2013年12月5日15時10分，上海環城再生能源有限公司（以下簡稱環城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調節池發生爆炸并引發坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

　　事故發生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）,市安全監管局會同市綠化市容局、市監察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關專家參與事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　（一）項目概況

　　由環城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發電機組,余熱發電上網,進行能源再生利用。

　　為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產生的高濃度液體（即滲濾液）經滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

　　（二）工藝情況

　　1.一期滲濾液處理工藝

　　一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經儲池貯存及調節池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續處理系統。

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　　調節池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調節池內滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調節池內設計有曝氣系統。

　　2.除臭工藝

　　調節池內滲濾液會產生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區域產生少量沼氣。系統設計了除臭工藝，由風機將池內氣體經風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統的工藝流程

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　　當除臭系統正常運行時，調節池每小時通風量約3000立方米，當池內水深為3.3米時，每小時換氣次數可達8次，不易聚集大量沼氣等。

　　（三）設備、設施情況

　　1.調節池

　　調節池為全地下構筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側搭建鋼結構的封閉式綜合處理車間，南側安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內北側自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

　　2.除臭設施

　　除臭設施位于調節池外西側，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環保科技有限公司（以下簡稱希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

　　（四）事故相關單位情況

　　1.江橋廠項目運營單位

　　環城公司,住所:上海市普陀區中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環境衛生設施的建設、經營，提供相關的技術咨詢、技術服務等。

　　環城公司由上海環境集團有限公司（以下簡稱環境集團）與威利雅環境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

　　2.滲濾液處理項目運營單位

　　江蘇天雨環保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區真武鎮濱湖，法定代表人：王明根，經營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結構產品、壓力容器設計、制造；非壓力工業管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環保廳頒發的《環境污染治理設備運營資質證書》，運營類別及級別為工業廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

　　3.除臭系統設備改造實施單位

　　希恩公司，住所：上海市奉賢區柘林鎮胡橋社區農交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經營范圍包括環保工程領域內技術開發、技術服務、技術轉讓、技術咨詢，環保設備安裝、維修，環保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構經營）、銷售等。

　　（五）合同簽訂情況

　　1.環城公司合資經營合同

　　2007年11月1日，環境集團與威利雅公司簽訂《上海環城再生能源有限公司合資經營合同》，合營期限為25年。合同明確環城公司總經理由威立雅公司推薦，負責公司的經營管理、業務管理等。

　　2.滲濾液處理項目委托運營協議

　　項目建成初期由上海城環水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環城公司與天雨公司簽訂委托運營協議，內容包括由天雨公司向環城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

　　3.除臭系統設備改造合同

　　2013年10月22日，環城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統設備改造），內容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現場專業項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

　　同時，雙方簽訂《環境、健康、安全協議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業前，須用氣體監測儀等設備監測相關氣體濃度等事項作出了規定。

　　2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

　　二、事故經過和救援情況

　　（一）事故經過情況

　　12月2日，希恩公司任益民安排作業人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業，并在作業前關閉了除臭系統風機。

　　12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內有關閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質圓規校對螺孔時，調節池發生爆炸。

　　爆炸導致調節池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內天雨公司王雷、張蘆笛、余霖杰以及環城公司沈勇、孫璐璐落入調節池中；在調節池附近作業的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

　　（二）事故救援情況

　　事故發生后，現場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫院救治。部分員工系救生繩后進入調節池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調節池出水泵在事故中損毀，池內液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫院救治。15時50分左右，后續消防救援人員趕到現場，對現場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張蘆笛被救出（經現場確認，王雷已死亡；張蘆笛送醫院后，經搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經抽水設備連續作業,池內液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內發現余霖杰（經現場確認，已死亡）。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　（一）事故傷亡情況

　　事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

　　（二）直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失1639.3萬元。

　　四、現場勘查情況及專家意見

　　（一）現場勘查情況

　　1.事故現場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調節池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

　　2.池西側中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

　　3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

　　4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側地面上。

　　5.三通管東端連一短管，其上表面區域、管內關閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側建筑的墻上均有灰黑色附著物。

　　6.三通管附近地面上有一鐵質圓規，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

　　7.作業現場散落有電焊帽、扳手、鐵質榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

　（三）事故性質

　　經調查認定，上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

　　六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.希恩公司

　　（1）任益民，希恩公司工程師，環城公司除臭系統設備改造現場專業項目負責人、安全負責人。未對現場作業人員進行安全教育，未告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現場進行有效的安全生產管控，在除臭系統改造前，未對動火行為進行申報，且現場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業人員吸煙等違章違規現象。對事故發生負有現場管理責任。

　　（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經理。未能認真履行生產經營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

　　2.環城公司

　　（1）沈勇，環城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

　　（2）孫璐璐，環城公司EHS部（環境、健康、安全部）經理。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

　　（3）勵輝，環城公司運行部經理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發生負有管理責任。

　　（4）崔霍德（SergeTreffort），環城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施年度生產安全目標指標。對除臭系統改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發生負有管理責任。

　　（5）劉長水，環城公司副總經理，對除臭系統改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發生負有管理責任。

　　（6）郭寶堅，環城公司總經理，未能認真履行生產經營單位主要負責人職責，未能督促有關人員對除臭系統改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

　　（7）汪力勁，環城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產經營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

　　建議市安全監管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項的規定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

　　建議環境集團董事會按公司相關規章制度免去環城公司董事長汪力勁的職務。

　　建議環境集團董事會提議環城公司董事會按相關規章制度免去環城公司總經理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

　　責成希恩公司、環城公司及其上級公司按照企業有關章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

　　以上處理結果分別報其上級公司及市安全監管部門備案。

　　（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

　　1.希恩公司

　　未在除臭系統改造前認真開展風險因素辨識，未按協議要求配備氣體監測儀，對現場進行相關氣體濃度監測；未對現場作業人員進行安全教育，告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現場安全管理負責人。對事故發生負有責任。

　　2.環城公司

　　對風機維修過程中調節池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區域作業易產生點火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業；對承包單位作業人員現場交底流于形式；未提醒、指導相關人員按照上級公司有關承發包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產工作協調、管理不力；未及時發現、制止承包單位現場作業中存在的安全隱患。對事故發生負有責任。

　　建議市安全監管部門分別對希恩公司、環城公司予以行政處罰。

　　建議環城公司及其上級公司按照企業相關規章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）全市有關單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執行相關標準，排除安全隱患。《生活垃圾填埋場滲濾液處理工程技術規范》(HJ564-2010)中規定，滲濾液處理廠（站）的調節池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業主管部門應督促部分該標準發布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產生源及區域氣體監測制度。

　　（二）相關行業應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關規范。建議生活垃圾處理行業應根據滲濾液處理的環保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術標準，強化行業安全管理。特別是對調節池等有可能產生易燃易爆氣體的處理設施、構筑物，應在設計規范中明確其區域內使用易產生點火源類作業工具的注意事項，以及與人員滯留、作業或辦公場所的安全距離要求；研究調節池通排風設施冗余系統設置的必要性和可行性。

　　（三）相關企業必須按照國家和行業相關規定，制定嚴格的操作及檢維修規程，并嚴格執行。企業應制定規范的動火作業操作規程或管理制度。在調節池等有沼氣產生的隱患場所實施檢維修動火作業前，必須按照動火作業操作規程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業在實施動火作業或其他有可能引發火災爆炸危險的作業時，應配備安全監護人員。安全監護人員應具有相應的資格證書；調節池等有可能產生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業，企業應采取有效措施排除隱患。

　　（四）相關企業應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業應制定完備的安全管理制度和安全操作規程，組建安全管理機構，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據國家或地方有關規定對其生產設施定期進行安全評價，并依據安全評價的結果，對其生產設施的安全隱患進行整改。

　　（五）相關合營企業應完善、理順管理體系。作為安全生產責任主體，企業必須嚴格執行安全管理規章制度，建立、健全安全生產責任制，強化“管生產必須管安全”的理念，根據自身情況梳理風險源，發現、消除生產經營過程中存在的事故隱患。合營企業的合營方應明確對企業的管理權限，嚴格履行相關職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現管理脫節等問題，促進企業安全、健康、穩定發展。

　　上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查組

　　2013年12月20日