰人民幣3.6萬元。

　　(四)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。未依法落實安全生產主體責任，違規生產，在不具備安全生產條件的情況下，盲目組織有限空間作業，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》 第一百零九條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局處人民幣50萬元罰款。

　　(五)建議責成大營鎮黨委、政府向棗強縣委、縣政府寫出深刻書面檢查。

　　(六)建議責成棗強縣環保局、棗強縣安全監管局分別向棗強縣人民政府寫出深刻書面檢查。

　　(七)建議責成棗強縣政府向衡水市政府寫出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)紫裘皮草公司要嚴格履行安全生產主體責任。要按照安全生產“五落實五到位”規定，建立健全安全生產責任制、管理制度和操作規程，設立安全生產管理機構或配備專兼職安全生產管理人員，強化職工“三級”教育和培訓。嚴格落實有限空間作業相關規定，加強應急演練，強化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴格依法依規進行生產經營，確保安全生產。

　　(二)棗強縣大營鎮黨委政府要依法履行屬地監管責任。一是要根據工業企業集中的特點，切實解決安全監管力量薄弱問題，嚴格按照鄉鎮安全監管規范化建設要求，完善安全監管責任體系，健全相關制度和機制，把安全監管職責落到實處。嚴格按照“四個必須”要求，加強安全監管隊伍建設，切實提高安全監管人員的履職能力;二是要建立推動工作落實機制和責任追究機制，確保上級關于安全生產的一系列決策部署真正落實到企業，推動企業安全生產主體責任的落實;三是要深刻汲取事故教訓，開展警示教育，以案說法，舉一反三，全面部署開展皮毛硝染企業“大宣傳、大排查、大整治”集中行動，消除事故隱患，提升企業本質安全水平，杜絕類似事故再次發生;四是要認真落實鄉鎮安全生產“打非治違”主體責任，深入開展“打非治違”專項行動，嚴格按照“四個一律”要求，嚴厲打擊各種非法違法生產經營建設行為。

　　(三)要切實加強對一般行業中涉及有限空間作業企業的安全監管。各相關負有安全監管職責的部門要按照“管行業必須管安全”的原則，結合縣域行業特點，針對皮毛硝染等重點行業有限空間作業環節開展“大宣傳、大排查、大整治”專項行動。一是將國家安全監管總局《有限空間安全作業五條規定》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行條例》作為企業培訓內容，提高企業人員風險意識和自救、互救能力;二是組織開展有限空間作業安全生產專項整治活動。根據省安全監管局《關于進一步加強工貿企業有限空間作業安全監管的通知》要求，對轄區內相關企業進行詳細排查確認，徹底摸清有限空間底數并建立安全監管工作臺賬。三是督促指導相關企業落實《有限空間安全作業五條規定》要求，建立健全有限空間作業審批、通風檢測、現場管理、專項安全教育培訓等制度和各項安全操作規程，嚴禁未經許可擅自進入有限空間作業和盲目施救。

　　(四)棗強縣各級黨委政府要大力推動安全生產“黨政同責、一崗雙責”規定的貫徹落實，按照“管行業必須管安全、管生產經營必須管安全、管業務必須管安全”的要求，各職能部門各司其職，各負其責，協調聯動，形成齊抓共管的安全生產工作格局。要進一步強化對基層“打非治違”工作的組織領導，建立健全相關工作機制和責任體系，廣泛發動群眾參與，落實獎懲措施，對非法違法生產經營建設行為形成震懾作用，營造良好的安全生產環境。