天府國際機場塔臺隧道在建項目“4?10”一般火災事故調查報告
2019年4月10日18時20分左右,天府國際機場地鐵高鐵及隧道土建二標塔臺隧道在建項目發生火災,過火面積約1375平方米,無人員傷亡。
根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)有關規定,市應急局會同省公安廳機場公安局、市住建局、市總工會和成都高新區管委會,成立天府國際機場塔臺隧道在建項目“4·10”一般火災事故調查組(以下簡稱事故調查組),邀請市監委機關派員參加,全面開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求,通過現場勘驗、調查取證、調閱資料并詢問有關當事人,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議;在分析事故暴露出的突出問題和教訓的基礎上,提出了加強和改進工作的措施建議。
一、事故發生經過、應急救援情況
(一)事故發生經過。2019年4月9日下午,中鐵十四局集團第三工程有限公司(以下簡稱中鐵十四局三公司)項目結構第五勞務隊班長羅某某安排工人王某某 、劉某某拆除塔臺隧道北側距匝道口100米左右的20、21模(施工圖標號,每模長約20米)的支撐架斜拉桿及切割混凝土邊墻竹膠板上的金屬對拉桿。
4月10日8時許,劉某某和王某某到達20、21模開始作業,劉某某用電焊機對隧道北側左下3排的對拉桿進行切割,王某某用榔頭拆除劉某某作業周邊的支模架斜拉桿。11時許,羅某某電話通知王某某到塔臺隧道南側14模切割金屬對拉桿。王某某離開后,劉某某繼續在20模附近切割對拉桿,至中午下班時完成了100余根金屬對拉桿的焊割工作量。
4月10日13時許,羅某某重新安排劉某某到14模切割對拉桿。10日下午20、21模區域無人員作業。18時20分左右,項目部管理人員發現塔臺隧道北側匝道口處有煙霧冒出,立即上報項目部及監理部,項目部、監理部相關負責人趕到現場后,立即安排作業人員切斷周圍電源,對該路段進行封閉并設置隔離區,疏散過往人員,組織人員接通水源進行滅火,由于起火點在隧道深處,且在支模架的上方緊貼混凝土的竹膠板和木方燃燒,加之隧道內搭設滿堂支模架,滅火人員無法進入火災現場,消防水無法澆濕著火點,火勢不斷蔓延擴大,從濃煙逐漸演變成明火。項目部無法控制火勢后,立即報告機場建設指揮部和機場消防中隊。
(二)事故應急救援情況。市消防救援支隊共派出5個消防救援隊和1個戰勤保障大隊,16輛消防車和63名指戰員參與救援,并調度機場灑水車30余輛到現場支援供水。4月11日凌晨3時許,現場火情得到控制,8時許現場火情完全撲滅。經核查及現場查勘,事故未造成人員傷亡。
二、基本情況
(一)項目基本情況。天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標為飛行區代建項目,建設單位四川省機場集團有限公司,為加快項目推進四川省機場集團有限公司成立了成都天府國際機場建設指揮部。該項目標段起點YDK73+905,終點YDK74+990,共長1085米。主要結構工程包含:地鐵18號、地鐵13號線、3#穿場隧道、4#穿場隧道、2#綜合管廊各1085米,1#匝道、2#匝道各368米、1#綜合管廊及2#行李管廊1105米、塔臺隧道660米。項目通過公開方式招標,中標施工總承包單位為中鐵十四局集團有限公司(以下簡稱中鐵十四局),監理單位為北京鐵城建設監理有限責任公司(以下簡稱鐵城監理公司)。2018年4月,成都天府國際機場建設指揮部分別與中鐵十四局、鐵城監理公司簽訂了《建設工程施工合同》和《建設工程監理合同》,建設工期至2019年6月20日。
(二)事故單位基本情況。
1.施工總承包單位:中鐵十四局,公司類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。中鐵十四局中標后將該工程分配給下屬子公司中鐵十四局集團第三工程有限公司(以下簡稱:中鐵十四局三公司)施工。中鐵十四局三公司成立了以張某某為項目經理的天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標項目部。
2.工程監理單位:鐵城監理公司,公司類型為其他有限責任公司,公司成立了以沈某某為項目總監的項目監理部。
(三)特種作業人員持證及事故相關單位履職情況。經查,中鐵十四局三公司項目結構第五勞務隊共有兩名兼職焊工,分別為劉某某、王某某。劉某某持有焊接與熱切割作業《特種作業操作證》,證件復審日期為2018年5月,逾期未復審。王某某無特種作業操作證。項目部勞務隊長期安排劉某某、王某某從事焊工作業。中鐵十四局三公司雖制定了動火作業管理制度,但從未按制度進行過審批和監管。此外,中鐵十四局三公司項目部還存在施工現場滅火設施配備不足,未按要求對動火作業進行審批和監護,新進場工人三級安全教育不按規定要求實施,項目層級教育代替公司層級安全教育等問題。監理單位也未對項目部特種作業人員持證上崗和動火作業實施監管。
(四)火災事故責任認定。
起火時間為2019年4月10日11時30分;起火地點為1#塔臺隧道內第95米到105米處北側;起火原因排除放火嫌疑、雷擊、電氣設備故障、遺留火源、自燃等原因,不排除施工人員實施焊割金屬對拉桿作業過程中產生的高溫金屬熔融物引燃周圍可燃木質模板蔓延成災。
(五)過火部位結構受損鑒定情況。四川省建筑科學研究院有限公司對過火后結構受損情況進行了鑒定,鑒定結果為:72.2%的構件為IIa級、14.7%的構件為IIb級、 13.1%的構件為III級。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因。事故調查組通過調查詢問、走訪了解,綜合分析研判,認定事故的直接原因為中鐵十四局三公司勞務人員在塔臺隧道側墻模板拆除作業時,操作人員違規使用電焊機焊割金屬對拉桿,遺留高溫金屬熔融物引燃模板及方木,火勢蔓延至塔臺隧道及1、2#匝道并點燃已鋪設的竹膠板和方木,導致事故發生。
(二)事故間接原因。
1.中鐵十四局三公司項目部動火作業管理制度不落實,動火作業審批制度不完善,監管不落實,特種作業操作證件審查把關不嚴,無證人員上崗動火作業,施工現場滅火器材配備不足,臨時消防給水系統設置不合理,三級安全教育培訓不到位,是造成這起事故的主要間接原因。
2.鐵城監理公司對中鐵十四局三公司制定的動火作業審批制度不完善審查把關不嚴,未及時發現并糾正無證人員上崗作業的行為,未及時督促整改動火作業現場滅火器材配備不足,臨時消防給水系統設置不合理的安全隱患,是造成火災事故的重要間接原因。
經調查認定,天府國際機場塔臺隧道在建項目“4·10”火災事故是一起生產安全責任事故,事故等級為一般事故。
四、對有關責任人員和單位的處理意見
根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律法規規定,對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理意見:
(一)司法機關已采取措施人員。
無證焊工劉某某、王某某由公安機關采取行政強制措施。
(二)建議給予行政處罰人員。
1.羅某某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標項目結構第五勞務隊班長,由中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標項目部按企業內部管理制度作出相應處理,處理結果報市應急局備案。
2.陸某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標項目安全部長,對事故的發生負有責任,對其處以罰款。
3.張某某,中鐵十四局三公司天府機場地鐵高鐵及隧道土建二標項目經理,項目安全生產第一責任人。對這起事故的發生負有責任,對其處以罰款。
4.沈某某,鐵城監理公司項目總監。對這起事故的發生負有責任,對其處以罰款。
(三)對相關責任單位的處理建議。
1.中鐵十四局三公司。對這起事故的發生負有責任,對其處以罰款。
2.鐵城監理公司。對這起事故的發生負有責任,對其處以罰款。
五、事故防范和整改措施建議
各事故相關單位,要認真汲取事故教訓,舉一反三,切實加強安全生產管理,防止類似事故再次發生。
(一)中鐵十四局三公司要深刻汲取事故教訓,嚴格落實安全生產各項規章制度,加強施工現場安全管理,強化消防安全管理措施,嚴格按照《建設工程施工現場消防安全技術規范》的要求,把牢動火申請、現場查驗、確認防火措施、簽發動火許可證、派遣監護人等關鍵環節,確保操作規程和防護措施落到實處。要切實加強特種作業人員管理,嚴格落實持證上崗規定。要認真組織技術交底,讓每位作業人員知曉每個施工崗位、施工環節的安全風險,了解事故應急處理措施,提升安全操作技能,杜絕違章作業、盲目蠻干行為。
(二)鐵城監理公司要切實加強總包單位特種作業人員資質審查,堅決杜絕特種作業崗位無證上崗。加強動火作業現場消防安全監理,及時發現并督促施工單位整改安全隱患,確保安全生產。
(三)成都天府國際機場建設指揮部要落實建設單位的主體責任,強化施工項目的綜合管理,強化施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案審核把關,確保其符合工程建設強制性標準,督促監理單位加強特種作業人員資質管理,對動火作業監管到位。