1.  事故簡要經過描述

2020年9月24日上午，山東省濟南市濟陽區曲堤街道國道220西，濟南某建筑材料有限公司一臺蒸壓釜正常生產使用，用于加氣混凝土砌塊加工，在生產過程中該設備密封使用蒸汽加壓到1 MPa，保持壓力3 h后泄壓，達到正常壓力后，打開蒸壓釜取出加氣混凝土砌塊。24日中午蒸壓釜加壓到1 MPa時，操作工徐某大即停止加壓，在1 MPa壓力下保壓10多分鐘后發生爆炸。爆炸導致蒸壓釜蓋向北飛行約102 m穿出北面廠房落地，蒸壓釜體向南移動擊穿生產車間、辦公用房，造成人員傷亡，生產車間和辦公用房損壞。R-2蒸壓釜爆炸后分離為釜蓋及釜體兩部分，釜蓋、釜體各自沿南北方向飛離原安裝位置，蒸壓釜北側釜蓋從固定位置向北側飛出102 m，蒸壓釜筒體及南側釜蓋從固定位置向南側移動88 m。釜蓋、釜體基本完好，釜體有碰撞所致變形、開裂，壓力表、安全閥脫落，安全聯鎖裝置已經損壞，與蒸壓釜連接的蒸汽管道斷裂。爆炸造成蒸壓釜上方彩鋼瓦廠房坍塌，水泥底座破損，鄰近蒸壓釜保溫部分損壞。北側釜蓋將公司廠區北墻沖塌，沖擊該公司北面相鄰公司車間南墻后，在相鄰公司車間內落地。R-2蒸壓釜筒體及南側釜蓋向后移動過程中，沖擊車間南墻，通過廠區道路、道路南側辦公樓一樓西側餐廳后停止，造成車間南側墻體坍塌和辦公樓一樓部分損壞，辦公樓玻璃震壞。該起事故造成4人死亡，3人受傷，直接經濟損失575萬元。

2.事故直接原因

由于安全聯鎖裝置失效，設備運行過程中釜蓋發生周向滑動并滑脫蒸壓釜，釜內蒸汽迅速外泄造成爆炸致人傷亡事故。

3.事故間接原因

1）該公司落實企業安全主體責任不到位，安全管理責任不明確，安全管理制度不健全，未建立特種設備安全管理人員崗位職責、經常性維護保養、定期自行檢查和有關記錄制度、隱患排查治理制度、安全管理人員與作業人員管理和培訓制度等。操作人員違章操作，蒸壓釜操作人員未落實現場作業安全職責，在蒸壓釜安全聯鎖裝置失效情況下“帶病運行”。

2）該公司承包人王某軍，未對蒸壓釜使用狀況進行經常性檢查，未對發現問題及時處理，對設備維修不及時，導致蒸壓釜在安全聯鎖裝置失效情況下“帶病運行”。

3）該公司法定代表人張某，未認真履行特種設備使用單位主體責任，導致蒸壓釜在安全聯鎖裝置失效情況下“帶病運行”。