2022年12月1日16時35分許，鞍鋼股份有限公司煉鐵總廠（以下簡稱鞍鋼煉鐵總廠）二燒作業區脫硫塔發生塔斗脫落坍塌事故，造成8人死亡，直接經濟損失約1207萬元。
事故發生后，應急管理部部長王祥喜第一時間作出指示，應急管理部消防救援局局長瓊色視頻連線指導救援，應急管理部安全生產執法和工貿安全監督管理局局長楊智慧率工作組趕赴事故現場指導救援處置工作。省委書記郝鵬、省長李樂成分別作出批示，要求采取一切措施搶救失聯人員，穩妥處置善后工作，注意汲取事故教訓，認真進行整改，確保安全形勢穩定。副省長姜有為率省直有關部門負責人立即趕赴現場指導搶險救援工作。鞍鋼集團有限公司董事長譚成旭、總經理戴志浩和時任鞍山市委書記余功斌、市長王忠昆率相關部門趕赴事故現場組織救援。依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱（安全生產法）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號，以下簡稱《條例》）等法律法規規定，按照國務院安委會辦公室要求，經遼寧省人民政府批準，決定對該起事故提級調查。成立由省政府副秘書長方鐵林任組長，省應急廳、省公安廳、省生態環境廳、省總工會以及鞍山市人民政府等部門和單位人員組成的鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并聘請相關專業領域專家參與事故調查工作，同時邀請省紀委監委介入調查。事故調查組堅決貫徹應急管理部和省委省政府領導同志批示指示精神，嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、物證鑒定、檢測檢驗、實地調查、查閱資料、分析研判、人員詢問和專家論證評估等方法，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，查清了有關部門、相關單位存在的問題，提出了對事故相關單位和有關責任人員的處理建議以及事故防范整改措施。經現場勘查、專家技術分析和公安機關偵查，排除了人為破壞、自然災害等因素引發事故的可能。事故調查組認定，鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。鞍鋼股份有限公司（以下簡稱鞍鋼股份公司），是鞍鋼集團有限公司的子公司。成立于1998年9月14日，法定代表人王義棟，統一社會信用代碼：912100002426694799，注冊資本940302萬元，企業類型：股份有限公司，住址：遼寧省鞍山市鐵西區鞍鋼廠區。經營范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產品、副產品生產、銷售，鋼材軋制的副產品生產、銷售等。鞍鋼集團工程技術有限公司（以下簡稱鞍鋼工程技術公司）。成立于2001年11月8日，法定代表人馮占立，統一社會信用代碼：91210300791591328J，注冊資本64897萬元，企業類型：其他有限責任公司，住址：遼寧省鞍山市立山區光譜路17號。經營范圍：工程總承包，工程設計，工程勘察，測繪，項目管理服務，工程監理等。《工程設計資質證書》編號：A121003790，資質類別及等級：冶金行業甲級；市政行業（熱力工程）專業甲級；建筑行業（建筑工程）甲級，有效期至2025年3月2日。（1）二燒脫硫裝置施工總承包單位：遼寧省嶺南環保高新技術產業園發展有限公司（以下簡稱遼寧嶺南公司）。成立于2007年1月10 日， 法定代 表人鄭 秀芬， 統一社 會信用 代碼：91211200797662051X，注冊資本2000萬人民幣，企業類型：其他有限責任公司，住址：鐵嶺市高新技術產業開發區。經營范圍：環保工程施工；環保設備、節能環保產品、建筑環保節能材料生產和銷售；房屋工程建筑等。《建筑業企業資質證書》編號：D321079076，資質類別及等級：環保工程專業承包三級，有效期至2022年12月31日。（2）脫硫裝置鋼結構分包單位：鞍鋼礦山建設有限公司（以下簡稱鞍鋼礦建公司）。成立于2007年7月13日，法定代表人盧玉明，統一社會信用代碼：912103006645572668，注冊資本8545.73萬元，企業類型：其他有限責任公司，住址：鞍山市立山區鞍千路145號。經營范圍：環保設備、節能環保產品、建筑環保節能材料生產和銷售；環保工程設計及技術咨詢服務；房屋工程建筑、房地產開發等。《建筑業企業資質證書》編號：D221005321，資質類別及等級：鋼結構工程專業貳級等，有效期至2022年12月31日。河北某發電廠#2汽輪機液壓油系統著火事故冶金工業工程質量監督總站鞍鋼監督站（以下簡稱鞍鋼監督站）。成立于2007年7月13日，法定代表人姚龍革，統一社會信用代碼：12210300463173741K，單位類型：事業單位，住址：鞍鋼機關大白樓后樓。業務范圍：為鞍鋼工程建設項目工程質量提供監督保障，受鞍鋼所屬及冶金工業局委托對工程建設項目工程質量進行監督檢查。（1）鞍鋼金屬結構有限公司（以下簡稱鞍鋼金結公司），成立于1996年2月18日，法定代表人項士平，統一社會信用代碼：91210300241471030L，注冊資本8285萬元，企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，住址：遼寧省鞍山市立山區園林大道62號。經營范圍：特種設備安裝改造修理，建設工程施工，工程管理服務，環境應急治理服務，專業保潔、清洗、消毒服務，再生資源回收，環境衛生公共設施安裝服務等。承擔鞍鋼煉鐵總廠二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營管理事項。（2）鞍鋼集團眾元產業發展有限公司（以下簡稱鞍鋼眾元產業），為鞍鋼集團有限公司二級子公司、鞍鋼金結公司的上級公司。成立于2014年1月14日，法定代表人于峰，統一社會信用代碼：91210300085345947U，注冊資本15000萬元，企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），住址：鞍山市鐵東區和平路46號。經營范圍：金屬廢料和碎屑加工處理；非金屬廢料和碎屑加工處理；其他土木工程建筑；提供施工設備服務；工程準備活動；技術推廣服務；提供勞動力外包服務等。鞍山安信企業咨詢有限公司（以下簡稱鞍山安信公司）。成立于2011年8月15日，法定代表人張強，統一社會信用代碼：91210303580712505D，注冊資本2022萬元，企業類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住址：鞍山市鐵西區六道街127號2-15號。經營范圍：勞務派遣服務，建設工程施工，建筑勞務分包，人力資源服務，工程管理服務等。負責鞍鋼金結公司環保工作勞務派遣任務。（1）設計合同。2011年8月31日，鞍鋼股份公司與鞍鋼工程 技 術 公 司 簽 訂 《 建 設 工 程 設 計 合 同 》 ， 工 程 編 號 ：E/10S23205-D-001,工程名稱：煉鐵二燒燒結機煙氣脫硫項目設計。約定：鞍鋼工程技術公司負責鞍鋼煉鐵總廠二燒煙氣脫硫項目交付設計文件，負責對外商的設計資料進行審查，負責該合同項目的設計聯絡工作，對設計文件出現的遺漏或錯誤負責修改或補充，負責向發包人及施工單位進行技術交底、處理有關設計問題和參加竣工驗收。（2）施工合同。2011年9月8日，鞍鋼股份公司與遼寧嶺南公司簽訂《建設工程施工合同》（編號：GCSG-11-10-101），工程承包范圍：煉鐵總廠二燒燒結機煙氣脫硫項目建安施工及鋼結構制作安裝。合同工期自2011年9月8日至2012年3月31日。（3）專業分包合同。2012年2月2日，遼寧嶺南公司與鞍鋼礦建公司簽訂《鞍鋼二燒脫硫塔本體及上部鋼結構制作安裝承包合同》（工程編號：E/10S23205-D-003）。承包內容：脫硫塔本體及上部鋼結構制作安裝、除銹、刷防銹漆等。（4）質量監督委托合同。2011年9月9日，鞍鋼股份公司與鞍鋼監督站簽訂《建設工程質量監督委托書》，工程編號：E/10S23205。監督內容：依據施工設計文件、國家、行業建設施工驗收規范、工程質量檢驗評定標準，對工程施工全過程進行質量監督管理。（1）運營維護合同。2013年1月，鞍鋼股份公司與鞍鋼工程技術公司簽訂《運營管理合同》。約定由鞍鋼工程技術公司承擔鞍鋼煉鐵總廠二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營管理事項。2015年3月1日，鞍鋼股份公司根據工作需要將本部的燒結運營管理業務整體劃撥給鞍鋼眾元產業，并與鞍鋼金結公司簽訂《煉鐵總廠二燒360㎡燒結機煙氣脫硫裝置運營管理業務總包合同》，其中設備檢修服務內容為：負責運營管理范圍內的所有設備日修、定修、年修、搶修以及日常維護保養。（2）勞務外包合同。2022年8月1日，鞍鋼金結公司和鞍山安信公司簽訂《勞務外包合同》（合同編號：AGJJ-2022001），約定鞍鋼安信公司負責鞍鋼金結公司環保工作勞務派遣任務。合同期限：2022年8月1日至2023年7月31日。鞍鋼煉鐵總廠二燒360m2燒結機煙氣脫硫工程，是鞍鋼集團有限公司按照遼寧省人民政府關于實施燒結機減排工程的要求，為發展循環經濟、節能減排實施的。工程總投資6000萬元。其中，省環保專項資金5500萬元，鞍鋼配套500萬元。工程主要內容是在鞍鋼煉鐵總廠360m2燒結機設置1套半干法脫硫系統，布置在二燒主抽風機室南側，處理煙氣量為198×104m3/h，脫硫效率≥90%。脫硫系統工藝設施及配套的輔助設施主要包括脫硫塔、制漿系統、除塵器、風機房、給排水泵房、高壓配電室、低壓配電室、空壓站及進出口煙道煙囪等。脫硫工藝流程為：燒結機機頭煙氣經電除塵后，經燒結主抽風機出口煙道引出，經原煙氣管道閥門和新增入口閥門切換后，送入旋轉噴霧干燥（SDA）吸收塔，與被霧化的石灰漿液接觸，發生物理、化學反應過程，氣體中的二氧化硫被吸收凈化。經吸收二氧化硫并干燥的含粉料煙氣出吸收塔進入布袋除塵器進行凈化及進一步的脫硫反應，凈煙氣由增壓風機經出口煙道返至煙囪排入大氣。其工藝流程見圖1。
SDA脫硫裝置包括吸收劑制備、噴霧干燥吸收、吸收劑再循環、除塵、煙氣系統、自動控制及在線監測系統，其核心設備是配置高速旋轉霧化器。脫硫塔內部設計進氣煙道直徑為4m，壁厚為10mm，總質量約20t，豎直段頂部安裝中心煙氣分配器，質量約2t；設計合理使用年限10年，脫硫塔設備本體使用壽命不低于20年，事故荷載1500t（其中結構自重600t，積灰荷載900t）。河北一鍋爐檢修時在鍋筒內部窒息事故SDA脫硫工藝基本原理：作為吸收劑的生石灰（CaO）經過消化后制成濃熟石灰（氫氧化鈣）漿液，然后按照含硫量、入口煙氣溫度等將濃漿液配水調制脫硫漿液，漿液經霧化器被霧化成平均直徑約50μm的液滴，均勻地噴入脫硫塔內；來自燒結電除塵器的熱煙氣經過頂部煙氣分配器（約占總煙氣量的60%）和中心煙氣分配器（約占總煙氣量的40%）進入脫硫塔內吸收區，與霧化的液滴接觸，煙氣中的二氧化硫（SO?）等酸性物質被吸收中和，與此同時水分蒸發，迅速完成霧滴干燥。一部分脫硫灰落到脫硫塔的下部灰斗。脫硫原理見圖2。
脫硫塔設置了空氣炮清堵器。其工作原理是利用壓縮空氣儲罐內的壓縮空氣瞬間釋放，通過物理爆炸，將壓力能轉變成空氣射流動能，沖擊力直接作用于靜止不動的物料，使其散開或塌落，由于重力或氣力的作用使得粉狀物料重新流動。空氣炮清堵器的特點為：結構簡單，安裝、拆卸方便，便于保養和維修；壓縮空氣從壓力容器中瞬時噴出的氣量有限，不會對塔壁和管道造成嚴重沖擊；壓縮空氣儲罐內的氣體突然爆發所產生的氣流沖擊力，可以有效防止和排除物料起拱和堵塞，清堵效果好。但空氣清堵器僅僅適用于松散物料的清堵和破拱，對于脫硫灰這種粘附性強和易于板結的物料而言，其清堵效果十分有限。經調查，鞍鋼煉鐵總廠二燒燒結機正常的生產周期為 45 天停機一次，停機時間大約 12 小時至 16 小時。2022 年因受眾多因素的影響，改為 30 天停機一次（也有 60 天停機一次）。運維單位利用燒結機停機的間隙組織清灰作業（平時正常組織放灰作業），由于脫硫塔進口煙氣溫度過低，脫硫塔內積灰板結嚴重，加上每次清灰作業時間短，不能保證積灰全部清理干凈，造成脫硫塔內壁、進出口煙氣管道上積灰、板結嚴重，空氣炮清堵器不能有效清理脫硫塔內的板結灰。2015 年 3 月至事故發生前，鞍鋼金結公司負責脫硫裝置的運行、維護和管理。由于空氣炮清堵器對脫硫塔的清灰效果有限，鞍鋼金結公司根據鞍鋼煉鐵總廠停機時間，組織勞務人員進入脫硫塔內進行人工清灰作業（見圖 3），但是清灰效率低，在停機時間內也不能有效清理塔內掛壁及板結的積灰（見圖 4）。
2022 年 11 月初，鞍鋼金結公司清灰作業人員了解到河南某公司在同類脫硫裝置利用便攜式智能激波吹灰器（以下簡稱便攜式吹灰器）進行清灰作業，清灰效率大大提高。2022 年 11 月13 日，鞍鋼金結公司與河南某公司簽訂了單次清灰協議，利用便攜式吹灰器進行清灰作業，利用點燃氧氣與乙炔的混合氣體產生強波射氣流促使脫硫塔內掛壁積灰碎裂和脫落，清灰工作從早上 10 時持續到晚上 20 時，共計吹灰作業大約 200 多次，清理了大約 180m3的積灰。11 月 15 日，鞍鋼金結公司勞務人員從網上自購一臺同類設備；12 月 1 日，燒結機停機，鞍鋼金結公司自行組織人員利用便攜式吹灰器進行清灰作業。12月1日9時左右，鞍鋼金結公司組織人員利用便攜式吹灰器進行清灰作業，安全員李松開始對勞務派遣吹灰作業人員11人進行安全交底，其中7名工人負責在放灰口清透灰作業，4名工人負責吹灰器操作和切割下灰口作業。10時左右，在做好相關作業準備后，開始吹灰作業，2名吹灰器操作員在二層平臺作業，1名在左側搭設的平臺上負責摁按鈕，1名在下面負責氧氣、乙炔瓶的更換等配合工作。清透灰作業人員在脫硫塔附近警戒帶外待命。16時左右，有一名清灰人員因個人原因提前下班，此時脫硫塔內有3名作業人員。16時30分左右，吹灰器操作人員在二層平臺發現下灰口堵塞，立即通知清透灰人員進行透灰作業，其中5名清透灰作業人員到一層平臺對脫硫塔下灰口進行透灰作業。16 時 35 分，脫硫塔灰斗突然脫落，造成在塔內作業的 8 人被埋壓。12 月 1 日 16 時 40 分，事故現場清透灰領隊查樹江向勞務班長董高明電話報告事故情況。16 時 45 分，董高明到達事故現場，于 16 時 46 分向市消防救援支隊報警。16 時 50 分，鞍山鋼鐵消防應急救援中心接市消防指揮調警，迅速出動 6 車 42 人到場進行聯合搜救。16 時 55 分，市應急管理局接到市消防救援支隊事故情況報告，市應急管理局局長王鵬林立即攜應急指揮中心工作人員于17 時 10 分到達現場，開展相關信息報告和救援協調各項工作。17 時 00 分，市消防救援支隊重型救援隊到達事故現場，確定被困人數為 8 人后立即展開救援。17 時 05 分，市消防支隊全勤指揮部及其他增援力量陸續到達，研究救援方案，在 2 小時內迅速開辟了救援通道。同時調集大型機械設備清理周邊堆積物，為全面實施正門區域作業做好準備。17 時 35 分，時任市委書記余功斌、市長王忠昆、常務副市長李宏振先后到達現場。市政府第一時間成立由市長王忠昆任總指揮的鞍山市“12·1”鞍鋼脫硫塔坍塌事故應急救援工作指揮部，立即啟動全市應急響應，按照各自職責分工，迅速開展應急救援救治等各項工作。18時21分，第一名被困人員被救出，移交120救治，經搶救無效身亡。19 時 30 分，應急管理部消防救援局局長瓊色連線調度，并將應急管理部部長王祥喜的 5 點指示要求傳達到現場指戰員。20 時 23 分，省政府副省長姜有為，省應急廳廳長咸金奎、省消防救援總隊政委張霆、副總隊長劉佐祥帶領省消防救援總隊全勤指揮部到達現場指揮事故處置工作。省消防救援總隊總隊長吳振坤在總隊指揮中心，遠程指導現場救援工作。12 月 5 日 20 時 35 分，經全力救援，最后一名被困人員被救出，已無生命體征。12月5日21時10分，現場救援指揮部宣布救援結束。此次救援時間共計 100 小時，轉運粉料 500 余立方米，氣焊切割長度 300 余米，清理拆除塌落件 2000 余件、100 余噸。累計調度消防救援力量 35 車、160 人、8 犬，偵檢、破拆、救生、通信、保障等各類型救援裝備 9000 余件（套）；企業消防救援力量 6 車 50 人，各類工程車輛 30 余臺，工程類人員 230 余人。事故共造成脫硫塔內 8 名作業人員死亡；脫硫塔內部進氣煙道、中心煙氣分配器、出氣煙道全部脫落，脫硫塔 B 段內壁板環向水平焊縫斷裂貫通，B-2 壁板以下塔體部分全部塌落。經評估，事故造成直接經濟損失約 1207 萬元。從 12 月 1 日 17 時至 12 月 5 日 20 時，經過 100 小時不間斷救援，事故救援結束，現場處置完畢。處置過程中，為防止次生災害，多次現場組織專家論證、評估，將現場的 1500 多噸脫硫灰進行裝袋，并運輸到指定地方存放做好現場清理工作。同時，鞍鋼集團有限公司對所屬金屬冶煉脫硫裝置組織開展安全專項整治，對現有環保設備逐一排查，重點加強承重結構、承載部件、承壓容器焊口、焊縫等關鍵環節檢查，確保設備符合技術要求，堅決杜絕類似事故發生。事故發生后，應急管理部消防救援局視頻調度，應急管理部工作組現場指導應急救援處置工作。省委、省政府主要領導同志作出批示，省政府分管領導親臨現場，靠前指揮，省直有關部門調動各方力量，全力增援。市政府第一時間啟動應急響應，成立了市級事故救援指揮部。應急管理、消防救援、公安、衛生健康等部門各司其職，各負其責，聯防聯控，形成了應急救援合力。在現場救援指揮部的統一指揮下，各項應急救援工作開展有序，現場救援處置措施得當，信息發布及時，未引發次生事故，應急處置評估良好。鞍鋼煉鐵總廠二燒脫硫裝置在清灰作業過程中，由于掛壁板結灰剝落、下部積灰向卸料口涌動的擾動作用，造成已經失去支撐的中心煙氣分配器進口煙道（事故前上部支撐管銹蝕斷裂并脫落，下部支撐管端部銹蝕開裂）失穩傾倒，引起焊縫質量達不到設計要求的脫硫塔B段板環向局部撕裂并在積灰重力作用下向兩側蔓延，進而導致脫硫塔錐體部分塌落（見圖5），造成脫硫塔內8名清灰作業人員被埋壓致死。
清灰作業前沒有對便攜式吹灰器清理的特點及可能對長期積灰和掛壁板結灰的影響開展風險評估，并制定有針對性的清灰作業方案。連續的清灰作業導致大量掛壁灰剝落并向卸料口涌動，造成埋置在積灰中的進氣煙道下部支撐受到擾動，導致進氣煙道失穩扭轉并倒塌，是事故發生的主要原因。脫硫溫度控制參數范圍過于寬泛（除塵風機出口煙氣溫度為80-150℃，平均120℃），一是對脫硫煙氣入口溫度沒有明確，在實際運行中，煙氣入口溫度過低導致脫硫灰掛壁、板結及灰斗堵塞，也未針對脫硫塔內部積灰、板結的實際情況采取有效的解決措施；二是設計圖紙未注明脫硫塔料位計具體安裝位置（見圖6），三個料位計的實際安裝位置不能有效指導放灰操作；三是未按照《鞍鋼煉鐵總廠二燒360m2燒結機煙氣脫硫工程總承包合同技術附件》的要求，提供整套脫硫裝置的運行說明，不能有效指導運維單位正確清灰作業。上述因素疊加導致脫硫塔長期灰量超儲，是造成事故的重要原因。
設計單位未充分考慮燒結煙氣工況條件，未對脫硫塔在酸性、堿性環境下運行做特殊防腐處理，既沒有提出防止脫硫塔鋼結構防腐蝕的工程技術措施，也沒有指導及時消除或者防止水汽凝結的工藝技術說明，設計單位和運維單位的設備維護規程均沒有提出對主體結構有無材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形等進行日常檢查要求，導致脫硫塔在運行過程中內部進氣煙道及支撐構件銹蝕嚴重，上部支撐管全部銹蝕斷裂并脫落（見圖7、表1），下部支撐管端部銹蝕開裂（見圖8），進氣煙道的穩定性僅靠埋置在超量積灰中尚未全部斷裂的2根支撐管和掛壁板結灰嵌固作用維持，是造成事故的重要原因。
1.鞍鋼金結公司。未建立完善清灰作業制度，對脫硫塔運維不到位，未及時清理脫硫塔內積灰，造成脫硫塔內積灰嚴重，超過脫硫塔設計荷載（事故后，從脫硫塔內清出積灰1500多噸）；對設備維護保養不到位，對已經暴露出脫硫塔內煙道等設施腐蝕嚴重的問題沒有引起重視；風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制沒有有效建立運行，未充分評估采用便攜式吹灰器清灰方式（氧氣和乙炔爆炸產生激波原理）對原有板結掛壁積灰的影響，未針對清灰方式改變編制有針對性的作業方案和組織應急演練，未對作業人員進行安全培訓和有針對性的技術交底，冒險采用便攜式吹灰器組織清灰作業，導致事故發生。2.鞍鋼眾元產業。作為鞍鋼金結公司的上級公司，對鞍鋼金結公司安全生產工作檢查指導不力，對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過程中存在的諸多問題失察。3.鞍鋼工程技術公司。對脫硫塔設計存在缺陷，脫硫塔進口煙氣溫度控制要求不明確，對煙氣入口溫度低導致的脫硫灰掛壁、板結及灰斗堵塞現象未提出解決方案。未按照《工業建筑防腐蝕設計規范》（GB50046-2008）規定對脫硫塔內SO? 等酸性煙氣對金屬結構的腐蝕性進行分級，提出有針對性的防腐蝕要求，導致脫硫裝置進氣煙道支撐鋼管在使用年限內嚴重銹蝕失去支撐作用；違反《建設工程勘察設計管理條例》等法規規定，施工圖設計文件未注明脫硫塔的使用年限，料位計設計存在嚴重疏漏，施工圖中未標注料位計的具體安裝位置，致使料位計實際安裝位置不符合脫硫塔設計荷載要求，導致料位計不能有效發揮料位指示警示作用，加劇了塔內積灰；未按照協議議定向建設單位提供脫硫裝置的運行維護說明。4.鞍鋼礦建公司。在施工過程中對工程質量把關不嚴，未進行施工圖深化設計，未繪制“鋼結構施工詳圖”，脫硫塔部分壁板及環向加勁肋未做錯縫處理或焊縫間距不滿足設計要求；焊縫存在缺陷，最大斷口處焊縫質量未達到設計要求，對接焊縫未熔透，間斷角焊縫焊縫長度不足、焊縫間距過大；施工質量管理體系不健全，施工現場組織機構不健全，施工項目負責人、技術負責人、質量負責人均不駐現場，僅有一名工長、一名編制施工資料的技術員常駐現場，施工過程質量管理失控；施工方案針對性差，工程歸檔資料中無設計交底記錄；無脫硫塔裝置鋼結構檢驗分批、分項/分部工程驗收記錄。5.遼寧嶺南公司。對鞍鋼礦建公司鋼結構制作安裝質量把關不嚴，對鞍鋼礦建公司施工現場組織機構不健全的問題未予以糾正，未發現脫硫裝置鋼結構檢驗分批、分項/分部工程驗收記錄缺失，未發現脫硫塔建設存在的質量問題。6.鞍鋼監督站。履行工程質量監督職責不力，對設計單位、施工單位監督檢查不到位，對脫硫塔建設項目監督把關不嚴，未發現脫硫塔建設期間工程質量存在的問題。7.鞍鋼股份公司。未嚴格履行部門職責規定，對設備維護保養不力，未有效監督指導鞍鋼煉鐵總廠及鞍鋼金結公司嚴格落實設備管理各項制度規定，致使二燒脫硫塔設備嚴重腐蝕的問題未被及時發現。1.鞍山市應急管理局。未嚴格履行對冶金企業的安全監管職責，對事故企業脫硫裝置及其附屬的環保設施日常監管中存在盲區。2.鞍山市工業和信息化局。作為冶金企業的行業主管部門，未認真落實“三管三必須”要求和工業和信息化部有關文件精神，對冶金企業特別是中省直企業的安全生產工作指導不力。3.鞍山市生態環境局。未嚴格落實安全生產工作任務分工，指導督促企業對重點環保設施和項目開展安全風險評估和隱患排查治理不力。1.鞍鋼金結公司。對脫硫裝置維護不到位，導致事故發生，對事故發生負有責任，其行為違反了《安全生產法》第四條的規定，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條的規定，對鞍鋼金結公司進行處罰。2.鞍鋼眾元產業。對鞍鋼金結公司檢查指導不力，未有效督促指導鞍鋼金結公司落實企業主體責任，對設備維護管理失控漏管，對事故發生負有責任，其行為違反了《安全生產法》第四條的規定，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條的規定，對鞍鋼眾元產業進行處罰。3.鞍鋼工程技術公司。對脫硫塔設計存在缺陷，對運維過程中工藝控制問題導致脫硫塔積灰板結問題未提出有效措施解決，對事故發生負有責任，其行為違反了《安全生產法》第四條的規定，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條的規定，對鞍鋼工程技術公司進行處罰。4.鞍鋼礦建公司，在施工過程中對工程質量把關不嚴，導致工程質量不符合標準，建議鞍鋼集團依據企業內部規定對鞍鋼礦建公司給予處理。5.遼寧嶺南公司。在鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置建設時期對脫硫塔鋼結構分包項目監督管理不到位，對鋼結構項目工程質量把關不嚴，建議遼寧省生態環境廳約談時任遼寧嶺南公司相關負責人。6.鞍鋼監督站。對承攬的工程建設項目質量監督不力，未發現鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置建設項目存在的質量問題，建議鞍鋼集團有限公司依據相關規定給予處理。7.鞍鋼股份公司。對本單位固有資產、設備管理不力，未按照本單位《資本性投資項目實施管理細則》規定，有效監督指導所屬鞍鋼煉鐵總廠和運維單位加強設備的維修保養。建議鞍鋼集團有限公司按照公司內部規定給予處理。8.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響，建議鞍山市應急管理局向鞍山市政府作出書面檢查。9.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響，建議鞍山市工業和信息化局向鞍山市政府作出書面檢查。10.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴重后果和不良影響，建議鞍山市生態環境局向鞍山市政府作出書面檢查。（1）牟明，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司脫硫作業區作業長，負責二燒脫硫作業區全面生產管理、設備維護工作。對二燒脫硫項目運維管理不力，未對二燒脫硫項目采用便攜式吹灰器清灰作業進行風險辨識，對二燒脫硫塔長期超量儲灰、主體結構材料銹蝕等問題負主要責任。建議移交司法機關依法處理。（2）賈一波，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司主任工程師，負責環保分公司技術管理工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力，未對二燒脫硫項目采用便攜式吹灰器清灰作業進行風險辨識，對二燒脫硫塔長期超量儲灰、主體結構材料銹蝕嚴重等問題指導不力。建議移交司法機關依法處理。（1）于峰，男，中共黨員，鞍鋼眾元產業黨委書記、董事長、法定代表人，負責鞍鋼眾元產業全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力，對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過程中存在的諸多問題失察。其行為違反了《安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有責任，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條的規定給予行政處罰。（2）平守國，男，中共黨員，鞍鋼眾元產業總經理，負責公司行政全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力，對二燒脫硫項目清灰作業風險辨識管控缺失，對鞍鋼金結公司在二燒脫硫裝置運維過程中存在的諸多問題失察。其行為違反了《安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有責任，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條的規定給予行政處罰。（3）趙海軍，男，中共黨員，鞍鋼眾元產業安全環保運營部總監，負責鞍鋼眾元產業安全、生產、環保、科技管理工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力，對二燒脫硫項目清灰作業風險辨識管控缺失，對二燒脫硫塔長期超量儲灰問題失察，對主體結構材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形等問題失察。其行為違反了《安全生產法》第二十五的規定，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。（4）項士平，男，中共黨員，鞍鋼金結公司總經理，法定代表人，負責公司全面工作。對二燒脫硫項目運維監督管理指導不力，對二燒脫硫項目清灰作業風險辨識管控缺失的問題失察。其行為違反了《安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有責任，建議給予其行政記過處分，鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條的規定給予行政處罰。（5）吳窮，男，中共黨員，2020年11月至2022年11月任鞍鋼金結公司副總經理，分管安全環保部和運營部。在任期間，未有效履行職責，對本單位負責運維的設備檢查不到位，未有效指導公司職責部門及環保分公司加強安全管理和設備維護保養工作。其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五的規定，建議給予其行政記過處分，鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。（6）李剛，男，中共黨員，2022年4月至今，任鞍鋼金結公司運營部部長，負責對承攬鞍鋼檢維修項目的管理工作。未有效履行職責，對本單位負責運維的設備檢查不到位，未發現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形等嚴重問題，未有效指導環保分公司進行設備維護保養。建議給予其行政記過處分。（7）姜博，男，中共黨員，鞍鋼金結公司安全環保部部長，負責公司安全管理工作。對本單位安全工作管理不到位，對環保分公司安全生產工作指導不力，對二燒脫硫作業區采用便攜式吹灰器清灰作業未督促落實風險辨識與評估，未監督指導作業區制定有針對性的操作規程。建議給予其行政警告處分。（8）劉光遠，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司經理，負責環保分公司全面工作。對二燒脫硫項目運維管理不力，未發現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形等嚴重問題，對二燒脫硫項目清灰作業風險辨識管控缺失、脫硫塔長期超量儲灰問題失察。其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五條的規定，建議給予其行政記大過處分，調離現工作崗位。（9）鄧澤友，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司黨支部副書記，負責脫硫作業區的生產經營。對脫硫作業區管理不到位，未有效指導二燒作業區針對清灰工藝制定可行的操作規程，對二燒作業區清灰方式改變未進行風險辨識。建議給予其行政警告處分。（10）黃明印，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司區域工程師，負責脫硫作業區的安全管理工作。對二燒脫硫作業區安全管理不力，未有效督促指導二燒脫硫作業區對清灰方式改變的問題進行風險評估，并制定切實可行的操作規程。建議給予其行政警告處分。（11）王志偉，男，中共黨員，鞍鋼金結公司環保分公司脫硫作業區副作業長，負責脫硫作業區脫硫設備的維護、保養、點檢工作。對二燒脫硫設備維護保養不到位，未發現二燒脫硫裝置主體結構材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形等嚴重問題。建議給予其行政記大過處分。（12）陳濤，男，中共黨員，2006年-2013年，任鞍鋼工程技術公司總經理，2013年任董事長，負責公司全面工作。在任期間，對本單位承攬的二燒脫硫裝置項目設計工作存在的嚴重問題失察，對脫硫塔長期嚴重積灰板結未予解決的問題負領導責任。其行為違反了《安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有責任，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條的規定給予行政處罰。（13）馮占立，男，中共黨員，時任鞍鋼工程技術公司副總經理，分管環保、節能工作，2014年至今，任鞍鋼工程技術公司總經理，負責公司全面工作。在任期間，對脫硫塔長期嚴重積灰板結未予解決的問題負領導責任。其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五條的規定，對事故發生負有責任，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十六的規定給予行政處罰。（14）鄭凱，男，無黨派人士，時任鞍鋼工程技術公司副總經理，負責鞍鋼煉鐵總廠二燒脫硫裝置的設計工作。任職期間，對二燒脫硫裝置設計項目把關不嚴，對設計存在嚴重缺陷負領導責任。其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五條的規定，對事故發生負有責任，建議鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十六的規定給予行政處罰。（15）王曉東，男，中共黨員，時任鞍鋼工程技術公司通風室設計人，二燒脫硫裝置項目設計總工程師。對脫硫項目設計不當問題失察，未對燒結煙氣溫度工況充分考慮；未針對脫硫塔內部存在的酸、堿性環境提出特殊的防腐設計要求、未注明料位計的具體安裝位置等負重要責任。建議給予其行政記過處分。（16）常治鐵，男，中共黨員，時任鞍鋼工程技術公司環保室主任，負責設計項目工藝設計室審工作，二燒脫硫裝置項目經理。對承攬的二燒脫硫裝置設計項目把關不嚴，對二燒脫硫裝置工藝控制把關不嚴，導致脫硫塔內積灰、板結；未針對脫硫塔內部存在的酸、堿性環境提出特殊的防腐設計要求、對設計圖紙中未明確料位計安裝位置等重要問題負主要責任。其行為違反了《安全生產法》第五條、第二十五條的規定，對事故發生負有責任，建議給予其行政記過處分，鞍山市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條的規定給予行政處罰。（17）徐田偉，男，群眾，時任遼寧嶺南公司法定代表人，負責公司全面工作。在任期間對本單位所承包的建設工程質量把關不嚴，對鋼結構分包單位管理不到位，未發現鋼結構施工存在的質量問題。其行為違反了《建設工程質量管理條例》有關規定，鑒于其已經退休，不再給予處理。（18）陳衛東，男，群眾，時任遼寧嶺南公司副總經理，二燒脫硫裝置施工項目部項目經理，負責項目全面工作。對鋼結構分包工程質量把關不嚴，導致鋼結構焊接存在質量問題。其行為違反了《建設工程質量管理條例》有關規定，鑒于其已經離職，不再給予處理。（19）李萬海，男，中共黨員，鞍鋼股份公司設備保障部部長，負責公司資產、設備管理工作。未有效履行職責，對所屬煉鐵總廠及運維單位監督指導不到位，未按照公司規定加強對本單位所屬資產設備維護保養。建議給予行政警告處分。（20）曲剛，男，中共黨員，時任鞍鋼股份設備保障部副部長，負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置建設項目監督檢查不力，未發現二燒脫硫裝置施工過程中存在的焊接質量問題，建議給予其行政記過處分。（21）滕敦忠，男，中共黨員，時任鞍鋼股份公司設備保障部運行處副處長，負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置建設項目監督檢查不力，未發現二燒脫硫裝置施工過程中存在的焊接質量問題，建議給予其行政記過處分。（22）趙正洪，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠廠長，負責全廠全面管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。未有效指導所屬部門和運維單位加強對設備的維護保養，未及時溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問題及時解決。建議給予行政警告處分。（23）吳懷南，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠設備副廠長，負責全廠設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。未有效指導所屬部門和運維單位加強對設備的維護保養，未及時溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問題及時解決。建議給予行政警告處分。（24）羅涵，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠設備管理室主任，負責全廠設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督指導不到位。對二燒脫硫塔運維監督管理不到位。未有效指導所屬部門和運維單位加強對設備的維護保養，未及時溝通運維單位對脫硫塔積灰板結的問題及時解決。建議給予行政記過處分。（25）韓淑峰，男，中共黨員，時任鞍鋼煉鐵總廠廠長，負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。作為建設單位代表，對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關不嚴，未發現二燒脫硫裝置焊接過程存在的質量問題。建議給予行政記過處分。（26）于成忠，男，中共黨員，時任鞍鋼煉鐵總廠設備廠長，負責全廠設備裝置管理工作。對二燒脫硫塔運維監督管理不到位，竣工驗收工作履職不到位。作為建設單位代表，對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關不嚴，未發現二燒脫硫裝置焊接過程存在的質量問題。建議給予行政記過處分。（27）徐福玉，男，中共黨員，時任鞍鋼煉鐵總廠設備室副部長，負責二燒脫硫裝置項目建設管理工作。對二燒脫硫裝置項目竣工驗收把關不嚴，未發現二燒脫硫裝置焊接過程存在的質量問題。建議給予行政記過處分。（1）周航，女，群眾，時任鞍鋼工程技術公司環保所首席環保師，負責脫硫塔的工藝設計工作。對脫硫項目設計存在問題，未在設計委托單中明確設計的工藝條件，對燒結煙氣溫度工況考慮不充分；未注明料位計的具體安裝位置。（2）陳宏光，男，群眾，時任鞍鋼工程技術公司環保所設計人，負責二燒脫硫裝置項目工藝設計審核工作。對設計把關不嚴，未發現脫硫塔塔體內部防腐措施缺失、料位計具體安裝位置未明確的問題。（3）劉莉，女，民盟黨員，時任鞍鋼工程技術公司環保所工程師，負責二燒脫硫裝置項目工藝設計組審工作。對設計把關不嚴，未發現脫硫塔體內部防腐措施缺失、料位計具體安裝位置未明確的問題。（4）韓文勇，男，中共黨員，時任鞍鋼礦建公司機械化公司主管工程師，脫硫塔結構項目施工技術負責人。對二燒脫硫項目施工質量監管不力，在施工、驗收過程對脫硫塔焊接質量把關不嚴。（5）溫宏宇，男，群眾，時任鞍鋼礦建公司機械化公司二燒脫硫裝置鋼結構分包項目技術員，負責脫硫塔建設質量工作。對二燒脫硫項目施工質量監管不力，未發現脫硫塔焊接質量存在的問題。（6）劉向東，男，中共黨員，時任鞍鋼煉鐵總廠職工，負責二燒脫硫裝置項目土建和鋼結構建設管理工作。對鋼結構建設質量把關不力，未發現脫硫塔焊接質量存在的問題。（7）李成濤，男，中共黨員，時任鞍鋼監督站站長，法定代表人，負責鞍鋼監督站全面工作。對本單位所承攬的工程質量監督工作指導不力，對二燒脫硫裝置存在的焊接質量問題失察。（8）史效忠，男，中共黨員，時任鞍鋼監督站監管一室主任，負責二燒脫硫裝置項目質量監督及驗收工作。對所承攬的工程質量監督把關不嚴，未發現二燒脫硫裝置存在的焊接質量問題。（9）趙恩偉，男，群眾，時任鞍鋼監督站監管一室監督工程師，負責二燒脫硫裝置項目質量監督及驗收工作。對所承攬的工程質量監督不力，未發現二燒脫硫裝置存在的焊接質量問題。（10）徐祥，男，中共黨員，時任鞍鋼礦建公司總經理，安全生產主要負責人。對本單位所承建的二燒脫硫裝置項目施工質量監管不力，對施工過程中工程質量存在的問題負領導責任。（11）翟洪仁，男，中共黨員，時任鞍鋼礦建公司總工程師，二燒脫硫裝置項目施工主要技術負責人。對二燒脫硫項目施工質量監管不力，在施工過程中對焊縫質量把關不嚴。（12）韓福民，男，中共黨員，時任鞍鋼礦建公司機械化公司總經理，二燒脫硫裝置項目施工主要負責人。對二燒脫硫項目施工質量監管不力，在施工過程中對焊縫質量把關不嚴。根據查明的責任事實，對報告中建議給予處理的相關單位和責任人員，請鞍鋼集團有限公司及所屬公司按照管理權限分別給予處理；鑒于該起事故暴露出的工程設計、施工、質量監督、設備運行維護及安全環保管理等方面存在的突出問題，請鞍鋼集團有限公司對鞍鋼工程技術公司、鞍鋼礦建公司、鞍鋼眾元產業、鞍鋼金結公司及鞍鋼股份公司其他有關責任人員，按照企業內部規定予以處理，并將處理結果報遼寧省應急管理廳備案。針對查明的各有關部門所暴露出的問題，建議應當追責問責的人員名單及其責任事實移交紀委監委依規依紀依法給予處理；對涉嫌犯罪的，由紀委監委移交司法機關依法追究刑事責任。鞍鋼集團有限公司及其所屬單位要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，提高政治站位，始終堅持“人民至上，生命至上”，強化底線思維、紅線意識，把安全發展理念貫穿經濟社會發展全過程，更好統籌發展和安全。鞍鋼集團有限公司要強化對所屬單位安全生產工作的監督指導，堅決貫徹落實“三管三必須”要求，深刻汲取事故教訓，舉一反三，以“兩個根本”為出發點，切實把防控化解重大安全風險擺在更加突出的位置，堅持從源頭上、從基礎上找出制約安全生產的瓶頸性問題，要建立全鏈條的安全生產責任體系，貫徹落實全員責任制，堅決杜絕將責任推給車間、甩給工段，堅決杜絕攬功推責、推諉扯皮，要把安全生產責任制落細落實，落到實處，堅決扭轉安全生產不利局面。1.鞍鋼金結公司（運維單位）要與產權單位、設計單位共同制定建立設備全壽命周期內的使用、維護管理制度，并按照職責分工落實。要進一步完善責任制規定，明確公司所屬職能部門的安全生產職責，落實全員責任制規定。建立健全清灰作業制度，加強與生產單位的溝通，建立完善、順暢的信息共享機制，強化工藝控制，確保進口煙氣溫度標準；嚴格按照安全操作規程組織現場作業，落實現場監護、安全環境監測預警、個人安全防護裝備配備及使用、工具使用實名制、應急處置準備等安全管理措施。建立脫硫脫硝設備設施全壽命周期內的使用、維護管理制度，強化脫硫裝置內部支撐結構、有無材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構件過度變形、灰斗外壁加強筋焊縫質量的日常安全巡查，定期及時組織探傷檢測，組織對料位計、測溫、測壓等檢測設施進行自查，改進清灰工藝，嚴格控制料位、嚴禁超量儲灰。2.鞍鋼工程技術公司（設計單位）要嚴格落實設計主體責任，針對事故暴露出設計方面的重點問題，對已投入使用的脫硫設備要全面組織實地調研、回訪，要不落一家，不落一臺，要將存在的問題記錄在案，建立臺賬，做好技術服務，確保同類事故不再發生；系統研究提升脫硫脫硝裝置入口煙氣溫度的技術措施，改進防腐工藝和設計方案，優化控制參數，提高設備設施的安全性、可靠性和耐久性，提供科學有效、有針對性的產品使用說明，指導安全操作、生產運行和設備維護，提升設備設施使用、維護、檢修等過程安全水平。3.鞍鋼礦建公司（施工單位）要深入研究制定科學安全的項目施工組織方案，結合實際將設計意圖、使用功能與安全風險防控充分結合，嚴格遵照設計施工圖組織施工，嚴格按照《建設工程質量管理條例》《建設工程安全生產管理條例》的規定，突出工程質量自控主體，建立健全質量管理體系；建立健全企業層級和項目層級質量管理體系，完善項目管理組織結構架構，配置專業的工程質量管理人員，落實質量管理責任。強化工程質量意識，切實落實工程質量三檢制和驗收制。加強現場作業人員安全培訓教育，施工單位應逐級細化交底內容，有針對性地進行技術交底，改進焊接和鋼結構吊裝工藝。確保工程質量。4.鞍鋼煉鐵總廠（產權單位）要立即開展環保設備設施安全隱患專項整治，加強現場人員管理，在重大危險源、維檢修施工作業等區域增設反違章監控、電子圍欄等智能化設施。嚴格項目施工資格審查，對現有合同、協議進行合規性審查，對于外包項目有多個承包單位或作業過程中存在交叉作業的，實施統一協調、統一管理，提供必要的作業安全條件，做好施工區域、設備運行區域及其它檢修區域的隔離警示，并對相關方進行安全、技術書面交底，定期開展相關方管理能力評價，對不滿足安全生產要求的堅決予以清退。各有關部門要嚴格落實“三管三必須”“誰主管誰負責”的原則，按照“三定規定”和本級安委會成員單位安全生產工作任務分工，結合本次事故暴露出的問題，嚴格照單履職，完善協作機制，形成工作合力，確保責任全覆蓋、監管無盲區，形成邊界明晰、分工明確的責任體系；要建立健全監管企業名錄庫，制定年度監管指導計劃，明確監管指導內容，強化管理。工業和信息化部門要履行好行業安全生產指導責任，加強對相關行業企業安全生產工作的指導。住房和城鄉建設部門要加強建設工程審批、質量和安全的監督管理，特別是要加強對中、省直企業的監管，確保建設工程監管全覆蓋、無死角。生態環境部門要切實履行生態環境保護相關法律法規和職責規定，并指導督促企業開展重點環保設施的安全風險評估和隱患排查治理；應急管理部門要嚴格履行冶金企業安全生產監督管理職責，切實擔負起安全監管綜合工作，督促協調各有關部門落實監管責任，督促冶金企業嚴格落實主體責任。
鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調查組
