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百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調(diào)查報告

2023年10月20日21時19分許,百色市平果市工業(yè)園區(qū)內(nèi)的廣西興越材料科技有限公司再生鋁熔鑄車間發(fā)生一起爆炸事故,造成6人死亡、5人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

事故發(fā)生后,自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府和應(yīng)急管理部高度重視。劉寧同志立即作出批示,要求迅速搜救,全力搶救,妥善做好善后處置,徹底排查風(fēng)險隱患,切實落實整改措施。藍(lán)天立、許永錁等同志作出批示,對善后處置、事故調(diào)查、排查整治等工作提出明確要求。應(yīng)急管理部和自治區(qū)連夜派出工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援。百色市和平果市黨委、市人民政府積極組織開展應(yīng)急救援、傷員救治和善后處置等工作。
10月21日,百色市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作,自治區(qū)安委會辦公室對該起事故查處實行掛牌督辦。根據(jù)應(yīng)急管理部的要求,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn),成立由自治區(qū)應(yīng)急管理廳牽頭,自治區(qū)公安廳、工業(yè)和信息化廳、人力資源和社會保障廳、市場監(jiān)管局、總工會、廣西消防救援總隊和百色市人民政府等參加的百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),在百色市前期調(diào)查工作基礎(chǔ)上,對該起事故進(jìn)行提級調(diào)查。事故調(diào)查組聘請鋁加工鑄造、電氣等5名專家參加調(diào)查工作。同時,邀請自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入開展相關(guān)調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、調(diào)閱資料、詢問談話、專家論證等方式,查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委、政府及有關(guān)部門和單位履職情況、存在問題和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,針對事故暴露的突出問題,提出了防范和整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,百色平果市廣西興越材料科技有限公司“10·20”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
(一)涉及企業(yè)情況
1.廣西興越材料科技有限公司(以下簡稱廣西興越公司)
成立于2021年8月3日,統(tǒng)一社會信用代碼91451023MAA79W2X06(1-1),注冊資本5000萬元,住所位于百色平果市果化鎮(zhèn),法定代表人張某某,是浙江新月控股集團(tuán)公司(以下簡稱浙江新月集團(tuán))廣西地區(qū)總部企業(yè)。公司經(jīng)營范圍為一般項目:新材料技術(shù)研發(fā);技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;金屬材料制造;高性能有色金屬及合金材料銷售;有色金屬合金制造;有色金屬壓延加工;金屬廢料和碎屑加工處理;常用有色金屬冶煉;再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);再生資源加工;再生資源銷售;工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口;土地使用權(quán)租賃;普通貨物倉儲服務(wù)(不含危險化學(xué)品等需許可審批的項目)。
廣西興越公司是平果市重大項目引進(jìn)企業(yè),于2021年12月投產(chǎn),主營業(yè)務(wù)為鋁加工(深井鑄造)。企業(yè)占地面積1753331.6平方米,廠房面積85643.1平方米,其中事故廠房為2#再生鋁熔鑄車間,面積為15265.66平方米,爆炸波及范圍約1500平方米,車間廠房鋼架結(jié)構(gòu)建筑發(fā)生坍塌。
2.浙江中固企業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡稱浙江中固公司)
成立于2018年4月25日,統(tǒng)一社會信用代碼91330421MA2BA0FD7P,注冊資本1000萬元,住所位于浙江省嘉興市嘉善縣羅星街道陽光西路742號,法定代表人朱某某,公司類型為有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨資)。經(jīng)營范圍:人力資源服務(wù)(不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù));勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣);生產(chǎn)線管理服務(wù);許可項目:勞務(wù)派遣服務(wù)。
3.廣西翔嶸鋁業(yè)科技有限公司(以下簡稱廣西翔嶸公司)
成立于2018年5月,統(tǒng)一社會信用代碼91451023MA5N6242k(1-1),注冊資本1000萬元,住所位于百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū),法定代表人張某某。經(jīng)營范圍:海關(guān)監(jiān)管貨物倉儲服務(wù)(不含危險化學(xué)品、危險貨物)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn));一般項目:有色金屬合金制造,有色金屬壓延加工,再生資源回收(除生產(chǎn)性廢舊金屬);進(jìn)出口代理;進(jìn)出口商品檢驗鑒定;技術(shù)進(jìn)出口;貨物進(jìn)出口(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項日外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。
(二)職業(yè)經(jīng)理人管理模式
廣西興越公司實行職業(yè)經(jīng)理人管理,團(tuán)隊成員有陸某某、肖某某、肖某某、李某、陳某某。2021年10月8日,廣西興越公司任命陸某某為廣西興越公司主要負(fù)責(zé)人,全權(quán)負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營目標(biāo)、方針、計劃制定實施和事關(guān)公司全局工作,并與陸某某簽訂《2023年安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任狀》。2022年1月,廣西興越公司任命肖某某為廣西翔嶸、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理;李某為廣西翔嶸、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監(jiān);班某為廣西興越公司行政部主任,負(fù)責(zé)公司行政、后勤、安環(huán)管理工作;李某為廣西興越公司安全部主任;2023年3月、4月、8月,分別任命舒某某為廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)爐后班長、周某某為鋁車間生產(chǎn)主任,委任黃某為安全員。
廣西興越公司設(shè)立安全生產(chǎn)管理委員會。組長:陸某某;副組長:肖某某;成員:李某、班某、高某某、莫某某、何某某、黃某。具體負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)檢查、指導(dǎo)、組織宣傳工作,協(xié)調(diào)處理重大事故隱患,對整改情況實施檢查監(jiān)督以及有關(guān)安全管理工作。
(三)事故車間及設(shè)備情況
廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目總建筑面積40000平方米,配套有辦公樓、食堂、宿舍等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。此次事故發(fā)生在2#再生鋁熔鑄車間,層高16.5米,為單層鋼結(jié)構(gòu)形式,耐火等級二級,火災(zāi)類別丁類。
再生鋁熔鑄車間依次設(shè)有10臺天然氣固定熔鋁爐(熔鋁爐號依次編為1-10號,設(shè)計容量均為40噸)、10套25噸鑄造設(shè)備(每套設(shè)備含1臺鑄造機(jī)及1口鑄造井,澆鑄機(jī)及鑄造井依次編為1-10#),每臺熔鋁爐配備1套鑄造設(shè)備。固定天然氣熔鋁爐、鋼絲卷揚(yáng)鑄造機(jī)(包括鑄造模盤、鑄造引錠底座、卷揚(yáng)機(jī)系統(tǒng)、鑄造控制器)等設(shè)備,均由張家港市新聯(lián)成鋁材設(shè)備有限公司生產(chǎn),并負(fù)責(zé)安裝調(diào)試后投入使用;鑄造系統(tǒng)配備有冷卻水循環(huán)水池765.04立方米,設(shè)置有六個冷卻水離心泵(水泵揚(yáng)程44米,水流量500立方米/小時),冷卻水管直徑為325毫米,設(shè)置有4臺共400噸的冷卻塔;現(xiàn)場配備兩個長7.2米、寬1.9米、高1.2米的應(yīng)急坑,可以容納88噸鋁液,還設(shè)置有供電系統(tǒng)。發(fā)生事故2#鑄造井,由混凝土澆筑,井深10米,井壁厚0.3米,井口為3.2×3.2米的正方形。

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圖1 2#車間設(shè)備平面布置圖
(四)主要工藝流程
鋁合金棒生產(chǎn)工藝流程:加料(鋁液加廢料)—扒渣—精煉—靜止—從爐放出鋁液—過濾—鋁液進(jìn)入模盤—鑄造—吊棒—鋸切—均質(zhì)—入庫。
生產(chǎn)鋁棒主要原材料是鋁液、鋁錠及廢鋁,采用熱頂同水平式深井鑄棒工藝。先由爐前工操作天然氣熔爐,將原料鋁材熔煉、精煉成鋁液(鋁液溫度依不同規(guī)格控制在730℃上下)。鑄造前,鑄造工先將鑄造模具吊至鑄造井升降平臺上,隨后將固定螺栓擰開,掀起鑄造盤,對盤內(nèi)結(jié)晶器進(jìn)行清掃、修模、上油,再將鑄造盤合上。開始鑄造時,先打開冷卻水閥門,對結(jié)晶器進(jìn)行噴淋冷卻,然后打開熔鋁爐鋁液出口,將熔鋁爐內(nèi)靜置的鋁液放出,經(jīng)外部引流槽流淌至鑄造盤結(jié)晶器內(nèi)。鋁液經(jīng)結(jié)晶器冷卻結(jié)晶成鋁棒于鑄造底座上,接著啟動卷揚(yáng)機(jī)牽引升降平臺,使升降平臺上鑄造底座按一定速度下降,并通過結(jié)晶器的噴水進(jìn)行初步冷卻鋁棒,最終將鋁棒下拉至鑄造井中,使鋁棒繼續(xù)冷卻,直至完全結(jié)晶,鑄造井中冷卻水采用溢流方式。鋁棒鑄造過程中,需要鑄造工通過調(diào)整結(jié)晶器冷卻水流量或者升降平臺下降速度,確保被拉出的鋁棒已經(jīng)結(jié)晶成形,一旦鋁棒未結(jié)晶成形即被拉出結(jié)晶器,鋁液就會從結(jié)晶器處泄露并流入鑄造井內(nèi)(俗稱“拉漏”)。

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圖2 鋁棒生產(chǎn)工藝流程圖

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圖3 1-2號爐和1-2#鑄造井示意圖
(五)項目建設(shè)審批及監(jiān)管情況
1.項目建設(shè)審批情況
2021年7月30日,平果市工業(yè)區(qū)管理服務(wù)中心向平果市自然資源局行文請求給予浙江新月集團(tuán)年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金項目、年產(chǎn)40萬噸再生銅項目、翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項目出具用地紅線圖(平工管函〔2021〕53號),項目擬選址在平果工業(yè)區(qū)綜合工業(yè)園區(qū),廣西華磊新材料有限公司(以下簡稱廣西華磊公司)西南側(cè)地塊,總規(guī)劃占地面積258.26畝。
廣西興越公司開發(fā)建設(shè)的年產(chǎn)40萬噸銅陽極板及年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金巖土工程,出于控制能耗指標(biāo)以確保通過審核的目的,先后兩次在平果市發(fā)展和改革局備案:2021年8月11日備案項目代碼為:2108-451023-04-01-390770,備案的項目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸銅陽極板項目;2021年9月28日備案項目代碼為:2109-451023-04-01-118145,備案項目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目。經(jīng)平果市委、市人民政府核實,該公司從項目洽談到項目入園、協(xié)議簽訂、初次備案以及出具用地紅線圖等均以“60萬噸再生鋁合金項目”作為名稱辦理相關(guān)手續(xù),故在之后有關(guān)項目總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計方案的行文及批復(fù)過程中,廣西興越公司、平果市自然資源局、平果市人民政府均沿用該名稱。
2021年9月28日,廣西興越公司在廣西投資項目在線并聯(lián)審批監(jiān)管平臺提交備案信息,項目計劃建設(shè)周期為2021年8月至2022年12月,項目名稱為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目,總投資6億元,擬開工時間2021年8月,擬竣工時間2022年12月。
2021年10月,廣西興越公司向平果市發(fā)展和改革局提交項目節(jié)能審查申請;召開項目環(huán)境影響報告書技術(shù)評估會并通過專家組評審。
2021年12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目舉行投產(chǎn)儀式。
2021年12月30日,百色市生態(tài)環(huán)境局批復(fù)同意廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目環(huán)境影響報告書(百環(huán)管字〔2021〕165號)。
2022年1月4日,廣西興越公司組織有關(guān)專家召開《廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目安全預(yù)評價報告》技術(shù)評審會,專家評審意見為:一是廣西興越公司編制《預(yù)評價報告》符合《安全預(yù)評價導(dǎo)則》的要求,危險有害因素分析基本符合項目實際,評價單元劃分合理,評價方法選用適當(dāng),評價結(jié)論明確,對設(shè)計、建設(shè)和運行管理有一定指導(dǎo)作用。專家組同意《預(yù)評價報告》通過技術(shù)評審。二是評價單位應(yīng)根據(jù)專家提出的意見,補(bǔ)充完善如下內(nèi)容:1.修改完善評價依據(jù)。2.補(bǔ)充完善危險有害因素辨析及定性、定量評價。3.進(jìn)一步完善安全對策措施。
2022年1月21日,廣西興越公司通過公開掛牌競買取得位于廣西華磊公司西南側(cè)地塊,土地面積172171.14平方米,土地成交價款3641.4195萬元;2月23日,該項目取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》,證號:地字第451082202200024號;3月3日,該項目取得不動產(chǎn)權(quán)證書,證號:桂(2022)平果市不動產(chǎn)權(quán)第0002649號《不動產(chǎn)權(quán)證書》。
2022年3月初,廣西興越公司完成《項目安全設(shè)施設(shè)計》;
3月中旬,向百色市應(yīng)急管理局提出建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查。3月19日,百色市應(yīng)急管理局工貿(mào)科負(fù)責(zé)人陸某某組織該局工作人員向某某、何某以及專家組方某(安全工程專業(yè)、高級工程師)、姚某某(安全工程專業(yè)、高級工程師)、黃某某(電氣專業(yè)、高級工程師)組成評審組,平果市應(yīng)急管理局黃某某、周某某參與評審。評審組在踏勘現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)2#車間1號爐已試運行,部分爐還在建設(shè)中;隨后召開評審會,參會人員為評審組及廣西興越公司肖某某、班某,設(shè)計編制單位胡某;專家組審查意見為:廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目《安全設(shè)施設(shè)計》符合國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定和要求,能適合項目投入生產(chǎn)后安全生產(chǎn)要求。建議:一是對部分設(shè)計依據(jù)(如法律、法規(guī))等進(jìn)行更新;二是補(bǔ)充完善鋁水火災(zāi)爆炸危險因素分析及安全技術(shù)措施;三是補(bǔ)充“工藝設(shè)備平面布置圖(標(biāo)明主要危險、有害因素,設(shè)備設(shè)施之間安全間距和預(yù)留檢修場地情況)”等相關(guān)附件;四是專家提出其他意見。本《安全設(shè)施設(shè)計》按專家意見修改完善后,經(jīng)專家組組長復(fù)核后,同意通過本安全設(shè)施設(shè)計。
2022年4月11日,專家組組長方某對修改完善后安全設(shè)施設(shè)計整改情況進(jìn)行審查,確認(rèn)已按照專家組提出修改意見完成整改,出具《安全設(shè)施設(shè)計專篇修改情況說明》。
2022年5月12日,廣西興越公司向百色市應(yīng)急管理局政務(wù)服務(wù)窗口提交《金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書》等材料。百色市應(yīng)急管理局工貿(mào)科對申請材料進(jìn)行審查后,呈報分管負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人簽批后于5月16日批復(fù)同意該項目通過安全設(shè)施設(shè)計審查(百應(yīng)急金屬冶煉項目安設(shè)審字〔2022〕11號)。批復(fù)主要內(nèi)容為:一是該建設(shè)項目屬于新建項目,位于百色市平果工業(yè)園區(qū)。項目總投資60000萬元。建設(shè)項目已取得廣西壯族自治區(qū)投資項目備案證明(項目代碼:2109-451023-04-01-118145)。項目總占地面積256畝,主要建設(shè)原料車間、分選破碎車間、熔煉車間、鑄造車間、加工車間等。主要設(shè)備有破碎分選系統(tǒng)、多室爐、熔保護(hù)、鑄造加工設(shè)備等,最終形成年產(chǎn)40萬噸再生鋁生產(chǎn)能力;二是《安全設(shè)施設(shè)計》由具有工程設(shè)計綜合甲級資質(zhì)的機(jī)械工業(yè)第六設(shè)計研究院有限公司編制,編制單位資格等級:工程設(shè)計綜合甲級資質(zhì),證書編號:A141001996,證書有效期至2022年4月1日;三是同意專家組意見,同意該項目通過安全設(shè)施設(shè)計審查。修改后《安全設(shè)施設(shè)計》基本符合《金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計編寫提綱》(安監(jiān)總管四〔2015〕71號)要求,內(nèi)容符合工程實際,采取的應(yīng)對措施合理可行,可以作為安全設(shè)施施工建設(shè)主要依據(jù);四是廣西興越公司必須按《安全設(shè)施設(shè)計》補(bǔ)充完善配套設(shè)施,確保滿足安全條件;五是施工過程中,需要變更設(shè)計的,必須經(jīng)原設(shè)計單位修改設(shè)計,重大修改,必須經(jīng)百色市應(yīng)急管理局同意,方可進(jìn)行施工;六是廣西興越公司必須按照《安全設(shè)施設(shè)計》完善相關(guān)安全設(shè)施并在施工結(jié)束后,聘請資質(zhì)單位及時組織竣工驗收并出具驗收報告。
2022月8月8日,該項目取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》,證號:建字第451082202200330號,證件內(nèi)容為:1#車間建筑面積12467.96平方米;2#車間建筑面積13560平方米;3#車間建筑面積12748.56平方米;4#車間建筑面積14402.52平方米;證號:建字第451082202200331號,證件內(nèi)容為:食堂、辦公樓建筑面積3291.85平方米;宿舍建筑面積4056.39平方米;門衛(wèi)室建筑面積37.5平方米。
2022年9月13日,自治區(qū)發(fā)展改革委出具廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目節(jié)能報告審查意見(桂發(fā)改環(huán)資〔2022〕985號),指出“項目為整改補(bǔ)辦手續(xù)項目,實際于2021年建成”“原則同意項目節(jié)能報告”。
2022年9月29日,廣西興越公司組織開展項目竣工環(huán)境保護(hù)自主驗收工作,同意項目通過竣工環(huán)境保護(hù)驗收。
2022年10月8日,該項目取得質(zhì)量安全綜合檢測合格報告。
2022年11月2日,該項目取得《建筑工程施工許可證》,證號:451023202211020101號。
2023年1月12日,廣西興越公司完成了1#、2#、3#車間、食堂辦公樓、宿舍單體驗收。
2023年3月14日,廣西興越公司完成項目《工程竣工驗收(消防查驗)報告》;3月23日,在廣西建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收備案管理平臺申請辦理消防驗收備案,根據(jù)程序要求準(zhǔn)予備案;3月24日,平果市住房和建設(shè)局出具建設(shè)工程消防驗收備案憑證(平住建消竣備字〔2023〕第0015號)。
2023年8月9日,廣西興越公司根據(jù)規(guī)定,聘請專家對項目安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗收,并邀請百色市應(yīng)急管理局、平果市應(yīng)急管理局到場監(jiān)督。經(jīng)專家組現(xiàn)場核查,發(fā)現(xiàn)該項目現(xiàn)場需要整改事項如下:一是配電室未設(shè)置煙感報警器;二是生產(chǎn)車間標(biāo)高未達(dá)到高于周邊場地0.3m要求,建議增加防雨水倒灌措施;三是天然氣放散口未高出屋頂1m;四是鋸切機(jī)防護(hù)裝置損壞未修復(fù);五是核實循環(huán)冷卻水雙回路布置情況(現(xiàn)場未見雙回路)。直至發(fā)生事故時驗收仍未能獲得通過。
2.項目建設(shè)情況
2021年7月,浙江新月集團(tuán)與平果市人民政府簽約;7月15日,浙江新月集團(tuán)年產(chǎn)40萬噸銅陽極板項目、年產(chǎn)60萬噸再生鋁合金項目、新月網(wǎng)絡(luò)貨運平臺物流項目和翔嶸鋁業(yè)技改搬遷項目舉行開工儀式;12月28日,廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目舉行投產(chǎn)儀式。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年10月20日晚班,當(dāng)班車間主任周某某;爐后值班班長舒某某(負(fù)責(zé)爐后整個鑄造工作);鑄造班成員分兩組,1組成員:肖某某、肖某某、牛某某(負(fù)責(zé)當(dāng)晚2#和1#鑄井鑄造);2組成員:黃某某、肖某某、鄧某某(負(fù)責(zé)當(dāng)晚3#、4#、5#鑄井鑄造);19時30分當(dāng)班班組和上個班組進(jìn)行交接,開完班前會議后各自回到崗位。爐前工甘某某、叉車工盧某某、過磅員陸某某也在車間工作。
20時40-43分,生產(chǎn)Φ127mm鋁棒的準(zhǔn)備工作已完成,支數(shù)96根,合金牌號為6063,爐次號1231020022,合好模盤設(shè)定好工藝參數(shù)后,肖某某捅開1號爐的爐眼,并控制鋁液流量;舒某某打開鈦硼絲機(jī),扒開擋水板、打開冷卻水、鋁液填充模盤一定位置后,按下鑄機(jī)啟動按鈕開始2#鑄井鑄造;周某某查看模盤鋁液流量。
21時18分,周某某到現(xiàn)場檢查1#鑄井準(zhǔn)備情況;2#鑄井鋁棒還處在鑄造過程中,肖某某、肖某某、黃某某脫崗離開2#鑄井到1#鑄井,開始1#鑄井鑄造工作,此時2#鑄井模盤無人監(jiān)護(hù)。舒某某走到2#過濾箱口流槽旁扒氧化鋁;肖某某吊3#鑄井的放干箱鋁渣;牛某某在3#鑄井修模;鄧某某在3#鑄井調(diào)滑石粉后走往5#鑄井。
21點19分,2#鑄井進(jìn)入收尾階段;1#鑄井進(jìn)入開始鑄造階段。甘某某在爐前稍坐休息,盧某某在叉鋁棒,陸某某在磅房看磅,舒某某在2#鑄井過濾箱旁邊使用鐵耙趕流槽的鋁水;肖某某在1#鑄井過濾箱旁,往2#鑄井看等待趕流槽余鋁;黃某某在1號爐口控制放流;肖某某在1#鑄井看模盤進(jìn)鋁情況;肖某某吊運廢鋁塊往2#鑄井方向走;牛某某在3#鑄井修模,鄧某某在5#鑄井旁拿修模用的油泥。
21點19分53秒,2#鑄井發(fā)生爆炸,爆炸產(chǎn)生火災(zāi)造成2#熔鑄車間部分垮塌,爆炸沖擊波造成1號爐、2號爐、3號爐及鑄井不同情度損毀,廠區(qū)玻璃和附近居民門窗出現(xiàn)不同程度損毀。

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圖4 傷亡人員位置圖
(二)事故信息報告
10月20日21時23分,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某電話向總經(jīng)理陸某某報告2#再生鋁熔鑄車間發(fā)生爆炸情況。
21時27分,陸某某向平果市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門、企業(yè)園區(qū)和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府報告事故情況并請求支援。
21時43分、22時53分,平果市應(yīng)急管理局分別電話和書面向百色市應(yīng)急管理局報告事故情況。
22時整、23時6分,百色市應(yīng)急管理局分別電話和書面向自治區(qū)應(yīng)急管理廳報告事故情況。
(三)應(yīng)急救援及處置情況
事故發(fā)生后,百色市委、市人民政府主要負(fù)責(zé)人和百色市、平果市兩級應(yīng)急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、衛(wèi)生健康等部門及專業(yè)救援力量迅速趕到現(xiàn)場開展救援。成立了以百色市人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為指揮長的聯(lián)合指揮部,制定了事故應(yīng)急處置方案,下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、配合事故調(diào)查、現(xiàn)場救援、醫(yī)療救護(hù)和善后處置、信息上報、宣傳輿論、社會穩(wěn)控、后勤保障、周邊農(nóng)戶及企業(yè)排查等9個小組開展救援工作。應(yīng)急管理部和自治區(qū)連夜派出工作組到現(xiàn)場指導(dǎo)救援。
現(xiàn)場共組織221名人員開展救援,其中百色消防支隊調(diào)派102名消防救援人員、19輛消防車、2條搜救犬趕赴現(xiàn)場處置。平果市應(yīng)急管理局緊急調(diào)運應(yīng)急照明和抽調(diào)吊車、挖掘機(jī)等大型機(jī)械設(shè)備趕赴現(xiàn)場參與救援。
20日21時28分,在2#車間旁搜救出5名傷員,并送往平果市人民醫(yī)院醫(yī)治。經(jīng)核實,車間內(nèi)仍有6人失聯(lián)。
21日0時7分至12時24分,救援人員陸續(xù)搜救出6名失聯(lián)人員移交現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員送往平果市人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無效死亡。
21日13時,事故現(xiàn)場應(yīng)急救援結(jié)束。事故共造成6人死亡,5人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬元。

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圖5 事故爆炸現(xiàn)場
(四)事故善后處置情況
平果市積極做好善后工作,設(shè)立醫(yī)療救治和善后處置組、周邊農(nóng)戶及企業(yè)排查組,妥善安排傷員后續(xù)治療、死亡人員喪葬賠償和排查受損情況。截至10月31日,5名受傷人員中,已有2人出院、3人在醫(yī)院治療,生命體征平穩(wěn)。6名死者家屬均與廣西興越公司達(dá)成賠償協(xié)議,賠償1011.8萬元,尸體已全部火化并運送回鄉(xiāng)安葬。
(五)應(yīng)急處置評估
這次事故應(yīng)急處置,自治區(qū)黨委政府高度重視,劉寧、藍(lán)天立、許永錁等同志立即作出批示;應(yīng)急管理部和自治區(qū)派出工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援;百色市、平果市委、市人民政府主要負(fù)責(zé)人靠前指揮,應(yīng)急、消防、公安、工業(yè)和信息化、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、衛(wèi)生健康等部門協(xié)同配合,救援隊伍迅速行動,事故信息上報及時,妥善開展善后處置工作,未發(fā)生次生災(zāi)害、無衍生事故,沒有因處置不力造成不良社會影響。
三、現(xiàn)場勘查情況
(一)鑄造機(jī)生產(chǎn)情況。10月20日晚班(事故鑄次)生產(chǎn)跟蹤日報表還未填寫,由于鑄造系統(tǒng)無記憶、存儲、上傳功能,鑄造機(jī)操作臺及控制系統(tǒng)元件因爆炸損毀,無法獲取當(dāng)班鑄造的速度、鋁液溫度、冷卻水流量、冷卻水壓力、水溫等相關(guān)參數(shù),公司提供鑄造工藝操作規(guī)程沒有明確相關(guān)參數(shù)。根據(jù)視頻監(jiān)控顯示,通過計算得出平均鑄造速度為151.2毫米/分鐘。
(二)設(shè)備牽引提升系統(tǒng)情況。事故鋼絲繩是江陰法爾勝金屬制品有限公司生產(chǎn)的圓光繩6×36WS+IWR鋼芯直徑22毫米鋼絲繩(右交互捻,公稱抗拉強(qiáng)度1870MPa),按照《重要用途鋼絲繩》(GB/T8918-2006)的要求,此鋼絲繩最小破斷拉力為322kN,事故鋼絲繩采樣送至廣西特檢院進(jìn)行抗拉強(qiáng)度檢測,檢測結(jié)果顯示鋼絲繩抗拉強(qiáng)度最小為328.61kN,符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。檢查2#鑄機(jī)平臺的導(dǎo)向輪等其它卷揚(yáng)機(jī)構(gòu)未見異常,排除因牽引提升系統(tǒng)故障導(dǎo)致事故發(fā)生。
(三)冷卻水循環(huán)系統(tǒng)情況。冷卻水池的總存量容積765.04立方米(單臺水泵功率90千瓦,揚(yáng)程44米,水流量500立方米/小時),2#冷卻水泵供應(yīng)2#鑄井和4#鑄井,2#鑄井在鑄造過程中,4#鑄井的冷卻水一直在外溢,分流了2#鑄井的部分水流量和壓力,2#冷卻水泵過濾器濾網(wǎng)內(nèi)有大量垃圾、雜物、青苔,造成過濾網(wǎng)大面積堵塞,隨著鑄造過程的進(jìn)行,堵塞情況進(jìn)一步加劇。由此推斷,在以上多種因素影響下,冷卻水供水不足,造成2#鑄井冷卻水流量和壓力不足,致使鑄棒冷卻強(qiáng)度不夠。

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圖6 2#冷卻水泵過濾器濾網(wǎng)
(四)模盤和結(jié)晶器情況。事故模盤有8排,每排12個結(jié)晶器,共計96個結(jié)晶器,結(jié)晶器材質(zhì)為6061鋁合金,結(jié)晶器回水結(jié)構(gòu)為水簾式,在水流量和壓力不足的情況下,容易導(dǎo)致鑄棒冷卻不均勻。
(五)電控系統(tǒng)情況。測量了水泵電機(jī)的繞組,三相繞組正常,相間和對地絕緣100兆歐以上,電機(jī)轉(zhuǎn)動靈活無卡頓。檢查水泵電氣控制柜,柜體因爆炸受損較為嚴(yán)重,但柜內(nèi)主要控制接觸器情況良好,沒有發(fā)黑爆燃情況,接線端子緊固,沒有發(fā)現(xiàn)過熱變色情況;從因爆炸外力受損接觸器看,接觸器內(nèi)部主觸點沒有燒蝕現(xiàn)象,說明日常運行良好。排除因內(nèi)部電氣設(shè)備故障導(dǎo)致事故發(fā)生。
(六)供電系統(tǒng)情況。變壓器本體及母線連接處未見異常,有爆炸后損壞其他材料散落在上面,兩總開關(guān)在閉合狀態(tài),配電柜中面對配電柜左邊的410、412斷路器處于跳閘狀態(tài)(給1、2#水泵的電源),配電柜中面對配電柜右邊410、407斷路器處于跳閘狀態(tài),電容補(bǔ)償柜未見異常。供水控制柜內(nèi),除了第二個柜子(供4#泵)斷路器沒跳閘外,其余均跳閘,給事故2#鑄井2#泵供電的主斷路器處于跳閘狀態(tài)、接觸器損壞、熱繼電器損壞,各控制柜均有不同程度的損壞,但控制柜各主回路連接螺栓無明顯松動及發(fā)熱現(xiàn)象。經(jīng)專家組兩次到該線路變電站查看線路數(shù)據(jù)及與供電部門核實,事故發(fā)生前電網(wǎng)沒有波動記錄,事故發(fā)生3秒后興越供電回路跳閘。排除因外部斷電導(dǎo)致事故發(fā)生。
(七)事故鑄次鋁棒情況。96根鋁棒全部撈出,經(jīng)測量鋁棒長度均為5500毫米左右(誤差在±5毫米內(nèi)),總重約18.05噸,外表光滑,直徑尺寸均一,鋁棒不同程度彎曲,顏色略深,澆口處液穴形狀完整,未見異常,鑄井內(nèi)存在較大的鋁塊狀物,由此判定為模盤內(nèi)熔融鋁液瞬間同時全盤泄露到鑄井,造成熔融鋁液遇水在鑄井內(nèi)發(fā)生第一次爆炸;2-3秒后發(fā)生二次爆炸,從撕裂的模盤和變形形狀判定為模盤內(nèi)剩余熔融鋁遇模盤里面的水發(fā)生爆炸,模盤主體殘片飛至235米處。

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圖7 事故鑄次鋁棒
通過現(xiàn)場勘察、檢驗檢測和查看事故監(jiān)控視頻等綜合分析,排除因外部斷電、內(nèi)部電氣設(shè)備故障、水泵故障、卷揚(yáng)電機(jī)故障、鋼絲繩斷裂等原因引發(fā)事故。
四、事故發(fā)生原因
(一)直接原因
綜合上述勘察結(jié)果和技術(shù)分析,2#鑄井在鑄造收尾階段,模盤鋁液液位持續(xù)下降過程中,鑄造工脫崗,未及時降低鑄造速度;水泵過濾網(wǎng)大面積封堵,4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水,致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足,造成鑄棒冷卻強(qiáng)度不足不均。判定熔融鋁液未完全結(jié)晶,就脫離了結(jié)晶圈,造成模盤內(nèi)熔融鋁液(約1030公斤)大面積泄漏到鑄井里,遇水發(fā)生爆炸。
(二)間接原因
1.違反作業(yè)規(guī)程。廣西興越公司未對當(dāng)班鑄造人員定員定崗,一個班組負(fù)責(zé)兩臺鑄井的生產(chǎn),存在交叉作業(yè),2#鑄井在鑄造收尾過程中,模盤監(jiān)護(hù)人員脫崗到1#鑄井開始鑄造工作,導(dǎo)致2#鑄井模盤無人監(jiān)護(hù),違反公司《鋁棒放鋁作業(yè)指導(dǎo)書》有關(guān)“鑄造開始后,模盤不得少于3人(1人看爐眼鋁液流量、2人看模盤)”的規(guī)定。
2.深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷,不能正常使用。企業(yè)深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)在設(shè)計上存在缺陷,需要人為設(shè)置和操作后才能投入使用,無法及時發(fā)現(xiàn)鑄造過程中深井鑄造結(jié)晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常,在出現(xiàn)可導(dǎo)致危害事故發(fā)生的緊急情況,無法及時發(fā)出報警、終止鑄造。
3.冷卻水系統(tǒng)有缺陷。廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目《安全設(shè)施設(shè)計》提出,鑄造機(jī)冷卻水停水應(yīng)急處置措施為先關(guān)閉冷卻水系統(tǒng)的總進(jìn)水閥,再打開應(yīng)急冷卻水進(jìn)行供水。經(jīng)調(diào)查,冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計,由廣西興越公司自行設(shè)計,并采購水泵、冷卻塔、閥門、管路等部件自行安裝,沒有配置應(yīng)急水源,沒有單獨的應(yīng)急水管路和應(yīng)急閥門,在冷卻水突發(fā)銳減后無法滿足事故應(yīng)急需要。用冷卻水池代替應(yīng)急水源,但水池有效高度不足3米,不滿足鑄造應(yīng)急水壓力(≥0.1兆帕斯卡)要求,且沒有自動切換功能。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
(一)有關(guān)企業(yè)
1.廣西興越公司。
(1)未嚴(yán)格執(zhí)行工程基本建設(shè)程序。未能提供項目建議書、可行性研究報告、初步設(shè)計文件、有效施工設(shè)計圖紙,且在沒有施工圖設(shè)計文件、未取得施工許可的情況下進(jìn)行施工投產(chǎn)。具體為:2021年12月28日舉行項目投產(chǎn)儀式。但其施工圖設(shè)計日期為2022年4月,施工圖審查合格書為2022年8月11日,取得平果市政府批復(fù)同意工程總平面圖及建設(shè)工程設(shè)計方案的日期為2022年7月27日,取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。
(2)未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計。作為年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目建設(shè)項目安全設(shè)施建設(shè)責(zé)任主體,沒有進(jìn)行項目安全設(shè)施設(shè)計并報應(yīng)急管理部門審查同意就開工建設(shè),投產(chǎn)后直至發(fā)生事故時安全設(shè)施竣工驗收仍未獲得通過。冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計,由廣西興越公司自行設(shè)計和建設(shè),存在嚴(yán)重缺陷,深井鑄造監(jiān)控聯(lián)鎖系統(tǒng)也存在缺陷。
(3)安全員配備不足。按照年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計要求,勞動定員為300人,設(shè)置6名專職安全生產(chǎn)管理員;但公司現(xiàn)有員工僅為170人,提供安全生產(chǎn)管理員僅為3人。事故發(fā)生當(dāng)天晚班員工有從廣西翔嶸公司調(diào)用過來,且沒有公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和安全員值班。
(4)企業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不健全且存在抄襲現(xiàn)象,其中工傷保險制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責(zé)任公司”;二是鑄造安全操作規(guī)程不完善,沒有鑄造操作工藝規(guī)程;三是安全管理混亂。未對鑄造人員定崗,事故當(dāng)晚員工脫崗近2分鐘;四是隱患排查治理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)水泵過濾網(wǎng)大面積封堵的安全隱患;檢查臺賬混亂,2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報日期時間倒置,臺賬復(fù)檢人欄未簽字;五是未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用。根據(jù)規(guī)定,廣西興越公司2023年度應(yīng)提取安全生產(chǎn)費用為640萬元,但只計劃提取500萬元,1-9月實際使用183萬元。
(5)企業(yè)用工違反勞動法相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生前,廣西興越公司生產(chǎn)每天安排2個班次,每個班次工作12小時,工人每周工作時間84小時,沒有安排休息時間,嚴(yán)重違反《中華人民共和國勞動法》相關(guān)規(guī)定。企業(yè)用工不規(guī)范,勞務(wù)派遣人員達(dá)到其用工人數(shù)的百分之五十以上,超過其用工總量的百分之十。未與勞務(wù)派遣公司簽訂正式的勞務(wù)派遣協(xié)議,以生產(chǎn)線外包協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議代替。
(6)安全教育培訓(xùn)不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》,明確其有義務(wù)對外包員工進(jìn)行用工管理,不定期舉行員工培訓(xùn)以達(dá)到外包服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),但未發(fā)現(xiàn)對員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)相關(guān)材料。根據(jù)2023年度安全培訓(xùn)教育計劃,截止10月底應(yīng)培訓(xùn)10次,實際只組織4次,本次事故傷亡人員中僅舒某某、鄧某某參加了上述培訓(xùn),其他9人無教育培訓(xùn)記錄。
2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產(chǎn)線外包協(xié)議》,為其提供操作工、輔助工、挖機(jī)工等項目服務(wù)。在此次事故中,有3名該公司勞務(wù)派遣工死亡。經(jīng)調(diào)查,浙江中固公司在事故中沒有責(zé)任。
3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨立法人,住所都在百色平果市果化鎮(zhèn)廣西興越公司廠區(qū),廠區(qū)內(nèi)實際運行有6個車間,其中1#車間、2#車間、4#車間、5#車間為廣西興越公司所有,廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車間(其中一部分)、5#車間(其中一部分)、6#車間用于生產(chǎn)經(jīng)營。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產(chǎn)量調(diào)整時,通過廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理肖某某調(diào)配使用雙方工人。在此次事故中,廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經(jīng)調(diào)查,廣西翔嶸公司在事故中沒有責(zé)任。
(二)有關(guān)部門
1.平果市工業(yè)和信息化局。
作為平果市鋁業(yè)行業(yè)管理部門,負(fù)責(zé)全市鋁產(chǎn)業(yè)管理以及承擔(dān)有色等行業(yè)管理工作。落實重大事故隱患專項排查整治2023行動不嚴(yán)不實。2023年6月5日,該局和平果市工業(yè)管理服務(wù)中心、平果市應(yīng)急管理局聯(lián)合印發(fā)《全市工業(yè)領(lǐng)域扎實開展隱患排查深入推進(jìn)重大安全隱患專項整治工作方案》(平工信發(fā)〔2023〕15號),明確專項行動督導(dǎo)組辦公室設(shè)在該局政策法規(guī)和能源綜合利用股,但未按此方案聯(lián)合開展具體工作。安全檢查不深入不細(xì)致。2022-2023年期間,該局對廣西興越公司共安全檢查6次,發(fā)現(xiàn)問題隱患10條,其中涉及警示標(biāo)志3條、護(hù)欄問題2條、滅火器位置不當(dāng)問題1條、未系安全帶問題1條,涉及設(shè)備問題只有3條(均為3#、6#車間有關(guān)燃?xì)獍踩珕栴}隱患),其中3次檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患整改未進(jìn)行復(fù)核、2次檢查未發(fā)現(xiàn)問題隱患。
2.平果市應(yīng)急管理局
該局安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查存在“重整改輕處罰”問題。2022年4月17日,該局對廣西興越公司檢查發(fā)現(xiàn)其安全設(shè)施設(shè)計審查正在準(zhǔn)備中,未完成安全設(shè)施竣工驗收,6月7日現(xiàn)場復(fù)核依然未完成安全設(shè)施竣工驗收,但因時任平果市委主要負(fù)責(zé)人不同意停產(chǎn)整頓或予以行政處罰,未對公司作出進(jìn)一步處理。2023年3月3日,該局對廣西興越公司執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)問題隱患15項,均責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰;7月3日,百色市安委會辦公室對廣西興越公司督導(dǎo)檢查和幫扶指導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)7項問題隱患,其中3項為重大事故隱患,要求平果市認(rèn)真抓好問題整改,但其僅作出責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
3.平果市工業(yè)區(qū)管理服務(wù)中心
未認(rèn)真履行協(xié)助平果市人民政府有關(guān)部門做好工業(yè)區(qū)內(nèi)各類項目的規(guī)劃、建設(shè)、環(huán)保等報批工作職責(zé),涉事企業(yè)在施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計審查均沒有完成情況下,任由其建設(shè)并投產(chǎn)。未認(rèn)真履行協(xié)助平果市人民政府做好工業(yè)區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作職責(zé),部署開展重大事故隱患專項排查整治2023行動流于形式,沒有按要求每季度召開一次安全生產(chǎn)工作會議。安全檢查不深入不細(xì)致,對廣西興越公司安全檢查有3次記錄,其中2次與應(yīng)急部門、工業(yè)和信息化部門聯(lián)合開展專項檢查,1次為2023年春節(jié)期間安全生產(chǎn)、消防工作督查,僅發(fā)現(xiàn)雜物堆料占用通道1項問題。
4.百色市工業(yè)和信息化局。
負(fù)責(zé)轄區(qū)鋁產(chǎn)業(yè)管理,加掛百色市鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展辦公室牌子,內(nèi)設(shè)有鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展科、鋁產(chǎn)業(yè)項目科。作為百色市鋁業(yè)行業(yè)管理部門,未能有效開展鋁產(chǎn)業(yè)行業(yè)管理及安全生產(chǎn)指導(dǎo)工作,將安全生產(chǎn)工作納入鋁行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展措施并組織實施,協(xié)調(diào)行業(yè)發(fā)展中重大安全生產(chǎn)問題。在貫徹落實自治區(qū)促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定時,未能指導(dǎo)百色市鋁行業(yè)實現(xiàn)安全發(fā)展。該局2022年、2023年工作要點均未提出將鋁加工產(chǎn)業(yè)作為安全監(jiān)管重點,未組織開展針對性督導(dǎo)檢查。
5.百色市應(yīng)急管理局。
對金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查監(jiān)督管理不嚴(yán)格。2022年3月19日,該局在現(xiàn)場審查廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目安全設(shè)施設(shè)計時,發(fā)現(xiàn)項目已經(jīng)建成并試運行,但未對其已經(jīng)建成部分提出審查意見。沒有按照《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》(原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第36號公布,第77號修正)有關(guān)規(guī)定,對其安全設(shè)施設(shè)計未按照規(guī)定報經(jīng)應(yīng)急管理部門審查同意,擅自開工的違法行為,以及投入生產(chǎn)前,安全設(shè)施未經(jīng)驗收合格的違法行為進(jìn)行立案查處。
在執(zhí)法檢查中存在“重整改輕處罰”。2022年7月26日,該局對廣西興越公司進(jìn)行執(zhí)法檢查,共發(fā)現(xiàn)問題隱患7項,僅做出責(zé)令限期整改,未進(jìn)行行政處罰。
(三)地方黨委政府
1.平果市委、市人民政府。
在推動鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時沒有全面落實安全發(fā)展理念,重發(fā)展速度,輕生產(chǎn)安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發(fā)《平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會戰(zhàn)實施方案》(平辦通〔2022〕19號),成立平果市再生鋁產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會戰(zhàn)指揮部,并將廣西興越公司年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目確定為慶祝建市2周年獻(xiàn)禮工程,從該文件印發(fā)之日至獻(xiàn)禮工程截止之時(2022年5月18日),廣西興越公司施工許可、能耗、環(huán)保、安全設(shè)施設(shè)計審查均未完成。轄區(qū)內(nèi)再生鋁企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計普遍先建再審,9個再生鋁項目除了廣西琰玥發(fā)展有限公司40萬噸再生鋁項目未試生產(chǎn)以外,其他8個項目已全部試生產(chǎn),所有項目均未完成安全設(shè)施建設(shè)項目竣工驗收。
2.百色市委、市人民政府。
在推動鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展時沒有全面落實安全發(fā)展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發(fā)貫徹落實自治區(qū)促進(jìn)鋁產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展決定2023年工作要點及2023—2025年重點任務(wù)分工方案(百辦通〔2023〕12號),未提出安全生產(chǎn)相關(guān)要求。
六、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施人員
建議平果市相關(guān)部門在充分分析事故責(zé)任的基礎(chǔ)上,對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行追究。對涉嫌安全生產(chǎn)刑事犯罪的責(zé)任人員,完善案卷材料,并提交平果市公安機(jī)關(guān)立案偵查。
(二)有關(guān)責(zé)任單位
廣西興越公司,未依法進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計,冷卻水系統(tǒng)沒有經(jīng)過專業(yè)設(shè)計,深井鑄造監(jiān)控連鎖系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷,安全員配備不足,安全生產(chǎn)管理制度不健全,鑄造安全操作規(guī)程不完善,隱患排查治理不到位,未按要求提取使用安全生產(chǎn)費用,安全教育培訓(xùn)不到位,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
(三)有關(guān)企業(yè)人員及專家處理建議
1.張某某,作為廣西興越公司法定代表人,未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),在年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設(shè)計審查、未進(jìn)行施工圖設(shè)計和審查即開工建設(shè);2021年10月8日聘請職業(yè)經(jīng)理人陸某某后,未督促職業(yè)經(jīng)理人團(tuán)隊嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé),及時消除安全事故隱患,至2021年12月底建成投產(chǎn)仍未向百色市應(yīng)急管理局申請安全設(shè)施設(shè)計審查,至事故發(fā)生時未完成安全設(shè)施竣工驗收,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2.陸某某,2021年10月8日受聘于廣西興越公司,任公司總經(jīng)理,作為廣西興越公司實際管理人,全權(quán)負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營目標(biāo)、方針、計劃制定實施和事關(guān)公司全局的工作。未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),及時消除安全事故隱患,在年產(chǎn)40萬噸再生鋁合金項目未進(jìn)行安全生產(chǎn)設(shè)計審查情況下繼續(xù)施工,至2021年12月底建成投產(chǎn)未向百色市應(yīng)急管理局申請安全設(shè)施設(shè)計審查,至事故發(fā)生時未完成安全設(shè)施竣工驗收,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.肖某某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業(yè)總經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)車間生產(chǎn)調(diào)配和質(zhì)量審核,未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),未認(rèn)真履行職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作,未定期組織安全檢查,及時消除冷卻水中隱患問題,最終導(dǎo)致鋁液因冷卻水受堵流量突然變小而來不及結(jié)晶,進(jìn)而鋁液泄露遇水引發(fā)爆炸,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4.李某,廣西翔嶸公司、廣西興越公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)總監(jiān);負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況,未及時排查安全事故隱患,未提出夜班配備安全員安全生產(chǎn)管理建議,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
5.班某,廣西興越公司行政部主任,負(fù)責(zé)公司行政、后勤、安環(huán)管理等工作,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)臺賬管理,未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),隱患排查治理臺賬混亂,安全培訓(xùn)檔案不全,部分安全考試卷無簽名,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
6.黃某,廣西興越公司安全員。協(xié)助李某開展安全培訓(xùn)、安全生產(chǎn)巡查、收集整理安全生產(chǎn)臺賬。未認(rèn)真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)法定職責(zé),公司年度安全生產(chǎn)教育計劃未按計劃組織實施。培訓(xùn)人員未能全覆蓋,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
7.周某某,廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)主任,負(fù)責(zé)車間現(xiàn)場安全管理工作。未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中在崗操作工脫崗現(xiàn)象,并采取措施予以消除事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議平果市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
8.舒某某,廣西興越公司鋁車間生產(chǎn)爐后班長。未組織好本班組的生產(chǎn)及工序管理,未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中在崗操作工脫崗現(xiàn)象,并采取措施予以消除事故隱患,因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
9.肖某某,廣西興越公司鋸棒工,違反操作規(guī)程脫崗,對事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
10.肖某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規(guī)程脫崗,對事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
11.黃某某,廣西興越公司爐后工,違反操作規(guī)程脫崗,對事故負(fù)有責(zé)任。因其本人在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
12.方某,百色市應(yīng)急管理專家?guī)鞂<?,沒有認(rèn)真復(fù)核設(shè)計編制單位出具的《安全設(shè)施設(shè)計專篇修改情況說明》,致使設(shè)計編制單位沒有按要求“補(bǔ)充完善鋁水火災(zāi)爆炸危險因素分析及安全技術(shù)措施”就同意通過安全設(shè)施設(shè)計,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由百色市應(yīng)急管理局依法依規(guī)處理。
(四)有關(guān)地方黨委政府、部門及公職人員
對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地方黨委、政府及有關(guān)部門、公職人員履職方面存在的問題材料,已移交自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)事故追責(zé)問責(zé)組。對有關(guān)地方黨委政府、部門及公職人員的追責(zé)問責(zé)由紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)提出。
七、事故防范和整改措施建議
(一)更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全。各級要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條底線,堅持行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、應(yīng)急管理部門綜合監(jiān)管、地方黨委、政府屬地監(jiān)管和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則,進(jìn)一步壓實安全生產(chǎn)責(zé)任,在招商引資上要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān),嚴(yán)禁引進(jìn)落后淘汰的工藝和設(shè)施產(chǎn)業(yè)企業(yè),鼓勵使用傾動式熔煉爐、液壓牽引配套真空(低壓)鑄造工藝等裝備技術(shù)。要對標(biāo)國內(nèi)外先進(jìn)工藝水平生產(chǎn)企業(yè),支持、引導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)實施落后工藝升級改造,擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方安全”的政治責(zé)任。
(二)嚴(yán)格執(zhí)行項目前期各項審批制度。百色市要督促各有關(guān)部門對轄區(qū)內(nèi)所有高危行業(yè)特別是鋁加工企業(yè)“未批先建”項目進(jìn)行自查自糾,制定統(tǒng)一的整改流程,對未按規(guī)定進(jìn)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”且已建成投產(chǎn)的企業(yè),按照國家相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和程序限期補(bǔ)辦安全生產(chǎn)設(shè)計等相關(guān)手續(xù)。針對廣西興越公司與廣西翔嶸公司在同一地方建廠、“廠中廠”生產(chǎn)情況,有關(guān)部門要厘清兩個公司的項目關(guān)系,督促兩家公司評估已建成的安全設(shè)施是否存在重大缺陷構(gòu)成重大隱患,同時補(bǔ)辦項目建設(shè)前期各項審批手續(xù),并按要求完成項目竣工驗收。
(三)全面開展鋁加工企業(yè)隱患排查整治。百色市、平果市要認(rèn)真對照國家有關(guān)法律法規(guī)和《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》(應(yīng)急管理部令第10號)的要求,針對這起事故暴露出的突出問題,對轄區(qū)鋁加工(深井鑄造)企業(yè)進(jìn)行全面隱患排查整治,重點檢查鑄造機(jī)的聯(lián)鎖報警裝置、鋼絲繩卷揚(yáng)系統(tǒng)、應(yīng)急冷卻水系統(tǒng),查看多臺鑄造爐對多口鑄造井的聯(lián)鎖報警裝置的運行邏輯、涉及鑄造過程的操作規(guī)程、安全管理制度和執(zhí)行情況,嚴(yán)格控制鑄造核心區(qū)人數(shù),嚴(yán)禁人員脫崗作業(yè),嚴(yán)格執(zhí)行8小時工作制。對生產(chǎn)工藝設(shè)備落后危及生產(chǎn)安全、不具備安全生產(chǎn)條件的,責(zé)令其立即停產(chǎn)整改;經(jīng)整改仍不合格的,依法予以關(guān)停退出。
(四)加快風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用。按照《安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案(2024-2026年)》要求,針對鑄造井等風(fēng)險較高的設(shè)備設(shè)施和場所部位,采集重點設(shè)備和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、感知數(shù)據(jù)和視頻監(jiān)控數(shù)據(jù),全面推動鋁加工(深井鑄造)企業(yè)做到監(jiān)測數(shù)據(jù)“應(yīng)接盡接”,逐步實現(xiàn)安全生產(chǎn)風(fēng)險實時監(jiān)測、動態(tài)預(yù)警、智能研判和及時處置等功能,形成“線上”風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警和“線下”監(jiān)管執(zhí)法相結(jié)合的工作模式,提升安全風(fēng)險智能化管控能力。
(五)認(rèn)真抓好隱患問題整改落實。廣西興越公司要全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真做好事故調(diào)查報告提出問題整改落實。要規(guī)范設(shè)置應(yīng)急水系統(tǒng),應(yīng)急水源有效高度不低于10米,應(yīng)急水壓力至少達(dá)到0.1兆帕斯卡,應(yīng)急水容量達(dá)到安全存量;規(guī)范鑄造現(xiàn)場安全管理,嚴(yán)控鑄造過程中現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量,避免相鄰的兩個鑄造機(jī)同時開頭或收尾操作;制訂合理鑄造工藝規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行,建立卷揚(yáng)機(jī)、鋼絲繩、導(dǎo)向輪、鑄造平臺等設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)點檢等制度并確保正常運行;建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,修訂并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度;嚴(yán)格勞動用工規(guī)定,按要求配備安全員和注冊安全工程師;加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未經(jīng)教育培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè);按規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費用;為員工提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品并監(jiān)督佩戴使用,確保安全生產(chǎn)。