2021年6月3日14時16分，位于清遠市清城區石角鎮界牌新村的清遠市花城五金鑄造有限公司（以下簡稱“花城五金公司”）廢鋼車間起重機墜落，造成3人死亡（1人當場死亡，2人送醫搶救無效分別于6月7日、8日死亡），直接經濟損失約700萬元。

事故基本情況

事故單位生產經營情況和涉事車間情況

　　花城五金公司煉鋼產能為103萬噸，主要煉鋼設備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺起重機。該公司現有員工約120人，2020年產值約11.14億元，稅收約297萬元。該公司主要生產工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號廢鋼車間，該車間在2015年進行擴建改造時未向有關部門報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時”程序。該車間共有五臺起重機，從東到西編號依次為1#至5#，廠房相關立柱與軌道梁編號見以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號為事故調查組根據事故現場情況制作）。

涉事起重設備情況

　　涉事的2#、3#橋式起重機由取得相應資質的河南中州智能設備集團有限公司制造，型號均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠編號分別為：17070656、17070657，均已由清遠市質量技術監督局辦理特種設備使用登記，兩臺起重機最近一次檢驗日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設備檢測研究院清遠檢測院檢驗結論均為：復檢合格，下次檢驗日期均為：2022年3月。

事故傷亡人員基本情況

　　2021年6月3日14：24時許，清遠市清城區石角鎮派出所接報警人陳某征稱，花城五金公司卸貨區內的一臺運行中的起重機墜落，造成3名工人（1名起重機司機、2名電工）受傷被困。經救援，3名傷者分別于19時45分、20時33分、20時35分，由120急救車送至清遠市清城區人民醫院救治，經搶救無效先后死亡。具體情況如下：

　　張某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經搶救無效死亡。持有低壓電工作業證，發證機關：河池市安全生產監督管理局，初次發證日期：2009年8月25日，有效期結束時間：2021年8月18日。

　　韋某林，男，壯族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經搶救無效死亡。持有低壓電工作業證，發證機關：河池市安全生產監督管理局，初次發證日期：2000年8月10日，有效期結束時間：2026年2月25日。

　　鄭某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司行車工，于6月7日經搶救無效死亡。經查，鄭某未取得起重機相關特種設備作業人員證。

二、事故發生經過和應急處置情況

事故發生經過

　　經查看監控錄像和詢問相關人員了解，還原事故發生經過：

　　6月3日，鄭某被安排作為2號廢鋼車間3#起重機的駕駛員負責吊卸作業。

　　11時40分左右，鄭某發現3#起重機吸盤升降存在故障，向起重機(天車)班長肖某斌報告，要求肖某斌派電工維修。接報后，肖某斌請示了生產部長楊某波。

　　12時40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號廢鋼車間3#起重機。 

　　13時05分左右，佛岡縣連運運輸公司司機李某徽駕駛貨車（車牌號碼：略）運輸廢鋼原料，進入花城五金公司2號廢鋼車間。

　　13時07分至13時37分期間，鄭某駕駛3#起重機對粵R93185貨車上的廢鋼原料開展卸貨作業，花城五金公司驗貨員信某峰到貨車車廂進行驗貨，驗貨后返回貨車左前方休息。

　　14時12分至14時15分期間，花城五金公司清潔工朱某會進入貨車車廂內清掃散落貨物，清掃后返回貨車左前方。

　　14時15分左右，當時張某、韋某林兩人在維修3#起重機，信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機推著3#起重機移動，兩部起重機運行到接近貨車上方時，出現坍塌，造成兩臺起重機掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。

應急救援和處置情況

　　6月3日14時35分，石角派出所通過電話將接報警情報告至石角鎮人民政府，石角鎮黨政主要領導接報后，馬上趕赴現場指揮救援。

　　14時49分，清遠市消防救援支隊特勤中隊、清城區消防大隊、廣清園消防隊、石角鎮消防中隊的5輛消防車、36名消防人員以及區人醫、石角鎮人民醫院、石角鎮應急救援隊伍等應急救援力量共230多人到達現場開展救援，并由石角鎮應急管理辦同步將現場情況向清遠市清城區區委區政府總值班室、清遠市清城區應急管理局匯報。

　　16時許，主持市政府工作的時任清遠市委常委、常務副市長呂成蹊，清遠市清城區委書記邱澤軍，區長廖家杰以及區委常委、常務副區長廖劍鋒和清遠市應急管理局相關領導等各級政府和有關部門負責人均陸續到達現場指揮救援，并研討最佳救援方案。石角鎮出動3班次應急分隊共50余名隊員到場維持秩序并參與救援。

　　16時30分許，救援現場調來一輛150噸起重機、一輛100噸起重機參與救援，并由市消防救援支隊特勤中隊牽頭制定救援方案。

　　19時40分，第一名傷者救出，經現場處理后，于19時45分由120急救車送至清遠市清城區人民醫院救治。

　　19時58分，第二名傷者救出，經現場處理后，于20時33分由120急救車送至清遠市清城區人民醫院救治。

　　20時18分，第三名傷者救出，經現場處理后，于20時35分由120急救車送至清遠市清城區人民醫院救治。

三、現場勘查及技術分析情況

現場勘察情況

市應急管理局組織全市鋼鐵行業企業到事故現場開展警示教育。

　　一是起重機大車由四個圓形金屬輪驅動大車在軌道上來回運行，大車軌道設置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機大車軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠房立柱上，使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據現場勘察，廠房立柱基礎墩未見下沉，排除因基礎沉降導致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實測廠房立柱垂直度發現0#柱向外（向北）偏移中心線80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內（向南）偏移108mm。五是從事故現場遺留痕跡查看，起重機大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進行阻擋。六是起重機軌道梁偏移出廠房1#立柱，安裝過程曾經三次調整。七是經現場勘察，部分軌道梁支座未設置加強肋（0#柱上方支座無加強肋），且事發軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規范，安裝過程精度不足，對接時螺絲孔上不到螺絲，使用簡易方式進行焊接。九是廢鋼跨廠房內同立柱間隔尺寸的軌道梁型號不統一，增加軌道梁安裝連接的復雜性。

專家組技術分析意見

　　專家組通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員，經綜合分析，認定導致該起事故的技術原因為：

　　1.軌道梁無設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線；

　　2.0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。

　　3.員工違章操作，將2#橋式起重機推行3#橋式起重機運行到0#立柱時，因兩臺起重機自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機北側墜落、3#起重機整體墜落）起重機墜落到車間地面。

四、事故原因及性質

直接原因

　　經調查認定，花城五金公司員工違章作業，軌道梁無設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線，引起軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上兩臺空載起重機（2#起重機北側墜落、3#起重機整體墜落）墜落到車間地面，造成人員傷亡。具體分析如下：

　　一是花城五金公司員工違章作業。因電工正在維修3#起重機，已停電不能啟動，肇事起重機操作工鄭某無證上崗，嚴重違章作業，擅自操作2#起重機推行3#起重機。

　　二是軌道梁無設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線；

　　三是0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。

間接原因

　　1.花城五金公司未落實企業主體責任。一是安全意識淡薄。企業為追求利益最大化盲目改擴建涉事車間，該車間改擴建工程含軌道梁等未經過規范設計、施工及驗收合格環節即投入使用。車間負責人、天車班班長明知肇事起重機操作員鄭某無特種設備操作證，依然長期安排其操作起重機械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規定配備專職安全生產管理人員，主要負責人、安全生產管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產工作職責，日常安全檢查不到位，未及時發現處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設備等問題。三是特種作業管理不規范。花城五金公司共有13臺起重機依規需持證人員操作，企業共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設備；未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，安排電工在橋式起重機上從事高處作業僅通過口頭布置，未出具作業票，未安排專人監護。四是設備日常點檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業沒有起重機大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機的點檢只有打鉤，沒有詳細記錄具體內容，對軌道梁偏移的問題未記錄在點檢記錄中。

　　2.屬地和行業監管不到位。一是石角鎮政府及鎮有關部門。未完全履行屬地管理責任，監督檢查不到位，缺乏專業技術水平，在日常檢查中沒有及時發現管轄區域企業的安全隱患。二是清城區應急管理局。負責職責范圍內工礦企業安全監管工作。督促花城五金公司落實安全生產主體責任不到位，執法業務水平不足，未及時發現企業存在的安全隱患，對企業履行建設項目安全設施“三同時”指導不力。三是清城區市場監督管理局。負責轄區內特種設備安全監督管理。督促花城五金公司落實特種設備安全生產主體責任不到位，未能發現事故發生單位存在的不具備操作資格上崗作業等問題。

　　（三）暴露出的突出問題

　　花城五金公司一是企業實際控制人主體責任不落實。企業實際控制人陳某睿掌控公司資金使用權，長期未到公司履行安全管理職責。二是企業相關從業人員安全素質偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經理楊某凱不熟悉公司的安全生產情況、冶金企業的政策法規、重大危險源、安全風險、管理職責等；生產部部長楊某波為初中學歷，天車（起重機）班班長肖某斌小學未畢業、沒有起重機相關特種設備操作證件。三是廠房結構不合理。涉事廢鋼車間在2015年進行擴建改造時未向有關部門報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時”程序。涉事廢鋼車間廠房多個立柱變形，一行車承重梁連接處出現孔洞未坐實。四是企業安全教育培訓不到位。未完善安全培訓教育制度，年度安全教育培訓計劃針對性不強，未落實員工三級安全培訓，員工安全教育培訓檔案缺失。

（四）事故性質認定

　　經事故調查組調查認定，清遠市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

　　（一）免于追究責任人員

　　鄭某，花城五金公司起重機操作工。安全意識淡薄，在未取得特種作業資格的情況下無證上崗從事橋式起重機吊卸作業，擅自違章操作2#起重機推行3#起重機，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

　　張某，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，在未審批出具作業票、未安排專人監護情況下實施高空作業，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

　　韋某林，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，在未審批出具作業票、未安排專人監護情況下實施高空作業，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。

　　（二）公安機關已采取措施人員

　　陳某睿，花城五金公司實際控制人。掌控公司資金使用權，長期未到公司履行安全管理職責，對事故的發生負有主要領導責任。2021年7月18日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。

　　鄭某森，花城五金公司法人代表、總經理。作為企業安全生產第一責任人，未依法履行安全生產工作職責，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。

　　楊某凱，花城五金公司副總經理。作為分管安全工作的副總經理，履行安全生產工作職責不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時消除企業生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。

　　楊某波，花城五金公司生產部部長。對生產部門安全管理不到位，未及時消除車間安全隱患，明知鄭某無起重設備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業，未落實高空作業“五個必須”要求，對事故發生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。

　　肖某斌，花城五金公司天車班班長。特種作業管理不到位，明知鄭某無起重設備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業，未落實高空作業“五個必須”要求，對事故發生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。

　　除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，建議由清城區司法機關依法獨立開展調查。

　　（三）給予行政處罰的單位和個人

　　花城五金公司安全生產主體責任不落實，對事故發生負主要責任，建議由清遠市應急管理局依據《安全生產法》等安全生產法律法規規定對花城五金公司及其主要負責人鄭某森進行行政處罰。

　　花城五金公司涉事廢鋼車間改擴建未履行建設項目安全設施“三同時”程序，建議由清遠市應急管理局依據《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》對花城五金公司進行行政處罰。

　　（四）對監管部門及個人的問責建議

　　石角鎮政府、清城區應急管理局、清城區市場監督管理局在日常檢查中未能發現花城五金公司企業安全生產主體責任落實不到位、涉事起重機軌道梁偏移、起重機駕駛員無證上崗等問題隱患。這些部門及其工作人員對事故發生是否負有監管責任，建議由市應急管理局提請市紀委監委進行調查認定并處理。

　　六、事故教訓

　　清遠市鋼鐵冶金行業經過近幾年的專項整治和各級負有安全生產監管職責部門的檢查督查，企業安全基礎和管理水平有了一定的提升，安全狀況有所好轉。但是一些企業安全生產主體責任依然不落實，企業安全發展思想樹立得仍不夠牢固，企業安全生產制度機制仍不夠健全，安全生產“一線三排”工作機制還不扎實，企業對于自身危險因素辨識不足，特別是全員風險隱患排查的機制沒有形成，安全生產責任落實不到位。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　（一）提高政治站位，樹牢安全發展理念。清城區要深入學習貫徹習近平總書記“七一”重要講話精神和習近平總書記關于安全生產重要論述，堅決落實省委省政府、市委市政府部署要求，強化政治自覺，堅持以人民為中心的發展思想，牢固樹立安全發展理念，堅決落實安全生產“三個必須”，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，認真分析研判鋼鐵冶金行業安全風險，狠抓安全生產責任和工作措施落實，全力確保鋼鐵冶金行業安全生產形勢穩定。

　　（二）加強執法檢查，壓緊壓實企業主體責任。清城區要盯緊鋼鐵企業新增、改建、擴建的建設項目，嚴格執行《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》《廣東省應急管理廳金屬冶煉建設項目安全設施“三同時”監督管理實施細則》，嚴厲打擊違法建設、違法改擴建行為，嚴厲查處未批先建、擅自建設行為。清遠市應急管理局要組織各有關縣（市、區）按照《廣東省應急管理廳關于繼續扎實開展安全生產專項執法行動的通知》要求，把鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）等重點企業列入執法檢查重點事項，對照《鋼鐵企業安全生產執法檢查重點事項表》，采取“四不兩直”、隨機抽查、聯合執法、交叉檢查、專家會診等方式開展專項執法檢查，加大檢查力度和深度；對拒不執行整改或存在違法違規經營建設行為的企業，依法從嚴從重處罰；堅決執行安全生產“黑名單”制度、新聞媒體曝光違法違規案例、對重大事故隱患掛牌督辦等強有力措施；加強兩法銜接，檢查發現涉嫌違法的，堅決移送司法機關依法處理，發揮震懾作用。

　　（三）開展大排查大整治，提高企業安全管理水平。清遠市應急管理局要全面落實安全生產“一線三排”工作機制，組織各有關縣（市、區）對轄區內鋼鐵冶金企業開展安全生產隱患大排查大整治。督促花城五金公司邀請有資質的檢測單位對廠房立柱與軌道梁進行全面檢測，市內其他鋼鐵冶金企業要開展自查自糾或相應檢測，建立完善廠房基礎、立柱、軌道梁等技術檔案，加強動態安全管理。推動“機械化換人、自動化減人”科技強安行動，全面淘汰落后技術工藝和設備，嚴格執行有限空間“七個不準”和高處作業“五個必須”，積極運用信息化手段，推廣使用省安全生產移動執法信息系統，實現安全生產執法“一張網”。推進安全生產標準化創建工作，開展安全生產文化進企業活動，力爭用2年時間在金屬冶煉企業打造數家企業文化先進單位，提高全員安全意識，提高安全管理水平，輻射帶動全市金屬冶煉企業。

　　（四）加強培訓警示教育，提高員工安全意識。清遠市應急管理局要督促全市鋼鐵冶金企業主要負責人、實際控制人給所在企業全體員工至少講授一堂安全主題教育課。全市鋼鐵冶金企業要強化員工安全培訓教育，系統宣講鋼鐵冶金安全生產法律法規和標準規范、地方政府對鋼鐵冶金安全管理具體要求，學習安全生產“一線三排”、動火作業“三個一律”、有限空間“七個不準”和高處作業“五個必須”等措施要求，以本次事故及省內外典型事故案例開展警示教育，圍繞企業落實安全生產責任、完善制度、風險管控、隱患治理、應急處置、特殊作業、開工停工、投料退料、受限空間管理、特種設備管理、外包人員管理、非正常作業等專題開展大學習大討論，做好安全主題教育授課記錄。各縣（市、區）應急管理局要將企業開展安全主題教育列入檢查重點事項，確保培訓到位。

　　（五）加強特種設備安全監管，防范化解安全風險。清遠市各級市場監管部門要加大特種設備安全監察執法力度，完善檢驗、監察、執法等環節協調聯動機制，督促企業落實安全生產主體責任，將鋼鐵冶煉企業作為市、縣級市場監管局重點特種設備安全監察對象。落實《清遠市市場監督管理局關于持續開展機電類特種設備專項整治工作的通知》《清遠市市場監督管理局關于開展鋼鐵冶金行業特種設備等安全再檢查的通知》文件精神，重點檢查起重機等特種設備定期檢測、“一設備一檔案”、設備隨機資料、特種設備作業人員持證等情況，發現一處依法查處一處。按片區培訓全市基層安全監察人員，安排業務骨干和行業專家現場指導、演示、教學，提升基層特種設備安全監察人員實操能力和業務水平。

來源：清遠市人民政府