日前，鹽城市應急管理局發布了《射陽縣長風海洋裝備制造有限公司“4·28”較大高處墜落事故調查報告》。

《報告》顯示，2021年4月28日17時20分許，位于射陽縣射陽港經濟開發區的江蘇長風海洋裝備制造有限公司在風電套籠外作業平臺鋼格柵板裝配作業中，發生一起高處墜落事故，造成3人死亡，直接經濟損失約688.6萬元。

關于事故發生的直接原因，《報告》認為：

作業人員（姜某東、佟某華、劉某明3人）在距離地面18.52米高處的套籠外作業平臺，違章使用安全帶掛鉤掛扣在需移動裝配的鋼格柵板上，實施拖移作業，未采取防墜落措施，導致三人先后從無臨邊防護的孔洞中墜落，造成事故發生。

關于事故發生的間接原因，《報告》認為：

1、江蘇長風公司安全生產主體責任未落實到位，是這起事故的主要原因。

（1）違規組織高處作業。

安排無高處作業證人員在18.52米高處從事套籠外平臺鋼格柵板安裝作業；作業前未編制作業方案、安全防范措施和應急處置方案；未確認現場作業安全條件；未對作業人員進行安全技術交底；沒有明確專人在現場對高處作業進行統一指揮監督，現場監護不到位。

（2）質量管理存在漏洞。未嚴格執行質量管理相關規定，將長度偏差不符合規定要求且缺角的鋼格柵板吊至現場進行安裝作業，缺乏過程控制，增加了高風險的高處作業工作內容和工作量。

（3）安全生產風險危害因素辨識不全面。

（4）勞動用工違法。在企業定員定崗、勞動組織過程中存在違法行為，無長期固定作業人員，以工程外包的名義大量使用被派遣勞動者，企業全員安全生產責任制不能有效落實到位。

（5）安全教育培訓流于形式。

2、響水源鑫德公司安全生產主體責任不落實，違規開展勞務派遣業務，是這起事故的次要原因。未經行政許可擅自開展勞務派遣業務，以工程承包的名義違規向江蘇長風公司派遣生產作業人員；未制定安全生產規章制度，安全生產管理缺失，未對被派遣的生產作業人員進行安全生產教育和培訓。

該公司無建筑施工資質、無安全生產許可證、無勞務派遣業務經營資質。

3、屬地政府及相關部門監督管理職責落實不力。

（1）射陽港經濟開發區管委會。負責對轄區內生產經營單位執行有關法律、法規和國家標準、行業標準的情況進行監督檢查。日常安全檢查不夠全面細致，對江蘇長風公司長期安排無證人員從事高處作業、未依法執行高處作業安全管理規定的情況失察；未能督促該企業全面開展安全風險辨識管控和隱患排查治理。

（2）射陽縣工信局。承擔海工裝備行業安全生產監督管理職責。貫徹落實《射陽縣縣級部門和駐射有關單位安全生產工作職責任務清單》（射編委〔2020〕33號）要求不到位，未對海工裝備行業安全生產監督管理職責進行細化明晰并落實到具體科室人員，海工裝備行業安全監管缺位。

（3）射陽縣應急局。承擔安全生產綜合監督管理職責。對射陽港經濟開發區安監站安全監管工作督查指導不力；對海工裝備行業安全工作重視程度不夠，對工信部門海工裝備行業安全監督管理職責落實情況指導協調、監督檢查、巡查考核不到位。

（4）射陽縣人民政府。對射陽港經濟開發區及縣工信局、應急局等有關部門履行安全生產監管職責情況督查指導不夠到位。

《報告》全文如下：