事故經(jīng)過：****年6月16日，某鋼企某煉鋼廠區(qū)域，冶建單位項目部在煉鋼廠2＃轉(zhuǎn)爐煤氣管道銜接施工中，管工湯某在未通知、也未辦理受限空間作業(yè)票的情況下，進入Φ1800mm的煤氣管中，造成氮氣窒息，班長司某立即進入管道施救后也窒息，兩人經(jīng)搶救無效死亡。

直接原因：管工湯某進入Φ1800mm的煤氣管中作業(yè)，造成氮氣窒息，班長司某冒然進入管道施救也發(fā)生窒息。

間接原因：1）對進入受限空間作業(yè)的風(fēng)險認(rèn)識不夠，未辦理作業(yè)票，未采取氣體檢測等有效安全技術(shù)措施，盲目進入管道內(nèi)作業(yè)，嚴(yán)重違反作業(yè)安全規(guī)程。2）對管道氣體置換、充入氮氣后，相應(yīng)的現(xiàn)場安全管控措施不到位。3）沒有制定應(yīng)急預(yù)案。在作業(yè)人員遇險后，施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，使傷亡擴大。

教訓(xùn)吸取：切實強化現(xiàn)場管理，督促嚴(yán)格落實進入受限空間等危險作業(yè)的安全管理規(guī)定，建立和完善應(yīng)急預(yù)案，作業(yè)過程落實監(jiān)護。根據(jù)建設(shè)技改項目施工進度，對可能涉及的受限空間作業(yè)內(nèi)容進行辨識和梳理，提前明確準(zhǔn)入條件并組織作業(yè)人員進行安全交底。