2019年4月19日13時左右，浙江東翔實業有限公司3名員工在原通達食品有限公司四樓熱切割氨管道吊架（鋼筋）的過程中，引燃頂層聚氨酯泡沫，造成2名作業人員死亡（趙任林，男，37歲，云南省臨滄市鳳慶縣營盤鎮紅立村委會巖子腳組,身份證號：533522198203082818；朱業海，男，58歲，安徽省靈璧縣虞姬鄉后橋村潘玗二組，身份證號：342224196104022036），1名管理人員（蔡建立，男，54歲，蕭山區新塘街道五聯村1組2戶，身份證號：330121196510146431）經醫治無效后于5月26日死亡。

 一、事故相關單位及冷庫拆除情況

     原通達食品有限公司（以下簡稱通達食品）位于城廂街道湖頭陳工業園區。公司內原有萬噸冷庫，主要儲存冷凍肉制品。冷庫為框架結構，地下一層，地面四層，頂層有兩個電梯機房，每層面積約1600多平方，一至四層每層的頂部均有液氨制冷排管，每層的四周墻壁噴有聚氨酯保溫材料（外部用木板覆蓋），四層頂部天花板也噴有聚氨酯保溫材料（頂部沒有木板覆蓋），一、二、三層頂部無保溫材料。

     浙江東翔實業有限公司（以下簡稱東翔公司）成立于2000年11月7日，類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91330109725250226R，法定代表人：蔡生江，住所：蕭山區衙前鎮南莊王村，注冊資本：伍仟萬元整，經營范圍：廢金屬、廢塑料、廢舊設備、廢舊物資回收銷售等。

杭州蕭山城區建設有限公司（以下簡稱城區公司）成立于2012年7月30日，公司類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91330109599565082C，住所：蕭山區北干街道金城路1038號19層，法定代表人：倪曉錦，注冊資本：237100 萬人民幣。

     信邦建設集團有限公司（以下簡稱信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：913709831666085502，住所：山東省泰安市肥城市儀陽街道辦事處儀興街06號，法定代表人：苗慶明，經理：袁桂軍，注冊資本：15000 萬人民幣，經營范圍：壓力管道安裝改造維修（GA1、GB、GC類、GB1、GB[2]、GC1級）。

事發冷庫地理方位詳見圖1。

圖1 事故位置圖

    2018年5月15日，蕭山區城廂街道辦事處為消除安全隱患，啟動應急處理程序，委托有危化品處置資質的信邦公司進行處置，當天與信邦公司到現場踏勘，并制定液氨抽取方案。2018年6月8日，信邦公司開始實施液氨抽取工作，于6月22日前完成，基本解除危化品安全隱患。2018年6月13日，城區公司通過司法拍賣競得通達食品資產。

      2019年1月7日，城區公司發布拍賣公告，委托浙江天豐拍賣有限公司對通達食品冷庫等設備拍賣。2019年2月22日拍賣成交，成交單位為東翔公司，成交價為120萬元。2019年2月25日，城區公司與東翔公司簽訂成交標的物移交確認書。2019年3月1日，東翔公司向城區公司提交冷庫設備拆除方案。東翔公司去通達食品查看資產情況時，發現冷庫設備壓力表上還有壓力，還有氨氣殘留，即向城區公司反映。

     2019年3月17至22日，城區公司委托信邦公司對殘余液氨進行清除，信邦公司經理袁桂軍在原通達食品液氨機房操作管理員江興旺的協助下回收液氨，將液氨制冷系統中的壓力降為零，將制冷系統中的閥門、壓力表、安全閥、管道進出閥芯拆除，將冷庫中管道末端割斷通大氣。2019年4月1日，信邦公司向城區公司出具書面說明：現場基本沒有氨味，可以拆除作業。2019年4月12日，信邦公司經理袁桂軍現場確認無液氨危險后，東翔公司組織8名工作人員進場進行制冷設備拆除作業。8名工作人員中，蔡建華、蔡建立為現場管理人員，其余6人為操作人員。

二、事故經過

     東翔公司作業人員首先將冷庫主機房的管子割斷，并清除包裹在管子外面的聚氨酯泡沫，統一堆放到堆場。自4月16日開始，操作人員從下往上一層層拆除冷庫內的鋼管。4月19日已經拆到4樓。

     下午13時，操作人員趙任林、朱業海和婁文見3人在四樓冷庫（見圖2位置）作業。四樓頂部的制冷排管是用鋼筋固定的。鋼筋穿過頂部的聚氨酯泡沫層固定在天花板上。拆除制冷排管必須先割斷鋼筋。趙任林和婁文見用氧氣瓶、丙烷瓶的混合氣體形成的火焰槍對固定制冷設備管道的鋼筋進行熱切割作業。趙任林在熱切割鋼筋時引燃冷庫頂部的聚氨酯保溫材料，頂部開始起火。

       趙任林、朱業海和婁文見3人立刻用水和干粉滅火器滅火，但火撲滅又復燃，反復多次，趙任林手中的滅火器首先用完，就下樓去取滅火器并喊人，在一樓碰到蔡建立后兩人各拿一個滅火器上樓；朱業海手中的滅火器也用完后，便將冷庫內的氧氣瓶、丙烷瓶等拖出冷庫房；婁文見用完滅火器后下樓，下行至四樓樓梯口，碰到上來的趙任林和蔡建立二人，手中各拿一個滅火器。婁文見下至三樓處，聽到四樓“砰”的一聲，緊接著又聽到四樓的爆燃聲，就飛快跑下樓，在一樓碰到蔡建華。婁文見告訴蔡建華，四樓著火了，火勢很大，無法撲滅。蔡建華便打電話讓上面3個人趕緊下來，沒有回應。蔡建華和婁文見在二樓處發現煙太大，無法上去就下來了。隨后消防、公安、120急救車到達現場。消防員上樓陸續將蔡建立、朱業海和趙任林從事故現場救出，送往醫院進行搶救。趙任林和朱業海經搶救無效于當天死亡，蔡建立經全力醫治，終因傷勢過重，于5月26日死亡。

事故造成直接經濟損失515.5萬。 

圖2 事故樓層平面布局

 事故現場圖片

三 、事故發生原因技術分析

    2019年4月22日，蕭山區應急管理局委托浙江省安科院對該起事故進行現場勘查并出具技術分析報告。5月17日，浙江省安科院出具了事故技術分析報告（摘要）：

    通過現場勘查、相關人員問詢及查閱調查詢問筆錄，冷庫內危險物質主要有瓶裝氧氣、丙烷氣、發泡聚氨酯、殘留液氨。

（一）氧氣、丙烷氣瓶情況

氧氣、丙烷氣具有易燃易爆火災危險性，常壓下為氣態，為了便于使用常加壓使之液化，灌裝在專用壓力容器和鋼瓶內。現場遺留氧氣和丙烷氣瓶保存完好，手閥處于關閉狀態，瓶身及氣管無過火痕跡，瓶內仍有液態氣源存留（見圖3），故可排除丙烷氣是參與燃燒物質的可能。

圖3 氧氣、丙烷氣瓶現場圖

（二）殘留氨氣情況

    根據《常用危險化學品的分類及標志》 GB13690-92，氨氣的火災危險性分類應定性為乙類第2項，常溫下與空氣接觸能緩慢氧化，有毒，不燃燒。氨氣爆炸極限為16～28%（出處《安全工程大辭典》，113333mg/m3～ 198333mg/m3，20℃），在一定點火能條件下有爆炸危險性。安科院技術人員對氨氣進行了現場采樣分析，濃度見表1所示，1-3樓氨氣濃度在3 mg/m3以下，4樓濃度最高為4.33 mg/m3，由于液氨管道自下而上輸送，氨氣密度較空氣輕，故雖然是事后檢測但依然有參考性。低于職業衛生接觸濃度30 mg/m3要求，更遠低于爆炸極限下限濃度113333 mg/m3（20℃）。況且接觸濃度≥500ppm（約354 mg/m3，20℃），會出現眼刺激、肺水腫的癥狀，作業工人現場持續作業4小時以上，未出現上述癥狀，故現場殘留氨氣濃度較小，在爆炸極限濃度以下，故可排除是引發燃燒的物質。

 表1：1-4樓層氨氣現場采樣濃度

（三）發泡聚氨酯保溫材料情況

    現場勘查發現一、二、三、四樓殘留有疑似發泡聚氨酯泡沫保溫材料，呈淡黃色多孔軟質固體。省安科院技術人員采樣后送浙江省化工產品質量檢驗站檢測分析，檢測結果為發泡聚氨酯材料，火災危險性分類為易燃固體（類別2），為危險化學品，燃燒速度4.3mm/s，該發泡聚氨酯可燃物與氧的化學反應速度及與氧接觸混合速度均較快，可燃危險性較高。

      排除爆炸可能性分析

     結合上述可能參與的爆炸物質和造成的破壞狀況來看，發生爆炸的可能性很小。主要由以下幾個方面的理由：

     一是對于氣體爆炸來說，爆炸發生時，參與爆炸的物質濃度要高于其最低爆炸 下限以上，現場采樣分析明確現場氨氣濃度較低，遠遠低于其爆炸濃度下限，形成不了發生爆炸的條件。

    二是爆炸與爆燃等燃燒行為區別主要表現在，爆燃是指以亞音速傳播的爆炸。發生爆燃時物質的爆炸變化速率為數十米至百米，壓力不激增，無多大的破壞力。爆炸是以沖擊波為特征，以超音速傳播的爆炸。由于壓力激增，有震耳的響聲及震動感，具有很大的破壞力，距離較近的物體會受到沖擊波超壓沖擊破壞，從現場狀況來看，切割處管道并未發生變形，未受到爆炸沖擊的扭曲或者斷裂，只有表面過火的痕跡（見圖4），地表面灑落的聚氨酯比較均勻，未見強烈沖擊壓縮后的中心擴散的現象，證明灑落地面時為較均勻燃燒，不是短時間強烈的爆炸所致（見圖5）。

圖4 現場氣割盤管情況

圖5 地面聚氨酯散落殘留情況

三是氣體爆炸泄壓也有一定的方向性，往往從薄弱墻體或者泄壓口處泄放，距離現場較近處玻璃會出現破碎往外散落現象，從現場狀況來看，玻璃窗結構較為完整，未出現整體破碎往外散落的現象（見圖6），證明未受到沖擊波方向性的爆炸沖擊。

圖6 玻璃破壞情況

綜上來看，不管是參與爆炸的物質的可能性以及現場爆炸現象來看，不符合氣體爆炸的機理與特征。

    排除氨爆炸的可能性

     氨氣排管與總管之間已割開多日，排管中殘留的氨氣會緩慢揮發出來，現場有一定的氨氣存在，員工需1小時左右出去透氣一次，但員工仍在現場作業，說明現場氨氣濃度遠未達到爆炸極限。并且氣割作業時幾次著火而沒有發生爆炸，排除了揮發出的氨氣積聚達到爆炸極限的可能性。當時著火時在割氨氣排管吊架，而不是割氨氣管，排除了氨氣管道割破，瞬間大量氨氣逸出形成爆炸性氣體的可能性。

      爆燃可能性分析

     工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架，因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料，工人用滅火器滅了，后又燃燒又被滅了，第三次又燒起來，說明明火雖然滅了，但聚氨酯保溫材料仍處于高溫狀態，持續熱解產生各種小分子化合物。第三次燃燒時相對時間較長，因冷庫內部無通風，密閉空間空氣量不足，燃燒不充分產生大量一氧化碳，并在燃燒點附近積聚，達到一定濃度后發生爆燃。爆燃瞬間消耗掉大量氧氣，而在受限空間新鮮空氣不能得到及時補充，導致因氧氣量不足燃燒自然停止。

       現象：1）燃燒點附近的聚氨酯保溫材料沒有全部燒完，2）消防到現場時沒有火只有煙，3）事故后現場空氣中有較高濃度的一氧化碳氣體。

       員工聽到聲音為局部爆燃所致，但因時間短，燃燒產生的氣體只積聚在燃燒點附近小范圍內，還沒有擴散到周邊，因此爆燃只在小范圍內出現，產生的沖擊波有限，現場不明顯，而處于燃燒點下方的工人全身大面積燒傷。另一方面工人未因吸入一氧化碳而中毒先倒下，也說明當時一氧化碳氣體只在上部局部空間積聚。

     結合發泡聚氨酯保溫材料的理化性能和檢測結果及現場造成的破壞狀況來分析，發生爆燃的可能性較大。

四、事故原因

（一）直接原因

    工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架（鋼筋），因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料,燃燒產生的氣體積聚在燃燒點附近小范圍內，達到一定濃度后發生爆燃是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.東翔公司，動火作業前未組織安全檢查與隱患排查，未清除聚氨酯泡沫即進行明火熱切割作業，是事故發生的間接原因之一。

2.東翔公司，組織制定的原杭州蕭山通達食品機械設備拆除方案未予以執行與落實，火災預防措施落實不到位，消防器材與消防水源預備不充分，是事故發生的間接原因之二。

3.東翔公司, 對作業人員的安全教育培訓不到位，未向作業人員如實告知作業場所的危險因素、防范措施以及事故應急措施，火災發生后現場人員盲目撲救，是事故發生的間接原因之三。

4.東翔公司, 現場熱切割作業人員趙任林未取得相關特種作業證書上崗作業，是事故發生的間接原因之四。

五、事故性質

經調查認定，浙江東翔實業有限公司“4·19”一般灼燙事故是一起生產安全責任事故。

    六、事故責任認定及對相關責任人的處理建議

1.作業人員趙任林，無證進行熱切割作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2. 股東蔡建立（現場管理人員）未執行公司拆除方案，現場安全檢查與隱患排查不落實，未清除可燃性物質—聚氨酯泡沫即命令操作人員進行明火熱切割作業；現場消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發生負有直接責任,鑒于蔡建立醫治無效死亡，免于責任追究。

3. 股東蔡建華（現場管理人員）未執行公司拆除方案，現場安全檢查與隱患排查不落實，未清除可燃性物質—聚氨酯泡沫即命令操作人員進行明火熱切割作業；現場消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發生負有直接責任，建議司法機關依法追究其相關責任。

4. 東翔公司法定代表人蔡生江，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現、消除生產作業場所中存在的安全隱患，對事故的發生負有責任，建議司法機關依法追究其相關責任。

5.東翔公司，使用未取得特種證書人員進行熱切割作業，且未對作業人員進行安全教育和培訓，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定對其行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

1.東翔公司要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開展一次安全生產大檢查，全面排查消除企業的安全隱患；要完善企業安全生產規章制度與操作規程，并教育員工嚴格遵守；加強對生產作業過程的風險識別與管控，杜絕類似事故的發生。

2.城區公司要加大對本公司資產、物產的管理，進一步加大監督檢查和隱患排查治理力度，督促各相關生產經營單位吸取事故教訓，制定和完善各項安全生產規章制度和操作規程，落實安全生產責任制和各項安全防范措施，遏制各類生產安全事故的發生。

3.城廂街道要將本起事故在轄區進行通報，進一步加大廢棄廠房監督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產經營單位吸取事故教訓，加強現場管理，完善各項安全生產規章制度和操作規程，落實安全生產責任制和各項安全防范措施，遏制各類生產安全事故的發生。