(一) 事故主要經過

2021年10月22日19時左右，夜班人員準備處理1#氧化蒸發釜(R1404a)到1#刮板蒸發器(E1406a)管道堵塞問題，公司技術總監李岳林安排將1#氧化蒸發釜、3#氧化蒸發釜(R1404c)的物料通過臨時管線用抽真空方式抽吸到4#結晶釜(R1405d)。在把1#氧化蒸發釜的物料抽吸到4#結晶釜后，準備將3#氧化蒸發釜的物料抽吸到4#結晶釜時，發現臨時連接管線堵塞，重新準備了一根臨時管線連接到3#氧化蒸發釜，連接好后未進行抽料作業，李岳林安排對3#刮板蒸發器(E1406c) 再走一遍工藝流程。閆承俊上四樓把排液閥閥門打開，感覺到有真空，然后下到三樓，大約22時50分左右，在三樓從西向東準備觀察3#氧化蒸發釜的物料情況，三樓操作工侍小琴告訴閆承俊，3#氧化蒸發釜的物料未下降，溫度正常。23時左右閆承俊突然聽見聲響，并見大量濃煙，就往外跑，感覺到樓面有振動。途經二樓時遇孫悅從二樓車間跑出，同時看見車間內起火，閆承俊立即用對講機通知中控人員聶心怡現場有人受傷，車間著火，請求立即呼叫救護車、消防車，通知公司領導。

(二) 事故發生時間。

102車間二樓西側監控視頻顯示2021年10月22日23時02分12秒氧化蒸發釜(R1404C)下方循環磁力泵及連接管道處出現爆炸，10月22日02分20秒出現火光，持續燃燒至10月22日02分45秒發生閃爆。通過調取102車間二樓西、二樓東、一樓西、三樓西監控視頻，經校準和反復確認，事故發生時間為10月22日23時02分12 秒。

2021 年10 月22 日23 時02 分12 秒監控視頻

2021 年10 月22 日23 時02 分45 秒監控視頻

(一)直接原因

1.事故爆炸點。根據事故現場磁力循環泵泵體缺失、電機移位情況，蒸發再沸器下封頭由外向內發生塑性變形情況，氧化蒸發釜出料泵(P1406)入口排凈閥開度約50%，泵體完好、泵進口管線部分缺失情況，氧化蒸發釜( R1404c )底閥(包括氣動閥和手動閥)至磁力循環泵連接管脫落，視盅破裂，釜頂上爆破片底部閥門開啟狀態，以及釜頂上其他連接部件完好，內襯搪瓷和器壁無明顯損傷情況，結合工藝流程和事發現場監控視頻，認定事故地點為102車間二層磁力循環泵出口處。

事故磁力循環泵

蒸發再沸器下封頭

釜頂圖片

釜底圖片

2.磁力循環泵運行電流及啟停分析。磁力循環泵功率3kW，額定電流6A。通過調取該泵的運行狀態及DCS電流數據分析，22時30分前該泵處于正常帶料運轉，22時30分至23時02分，DCS電流顯示該泵處于異常運行狀態，23時00分電流達到峰值102.50%，超過額定運轉電流，實際運行電流在DCS電流數據顯示上無法獲取，磁力循環泵在不帶料運行時泵內核心部件會出現高溫卡阻現象(引起電流瞬間升高)，導致磁力循環泵泵內及出口處物料高溫氣液混合相（超臨界狀態）與磁力循環泵吸入的空氣混合在高溫下產生爆炸。

3.蒸發出料泵啟停及運行電流分析。通過DCS數據對蒸發出料泵啟停情況分析，在事發前出料泵共啟停3次，準備向刮板蒸發器出料，經與相關人員問詢，此操作行為與DCS畫面顯示一致。事發后通過現場查看，該泵進口管線排凈閥處于半開啟狀態(開度約50%)，泵進出口手動閥處于開啟狀態。

蒸發出料泵f 電流 DCS 數據

半開啟狀態排凈閥

通過查看設計圖樣與現場核對，循環泵與出料泵共用一根DN100進口管線，工藝順序為循環泵在后，出料泵在前，循環泵一直處于運轉狀態，空氣通過出料泵進口排凈閥進入循環泵進口管線。

通用工藝流程圖

4.氧化蒸發釜溫度及壓力變化分析。21 日 17 時 26 分至 22 日 20 時 40 分，共開關 8 次蒸汽調節閥進行蒸發釜溫度控 制，期間一直未投入溫度聯動控制，蒸餾期間溫度最高為 113.80℃、最低為 71.34℃。23 時 02 分 10 秒溫度突然從 113.236℃驟升，23 時 04 分 05 秒升至峰值 205.00℃。

氧化蒸發釜溫度 DCS 數據

22 日 21 時 24 分，氧化蒸發釜（R1404C）壓力從-0.035MPa 開始波動至事發時壓力穩定，保持在-0.018MPa，23時 02 分 27 秒壓力從-0.018MPa驟升至 0.015MPa，出現第一次壓力驟升，隨后壓力下降至-0.015MPa，23 時 03 分 24 秒壓力升高至 0.176MPa 出現第二次壓力升高。

氧化蒸發釜壓力 DCS 數據

DCS 系統氧化蒸發釜單回路氣動調節閥運行記錄顯示，10 月 22 日 14 時 13 分 30 秒閥門開度 0%，20 時 38 分 42 秒 開度 30%，21 時 23 分 42 秒開度 0%，21 時 53 分 42 秒至 23 時 01 分 30 秒開度 15%，23 時 03 分 18 秒開度 0%。

氧化蒸發釜單回路氣動調節閥 DCS 數據 

通過分析氧化蒸發釜溫度及壓力變化，氧化蒸發釜釜內 溫度、壓力升高并非由夾套加熱引起，壓力是由磁力循環泵 及連接管道爆炸過程中，通過再沸器與蒸發釜連接管道將壓 力傳導至氧化蒸發釜，造成氧化蒸發釜爆破片泄壓破裂，氧 化蒸發釜釜頂處人孔蓋脫落，釜底出料管連接處脫落，導致 物料泄噴。

5.報警器報警分析。通過調取 GDS 系統有毒、可燃氣體 報警記錄，22 日 23 點 02 分以前，除車間二樓設置的氯化氫 有毒氣體報警器（GT343）處于報警狀態（經查看處置記錄其 在事發前處于故障狀態），車間內其它可燃、有毒報警器均 無報警記錄，事發后二樓、三樓報警器全部處于報警狀態。事 故發生前 102 車間二樓、三樓無泄漏可燃、有毒氣體的跡 象，報警探頭于 2021 年 4 月由陜西中檢計量測試技術有限公 司進行校準。

可燃、有毒氣體報警系統報警 GDS 數據 

6. 2-硝基-4-甲砜基甲苯和 2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 分析。根據第三方檢測機構中化安全科學研究（沈陽）有限 公司出具的測試報告，2-硝基-4-甲砜基甲苯檢測樣品平均閃 點值 215.4℃，融化溫度內未測得樣品自燃點，在 275.2℃有 放熱信號產生，發生放熱分解；2-硝基-4-甲砜基苯甲酸檢測 樣本室溫至 260℃未檢測到閃點值，融化溫度內未測得樣品 自燃點，在 280.4℃有放熱信號產生，發生放熱分解。

根據現場勘驗及有關證據資料、檢測鑒定結論和專家意見綜合分析，事故的直接原因是：企業在處理蒸發出料泵管道堵塞作業中，磁力循環泵吸入空氣造成泵腔內物料斷流，泵腔內物料遇高溫部件放熱分解與空氣混合后產生爆炸，爆炸所產生的壓力造成再沸器下封頭沖落到氧化蒸發釜釜底 連接管道導致釜底閥斷裂，氧化蒸發釜內的高溫物料泄噴后遇到爆炸殘留明火，發生閃爆和物料燃燒，造成4人死亡、3人受傷。

（二）間接原因

1.內蒙古中高化工有限公司

（1） 企業安全管理不到位。該企業違反《國家安全監 管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管 三〔2013〕88 號）的要求，在變更管理、風險辨識管理等方 面存在嚴重缺陷。在事故管道發生堵塞時，臨時采用軟管短接 而未履行工藝變更手續，未對變更產生的風險進行分析；隨意摘除氧化蒸發釜溫度與蒸汽調節閥（TV-R1404C）聯鎖，未對聯鎖摘除風險進行辨識，未采取有效防控措施。 

（2） 企業相關工作制度不合理。該企業未嚴格按照設計和試生產方案要求，采用兩班兩倒工作制，操作人員疲勞上崗現象嚴重。企業安全生產責任制存在缺項，未按要求落實全員安全生產責任制，同時企業未制定相應的安全教育培訓制度， 操作人員缺乏對突發生產安全事故的預判和處置能力。 

（3） 安全教育培訓不到位。未對從業人員進行全面、系統的崗位操作規程、生產操作技能培訓，特別是對新工藝新設備培訓不到位，相關崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，處理異常情況能力差，在蒸發釜真空度未達到工藝指標要求的情況下，未進行全面分析，將蒸發釜運行溫度調整到 100℃以上。 

（4） 安全風險辨識防控能力不足。企業相關人員對工 藝流程的安全風險辨識不全面，氧化蒸發釜（R1401A）發生出料管道堵塞問題，未對堵塞原因分析，采用倒料的臨時措施，啟用氧化蒸發釜（R1401C）進行投料，再次造成出料管道堵塞，從企業管理人員到崗位操作工，沒有認識到問題的嚴重性，不了解異常工況下的應急處置方案，安全風險防控能力不足。 

（5） 隱患排查治理不徹底。未貫徹落實《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區安全生產大檢查、危險化學品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業生產過程中。

2.部門層面

高新區應急管理局危險化學品安全監管專業人員配備不 足、力量薄弱，無具有危險化學品執法資格的執法人員，開展企業危險化學品安全評估工作滯后，對于涉事企業未及時開展安全評估，未能系統評估發現高風險企業存在的安全生產問題。 

阿拉善盟應急管理局對高新區應急管理局工作督導指導不力，未督促高新區按時完成安全評估工作，未能系統評估發現高風險企業存在的安全生產問題。 

3.黨委政府層面。 

阿拉善高新區管委會安全生產“紅線意識”“底線思維” 未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業主體責任、部門監管責任和黨政領導責任的文件，但對高新區應急管理局“三定方案”一直未批復，對監管部門執法人員嚴重不足問題未引起高度重視并加以解決。在督促監管責任落實上、全面加強安全風險管控上存在不足。 

（三）事故性質

經調查認定，內蒙古中高化工有限公司“10·22”較大生產安全事故是一起生產安全責任事故。

(一)吸取事故教訓，落實屬地責任。阿拉善盟行政公署和阿拉善高新區管委會要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，嚴格落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，狠抓隱患排查和責任落實，深入推進危險化學品安全專項整治三年行動。要積極協調司法部門推動加快案件審理，積極協調有關單位落實行政處罰，依法依規、不折不扣對有關責任人和責任單位實施處罰，嚴格按照有關整改措施建議落實整改防范措施。要加強危險化學品產業轉移項目監督管理，在扎實組織開展安全設計診斷的同時，對于精細化工企業要出臺安全防控指導意見，從源頭管控、準入標準、企業設計、施工、工藝設備管理、自動化控制和從業人員等方面，針對性制定并落實安全防控措施。

(二)切實加強全過程安全管理，落實安全生產主體責任。內蒙古中高化工有限公司要建立完善安全生產責任制，明確各部門、崗位、工種安全職責，建立責任制考核標準并保證全員落實;加強工藝變更管理，嚴格履行作業審批手續，及時對變更產生的風險進行分析辨識，并采取有效防控措施;嚴格按有關法律和設計要求，合理安排作業工序，杜絕兩班兩倒，作業人員疲勞上崗現象;組織對生產車間和試生產項目開展一次全面的安全隱患排查，及時消除安全隱患, 第三方安全評價機構評價合格，經驗收具備安全生產條件后，方可恢復生產作業。

(三)嚴格落實各項規章制度，強化安全教育培訓。內蒙古中高化工有限公司要建立健全并嚴格落實各項安全管理制度，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律的現象。要嚴格執行三級安全教育培訓制度，強化對企業一線崗位操作工進行崗位操作規程、危險有害因素、應急處置措施等應知應會知識的培訓，使其懂規程、知危害、會應急，切實夯實企業本質安全基礎。嚴格按照國家和自治區危險化學品危險化學品安全專項整治三年行動要求，涉及“兩重點一重大”的企業主要負責人和安全生產管理人員,涉及重大危險源、重點監管化工工藝、爆炸性危險化學品的生產裝置和儲存設施操作人員的學歷或專業水平應達到相應要求。在采用新工藝、新設備、新技術、新材料時，要組織有關廠家專業技術人員對安全管理人員和操作人員進行系統培訓，掌握相關操作知識和安全注意事項。

(四)完善應急體系建設，提升危險化學品事故應急處置能力。內蒙古中高化工有限公司要修改完善企業安全生產事故應急預案，增強預案的可操作性和實用性，配備充足的應急物資和裝備，加強應急救援隊伍建設，強化政企聯動，加強應急演練和現場處置演練。阿拉善高新區管委會轄區內綜合消防救援隊伍和各類專業應急救援隊伍要切實做好應急準備，進一步強化應急演練，加強危險化學品安全知識培訓，遇有突發事故和緊急情況，立即采取應急處置措施，迅速科學妥善安全開展救援，嚴防次生事故，嚴防事故后果擴大升級。

(五)強化安全監管能力，繼續開展危險化學品企業安全評估。阿拉善盟行政公署要切實加強負有危險化學品安全監管職責部門特別是基層應急管理部門監管力量，解決高新區應急管理局“三定方案”一直未批復，危險化學品安全監管專業人員配備不足、力量薄弱、不具備執法資格等問題。

阿拉善盟行政公署，阿拉善高新區、騰格里經濟技術開發區等危險化學品重點地區要配置不少于2人的專業監管人員。要加強危險化學品監管人員安全教育培訓，強化安全監管隊伍、能力和裝備建設，提高依法履職能力水平。同時要積極利用社會力量，通過政府購買服務的方式，對現有危險化學品生產企業全面開展安全風險評估，逐一排查，并按照“紅橙黃藍”實行分級分類管控，實施一企一策、精準治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產、該停的停、該關的關，切實做到關閉取締一批、整改提升一批、鞏固發展一批。