事故發生經過

2020年11月2日上午，中石化十建安排作業人員進行 TK-02儲罐DN300富液裝車分支管道甩頭施工(即對 TK-02儲罐罐前二層平臺LNG外輸出管線動火施工作業，在原有DN300的低壓泵出口總管上切除一段長 500mm的短節后增加一個三通管道)。

8時左右，北海LNG公司計量化驗中心化驗員唐小華到達TK-02儲罐罐前平臺準備進行可燃氣體采樣作業。

8時15分，北海LNG公司接收站人員和施工方人員陸續到達作業現場。北海LNG公司到達施工現場的人員有生產運行部副主任宋宗杰，接收站運行處工藝工程師梁持(當天工作安全分析組長)，設備工程師楊俊杰、盧永飛，3名消防隊員舒登岳、周富強、張行壯負責監火。施工方人員有總承包項目副經理孫建軍，管工陳海欽、郭宗巖，焊工陳帥杰、程振宇，普工謝永、陳陽，施工監護龐小麗，除孫建軍為中石化十建人員外，其余均為安裝分包單位河南鴻譽人員。還有四川益同安全監理吳賢文。梁 持、楊俊杰確定可燃氣體采樣點，盧永飛協助唐小華進行采樣。

9時30分左右，北海LNG公司接收站運行處主任袁勇軍、北海LNG公司安全總監陳學焰到達作業現場。孫建軍檢查完施工準備工作后離開現場。氣體采樣結果合格(LEL10%以下合格)，LEL為9.36%，梁持在用火作業許可證上簽字。

9時45分左右，袁勇軍、陳學焰依次在用火作業許可證上簽字，隨后兩人離開現場去參加10時召開的例行調度會，在臨行時交代再次進行吹掃，讓可燃氣體含量更低并匯報。

10時，接收站調度會召開，參加人員包括陳學焰、袁勇軍、接收站運行處副主任宋朋遠、接收站調度張書豪(當日主調)等人。

10時許，宋宗杰因其他工作離開TK-02儲罐返回辦公區。11時左右，氣體采樣合格數值為LEL3.82%。

11時14分，唐小華在現場填寫采樣分析結果、簽字后離開。

龐小麗稍早一些先行離開。幾分鐘后，盧永飛也離開平臺，下到地面時發現施工人員開始作業。作業管道第一道口切割50%左右后，陳海欽叫陳帥杰、程振宇、謝永、陳陽先回去吃飯，4人便一起離開。

11時20分左右，宋宗杰返回作業平臺，發現作業管道靠近罐體一側已經切割完畢。

11時許，調度會結束，袁勇軍、宋朋遠、張書豪等人分別回到辦公室。

11時30分左右，宋朋遠收到梁持對講機呼叫，詢問強制關閉閥門的儀表聯鎖工作票辦理執行情況。宋朋遠隨后拿儀表聯鎖工作票到調度室交給張書豪辦理，便返回自己辦公室。

11時37分，張書豪電話聯系接收站檢維修中心儀表工程師崔強，要求崔強拿票交給檢維修中心主任雷江開簽字。

11時40分，宋朋遠電話催促崔強盡快辦理儀表聯鎖工作票，崔強當時正在吃飯，便交待旁邊的賴曉林去調度室拿票。賴曉林到達調度室，從張書豪處拿到儀表聯鎖作業票，出門后在走廊遇到宋朋遠。宋朋遠催促賴曉林趕快辦理。賴曉林未執行儀表聯鎖 工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監護情況下，進入工程師站(宋朋遠也一同進入)，獨自進行操作。

大約11時44分，宋宗杰騎自行車離開現場。

11時44分48秒(以下事件時間統一以罐區SIS系統時鐘為基準)，賴曉林操作SIS系統對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。

LNG噴射出后約10秒，TK-02儲罐罐前平臺起火。

11時51分59秒，0301-XV-2001閥門失電關閉(事后調查發現為閥門控制回路電纜正端對地短路，機柜內對應回路保險熔斷導致失電)。TK-02儲罐罐前明火隨閥門關閉熄滅。

LNG 發生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁持、楊俊杰、 陳海欽、郭宗巖、吳賢文、舒登岳、張行壯、周富強等8人，罐頂有田聞1人。

事故原因分析

（1）

直接原因

事故直接原因是，在實施二期工程項目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產生燃燒。

（2）

間接原因

事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規定執行儀表聯鎖審批程序和操作程序、動火施工作業條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業主大承包 ” 的勞動生產組織模式使安全生產管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。

調查報告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴某某未執行儀表聯鎖工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監護情況下，進入工程師站，獨自進行操作。11時44分48秒，賴某某操作SIS系統對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時45分00秒閥門全開。LNG 噴射出后約10秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等8人，罐頂有田某1人。

調查報告稱，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯鎖保護系統管理規定，未按規定嚴格執行儀表聯鎖審批程序，儀表工程師賴某某在聯鎖作業票還未完成審批、沒有監護人的情況下，進行聯鎖強制作業。

報告還提到，事故信息報送存在問題。事故發生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯人員尚未找到的情況下，分別于11月2日15時32分、17時13分向國家管網集團上報“事故造成重傷3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒能及時掌握事故現場人員傷亡情況15時27分的續報信息的人員傷亡數據采用的是送醫救治人員數等。信息報送工作不嚴謹、不規范，造成信息倒流。