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綏化市北郊污水處理污水管線工程“8.16”較大坍塌事故調查報告

2020年8月16日9時,位于綏化經濟技術開發區內綏化市北郊污水處理污水管線工程施工現場發生深基坑坍塌事故,造成3人死亡,直接經濟損失300萬元。

一、事故基本情況

(一)項目工程概況

工程名稱:綏化市北郊污水處理興發路(寶山路至黃山路)、安居路污水管線工程。招標內容:污水管線沿興發路雙側人行道從寶山路向黃山路敷設,全長1720米;沿安居路自北向南敷設,至寶山路與DN600現狀污水管線相接,全長411.54米;DN600高密度聚乙烯雙壁波紋管(HDPE)880米,DN500高密度聚乙烯雙壁波紋管(HDPE)1243.04米,圓形混凝土污水檢查井38座,圓形混凝土沉泥井18座。該工程經招投后,中標單位為黑龍江某建筑安裝工程有限公司,中標總價格4622834.27元。該工程于8月11日開始施工,發生事故時,工程已施工128米。

發生事故的基坑位于綏化市興發路(新安路至寶山路方向)128米處道東。勘察時基坑上口長20.8米,寬6.6米,深5.1米,底部寬6米。基坑南側回填土長6米,高1.6米。基坑西側回填土長20米,高1.3米,距離企業西面柵欄2.2米。現場排污井西側外沿距基坑東側內壁1.8米,距基坑南側內壁18米,處于半回填狀態,現場無任何安全防護措施,基坑未按規范進行支護。

(二)事故相關單位概況

1.建設單位情況。綏化市供排水有限公司,經營范圍:自來水的生產和供應;污水處理及再生利用;水表安裝、管道維修;自來水生產與供應企業的管理服務。

2.工程總承包單位情況。黑龍江某建筑安裝工程有限公司,經營范圍:房屋建筑工程、水利工程、市政工程、公路工程、特種工程(建筑物糾偏和平移)、特種工程(結構補強)、建筑幕墻工程、施工;建筑裝修裝飾工程設計、施工;園林綠化工程設計、施工;房屋拆除(不含爆破);建筑勞務分包;建筑工程機械與設備租賃。資質類別及等級:防水防腐保溫工程專業承包二級,建筑工程施工總承包二級,特種工程(結構補強)專業承包不分等級,市政公用工程施工總承包二級,建筑裝修裝飾工程專業承包二級,消防設施工程專業承包二級,特種工程(特種防雷)專業承包不分等級(證書編號:D223023405)。安全生產許可證編號:(黑)JZ安許證字〔2010〕003928-01。許可范圍:建筑施工。有效期:2019年7月23日至2022年7月23日。

3.分包單位情況。綏化市某建筑工程有限公司。經營范圍:建筑施工、水暖安裝及維修、銷售建筑材料、金屬材料、水暖器材、五金、化工產品、裝飾裝潢材料;園林綠化工程設計、施工、養護;園林景觀規劃、設計、施工、維護;綠地養護;綠化苗木、花卉草坪種植;亮化工程設計與施工;園林設施安裝;管道工程、市政道路工程、鋼結構工程、節能環保工程、公路工程、城市軌道交通工程、隧道和橋梁工程、河湖治理及防洪設施工程、消防工程、體育場地設施工程施工。資質等級:市政公用工程施工總承包三級(證書編號:D323006320)。公司法人代表聞某龍與黑龍江某建筑安裝工程有限公司法人代表黃某勇以450元/延長米(人工、機械等費用,包工不包料)口頭協議承包了此項工程。

4.中標監理單位情況。黑龍江某建設工程管理有限公司,經營范圍:工程項目管理;房屋建筑工程監理甲級;市政公用工程監理甲級;水利水電工程;工程造價咨詢;工程招投標代理;建筑工程信息咨詢。

黑龍江某建設工程管理有限公司綏化分公司,經營范圍:以公司名義工程項目管理;房屋建筑工程監理甲級;市政公用工程監理甲級;工程造價咨詢;工程招投標代理;建筑工程信息咨詢。

5.設計單位情況。黑龍江省某城市規劃設計研究有限公司,經營范圍:乙級城市規劃編制;建筑行業(建筑工程)甲級;風景園林工程設計專項乙級;土地規劃設計;規劃設計管理(涉及許可項目待取得許可證后方可經營;國家禁止項目除外);市政工程設計;測繪服務。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

8月16日6時10分左右,黑龍江某建筑安裝工程有限公司施工的興發路(寶山路至黃山路)污水管線工程開始施工作業。挖掘機司機李某通過挖掘機(小松300型號)將距離施工現場100米遠的10根水泥管(內直徑0.8米,外直徑0.96米,長2米)運到現場。8時左右挖掘機司機李某在基坑南側操作挖掘機由北向南挖土作業,作業面長約3.8米,深約5.1米,張某臣、聞某龍指揮工人王某和李某利安裝水泥管道。安裝完成后,挖掘機司機李某在基坑南側準備向基坑內運送水泥管。挖掘機司機王某洋在基坑北側通過挖掘機(卡特313型號)進行回填及平整土地。9時左右,工人王某和李某利在基坑內施工作業時,基坑東側突然發生坍塌,將兩人掩埋。在場的張某臣、聞某龍等人對兩人進行施救。在救援過程中基坑發生第二次坍塌,將聞某龍掩埋。工人張秀生及挖掘機司機李某、王某洋等人繼續施救,張某臣撥打了119和120救援電話。

(二)事故報告與應急處置情況

8月16日9時20分,綏化市消防救援支隊指揮中心接到報警電話后,立即出動9臺消防車、38名指戰員前往救援。到達現場后,經過實地勘察和詢問知情人,迅速確認被困人員位置并制定初步救援方案,設置警戒區域分組開展救援。9時21分,急救中心接到報警電話,立即組織醫生、護士和救護車輛于9時30分到達事故現場,參與事故救援。被困人員聞某龍、李某利、王某分別于10時01分、10時34分、11時40分救出,聞某龍救出時經醫務人員確認已死亡,李某利、王某送往醫院救治,因傷勢嚴重醫治無效確認死亡。

接到報告后,綏化經濟技術開發區管委會立即啟動應急預案,成立搶險救援指揮部,各部門全力協作,積極開展事故應急救援工作。同時向兩辦、市應急局上報事故情況,并向市政府相關領導進行了匯報。11時44分,現場救援工作結束。

(三)事故造成的人員傷亡情況

事故共造成3人死亡。

1.聞某龍,男,漢族,系綏化市某建筑工程有限公司法定代表人

2.王遠,男,漢族,系綏化市某建筑工程有限公司雇傭人員。

3.李勝利,男,漢族,系綏化市某建筑工程有限公司雇傭人員。

三、事故的原因和性質

(一)直接原因

經調查分析認定,此次事故發生的直接原因是基坑施工未嚴格按照《給水排水管道工程施工及驗收規范》(GB50268-2008)4.3溝槽開挖與支護的要求,未對基槽進行放坡,未對基坑進行支護,土方直接堆放在溝槽邊沿,增加了地面附加荷載,加上機械作業震動等原因造成溝槽坍塌,將作業人員掩埋,盲目施救導致溝槽二次坍塌,增加了人員傷亡。

(二)間接原因

1.綏化市供排水有限公司,未按規定取得施工許可證,違法開工建設,未對發包工程進行有效監督管理,未與施工單位簽訂專門的安全管理協議、明確雙方的安全管理職責,未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理,未定期組織安全檢查。

2.黑龍江某建筑安裝工程有限公司,企業主體責任落實不到位,企業負責人安全意識淡薄,對危險性較大的分部分項工程重視不夠,未與分包單位簽訂專門的安全生產管理協議,未對分包單位安全生產工作統一協調、管理,未在施工現場顯著位置公告危大工程名稱、施工時間和具體負責人員,未在危險區域設置安全警示標志,未建立危大工程安全管理檔案,未定期組織安全檢查,未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案,未及時發現存在的重大安全隱患。

3.綏化市某建筑工程有限公司,未履行安全生產主體責任,安全管理形同虛設,未與總承包單位簽訂專門的安全生產管理協議,未建立健全安全生產責任制度,未對施工人員進行安全教育,未向施工人員進行技術交底,現場安全管理人員安全意識淡薄,違章指揮施工作業。

4.黑龍江某建設工程管理有限公司,未認真履行項目監理職責,工程監理工作失控,在總監理工程師不能履職情況下,未安排其他人員接替,監理日志未涵蓋危大工程監理內容,旁站監理不到位,對施工單位的違法違規施工行為未采取有效措施進行制止和向主管部門報告。

5.綏化經濟技術開發區管委會,安全監管工作部署、指導不到位,未組織、督促行業監管部門對轄區內危大工程進行抽查檢查。

6.綏化經濟技術開發區建設管理執法局,監管職責不清,雇用臨時工負責轄區在建工程的監督管理,未對危大工程進行專門監督檢查,日常巡查流于形式,未能及時發現并制止違法施工行為。

(三)事故性質

經事故調查組調查認定,綏化市北郊污水處理污水管線工程“8.16”較大坍塌事故是一起建設單位違法建設,施工單位安全管理混亂,現場安全管理人員違章指揮作業,嚴重違法違規行為引發的生產安全責任事故。

四、事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)有關責任人員的處理建議

1.聞某龍,綏化市某建筑工程有限公司法定代表人。未認真履行安全管理職責,未組織制定并實施本單位的安全生產教育培訓計劃,未督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。對事故發生負直接領導責任,因其在事故中已死亡,建議免于追究責任。

2.張某臣,綏化市某建筑工程有限公司雇員,現場施工負責人。安全管理嚴重失職,危大工程專項施工方案未向施工人員進行技術交底,對監理單位下達的監理通知書拒不簽字,違章指揮作業,安全措施落實不到位。對事故發生負直接管理責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關追究刑事責任

3.明某,黑龍江某建設工程管理有限公司綏化分公司現場監理員。履行監理職責不到位,未對危險性較大的分部分項工程進行旁站式監理,在監理過程中發現重大安全隱患未按照要求暫停施工。對事故發生負直接監管責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關追究刑事責任

4.黃某勇,黑龍江某建筑安裝工程有限公司法定代表人。未認真履行安全管理職責,對發包工程以包代管,未能及時掌握分包單位的工程進度,未與分包單位簽訂專門的安全生產管理協議或指定專職安全管理人員對分包單位安全生產工作統一協調、管理,未定期組織安全檢查。對事故發生負重要領導責任,建議綏化市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第(二)項給予其處上一年年收入40%罰款的行政處罰。

5.侯某,黑龍江某建設工程管理有限公司綏化分公司負責人。未針對施工進度調整和加強現場安全監理工作,對危大工程現場巡查不力,對現場監理履職情況失察,在施工單位不執行監理通知后沒有及時督促施工單位整改到位,也沒有及時報告建設單位及相關主管部門。對事故發生負主要領導責任,建議黑龍江某建設工程管理有限公司對其予以解除勞動合同。

6.生某方,黑龍江某建設工程管理有限公司總監理工程師。未認真履行總監理工程師職責,未定期組織對施工現場進行安全檢查,對現場監理履職情況失察,對事故發生負重要領導責任。建議由綏化市住建局依據程序上報上級主管部門暫停其《注冊監理工程師》執業資格,同時建議黑龍江某建設工程管理有限公司對其予以解除勞動合同。

7.莊某利,市供排水服務指導中心工程科科長。未按照《中華人民共和國建筑法》規定對中標施工企業和監理企業進行有效監管,工作嚴重失職失責,對事故發生負直接領導責任,建議依據《中華人民共和國監察法》之規定,對其嚴重失職失責問題立案調查,并根據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定,給予其記大過處分

8.劉某友,市供排水服務指導中心副主任。未組織對在建工程安全生產工作進行督查檢查,對工程科工作失察,對事故發生負主要領導責任。建議依據《中華人民共和國監察法》之規定,對其嚴重失職失責問題立案調查,并根據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定,給予其記過處分

9.張某宇,市供排水有限公司原黨委書記、經理。未按照規定辦理《施工許可證》,未與總承包單位簽訂專門安全管理協議和組織開展日常監督檢查,對事故發生負重要領導責任,建議與其涉嫌的其他違紀違法行為并案處理

10.劉某友,綏化經濟技術開發區建設管理執法局副局長。對巡查工作人員管理指導不到位,致使日常巡查中未及時發現興發路標段污水管線工程違法施工問題,對事故發生負主要領導責任。鑒于綏化經濟技術開發區建設管理執法局正處于推進行政管理體制改革和管理職能未有效銜接的實際,建議依據《中共黑龍江省委關于實踐監督執紀“四種形態”辦法(試行)》之規定,對其進行誡勉談話

11.張某民,綏化經濟技術開發區管委會副主任。對開發區建設管理執法局監管工作失察,對事故發生負重要領導責任。建議依據《中共黑龍江省委關于實踐監督執紀“四種形態”辦法(試行)》之規定,對其進行批評教育,責令寫出檢查

12.姚某生,綏化經濟技術開發區管委會副主任。對開發區建設管理執法局工作指導督促不到位,對事故發生負重要領導責任。建議依據《中共黑龍江省委關于實踐監督執紀“四種形態”辦法(試行)》之規定,對其進行批評教育

13.孫某軒,綏化經濟技術開發區建設管理執法局臨時工。巡查工作不細致不到位、流于形式,未對興發路污水管線工程進行現場重點巡查,未及時發現該項目違法施工問題。對事故發生負直接管理責任。建議依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條第三款之規定,由綏化經濟技術開發區管委會對其予以解除勞動合同

14.王某,綏化經濟技術開發區建設管理執法局臨時工。巡查工作不細致不到位、流于形式,未對興發路污水管線工程進行現場重點巡查,未及時發現該項目違法施工問題。對事故發生負直接管理責任。建議依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條第三款之規定,由綏化經濟技術開發區管委會對其予以解除勞動合同

(二)有關責任單位的處理建議

1.黑龍江某建筑安裝工程有限公司,依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規規定,建議綏化市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第(二)項,對其處以80萬元罰款

2.綏化市某建筑工程有限公司,依據《中華人民共和國建筑法》第七十一條的規定,建議由綏化市住建局依程序上報黑龍江省住建廳吊銷其資質證書

3.黑龍江某建設工程管理有限公司,建議由綏化市住建局依據程序上報上級主管部門對其進行處理。

4.綏化市供排水有限公司,責令向綏化市委、市政府作出深刻書面檢查。由綏化市安委會約談綏化市供排水有限公司主要負責人。

5.綏化經濟技術開發區管委會,建議對綏化經濟技術開發區管委會下發監察建議書,督促完善工程項目監管制度,健全機制堵塞漏洞,加強監管,確保工程施工安全。責令向綏化市委、市政府作出深刻書面檢查,由綏化市安委會約談綏化經濟技術開發區管委會負責人。

6.綏化經濟技術開發區建設管理執法局,責令向綏化經濟技術開發區管委會作出深刻書面檢查。由綏化經濟技術開發區管委會安委會約談綏化經濟技術開發區建設管理執法局負責人。

五、事故防范和整改措施建議

(一)增強安全生產紅線意識,進一步強化建筑施工安全工作。各縣(市、區)、各有關部門和各建筑業企業要進一步牢固樹立發展理念,堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線,充分認識到建筑行業的高風險性,杜絕麻痹意識和僥幸心理,始終將安全生產置于一切工作的首位。各有關部門要督促企業嚴格按照有關法律法規和標準要求,設置安全生產管理機構,配足專職安全管理人員,按照施工實際需要配備項目部的技術管理力量,建立健全安全生產責任制,完善企業和施工現場作業安全管理規章制度。要督促企業在施工過程中加強過程管理和監督檢查,監督作業隊伍嚴格按照法規標準、圖紙和施工方案施工。

(二)完善建筑領域安全監管機制,落實安全監管責任。各縣(市、區)、各有關部門要將建筑領域安全監管工作擺在更加突出的位置加大打非治違力度,嚴禁未經審批擅自非法違法開工建設行為。嚴格督促工程建設、勘察設計、總承包、施工、監理等參建單位嚴格遵守法律法規要求,嚴格履行項目開工、質量安全監督、工程備案等手續。住房和城鄉建設部門要加強現場監督檢查,嚴格執法,對發現的問題和隱患,責令企業及時整改,重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的,一律責令停工

(三)規范施工現場監理,切實發揮監理管控作用。各建設單位要加強對監理單位履行安全生產責任情況的監督檢查。各監理單位要完善相關監理制度,強化對派駐項目現場的監理人員特別是總監理工程師的考核和管理,確保和提高監理工作質量,切實發揮施工現場監理管控作用。項目監理機構要認真貫徹落實《建設工程監理規范》(GB50319-2013)等相關標準,編制有針對性、可操作性的監理規劃及細則,按規定程序和內容審查施工組織設計、專項施工方案等文件,對關鍵工序和關鍵部位嚴格實施旁站監理。對監理過程中發現的質量安全隱患和問題,監理單位要及時責令施工單位整改并復查整改情況,拒不整改的按規定向建設單位和行業主管部門報告。

(四)督促企業落實安全生產主體責任,提高安全管理水平。各建筑業企業要高度重視總承包工程安全生產管理的重要性,保障安全生產投入,完善規章規程,健全制度體系,加強全員安全教育培訓,扎實做好各項安全生產基礎工作。各建筑業企業要配備和完善企業組織機構、專業設置和人員結構,全面推行安全風險分級管控制度,強化施工現場隱患排查治理。要結合工程特點和施工工藝、設備,全方位、全過程辨識施工工藝、設備設施、現場環境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險,科學界定確定安全風險類別。要根據風險評估的結果,從組織、制度、技術、應急等方面,逐一落實企業、項目部、作業隊伍和崗位的管控責任,尤其要強化對危大工程的重點管控,要健全完善施工現場隱患排查治理制度,明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次,并將責任逐一分解落實,特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環節和部位應重點定期排查。