一、事故經過

    某鋼廠煉鋼車間一號轉爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。零時三十分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80噸天車落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(正確位置應站在鋼包5米處)進行指揮掛包。陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8米后，班長指吊工陳某發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工吳某，吹氬工唐某聽到陳的哨聲后也發現天車西側鉤沒掛好，便一同與陳某追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業場地一號包坑作業的滑板工施某、陳某、趙某及在三號包坑作業的山東某耐火材料公司的滑板工盧某、關某、高某喊：“快跑，鉤沒掛上!”(每坑相距5米)。當天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面唐某等人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴重傾斜(鋼包自重30噸，鋼水40噸)掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)在一號坑包作業的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲側頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15米之后摔倒。施某、陳某隨后跑到趙某身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當即死亡，1名在被送往醫院經搶救無效死亡。施某、陳某被送往醫院急救中心搶救。

二、原因分析

（一）直接原因

    1.三號天車起吊鋼水包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳朝輝指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸上，而沒有到西側檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻，傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

    2.天車工劉某違規操作，發現陳某指車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責任事故的直接原因。

（二）間接原因：

    1.生產確認制、責任制、安全操作規程實施不到位。該公司安全確認制的第1條、第3款規定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業”。指車工安全操作規程規定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，指吊工陳某在沒有確認兩側吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側指揮，沒有確認兩側吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發生。

    該廠廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設，落不到實處，有關安全管理人員檢查督促不到位。

    2.立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不利。

    該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產場地仍不能滿足生產需要。由于生產工藝銜接的需要換鋼包滑板作業與天車空中行駛形成交叉作業，是安全生產的重大隱患。但，該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監護和統一指揮的作業方式，只是按吊物下下許有人作業的規定，要求地面作業人員來車時躲閃，但在實際作業中作業工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業時根本就不躲閃。

    3.生產車間噪音較強天車行駛時預警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發生事故躲閃不及。再者，天車行駛時頻率較大，來回躲閃影響作業。

    4.作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現傷亡事故是必然的。