太倉市東方冶金石灰制品廠“12·21”中毒和窒息事故調查報告 2019 年 12 月 21 日 10 時許，太倉市雙鳳鎮楊林路 10 號太倉市東方冶金石灰制品廠內，3 名員工在清洗 4 號石灰車間脫硫塔時發生中毒，事故造成 2 名員工死亡，1 名員工受傷。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）《蘇州市生產安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34 號）等有關法律法規和規定，蘇州市政府成立了太倉市東方冶金石灰制品廠“12·21”中毒和窒息事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件），市應急管理局徐華東副局長任調查組組長，市應急管理局、公安、總工會和太倉市政府等相關部門人員為成員，開展事故調查工作，并邀請市紀委監委、市檢察院派員參加。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，對事發地點進行實地勘查，并聘請專家對事故技術原因進行分析。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因， 認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
太倉市東方冶金石灰制品廠（以下簡稱石灰廠），地址： 太倉市雙鳳鎮楊林橋西；投資人：瞿宇清；公司類型：個人獨資企業；成立日期：1998 年 8 月 4 日；核準時間：2019年 6 月29 日；經營范圍：制造、加工石灰（生石灰、消石灰）；經銷砂石料、冶金輔助材料、碳酸鈣、氫氧化鈣、污 泥調理劑、化工原料及產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）碳酸鈣→石灰窯→氧化鈣→破碎機→氧化鈣顆粒→加 水→消化器→氫氧化鈣粉末（成品）、氫氧化鈣顆粒（半成品）；氫氧化鈣顆粒（半成品）→雷蒙機→氫氧化鈣粉末（成品）。石灰窯煅燒過程中可能產生一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫等，通過引風機抽至脫硫塔內與氫氧化鈣水溶液反應， 可能生成碳酸鈣和亞硫酸鈣等物質，會積淀在脫硫塔內，成為水垢，需要清理。脫硫塔北側有個濾水池，濾水池內加有一定比例氫氧化鈣，水泵將氫氧化鈣水溶液抽至脫硫塔內，通過水噴頭在脫 硫塔內噴灑，對石灰窯產生的廢氣進行脫硫，噴灑后的水溶液經脫硫塔底側下水管流至濾水池。清洗脫硫塔由員工手持工具進入脫硫塔內部敲打塔內水垢進行清理。 涉事工位為脫硫塔工位，位于四號車間的東側中部。四號車間主要生產裝置有消化器、雷蒙機和破碎機，用于生產氫氧化鈣。車間的西北側設有一引風機，通過引風管將石灰窯窯頂與脫硫塔相連。雙鳳鎮對轄區內工貿企業實行網格化管理，由聘請的專職安全員對網格內企業開展安全生產日常巡查工作。發生事故的太倉市東方冶金石灰制品廠位于雙鳳鎮黃橋網格內，專職安全員為楊飛宇、王曦二人。太倉市東方冶金石灰制品廠內含有有限空間，該企業被雙鳳鎮安監辦列為黃橋網格內的重點企業，要求專職安全員每月至少對該廠的安全生產情況巡查一次，對于巡查中發現的安全生產隱患，專職安全員需 當場開具《現場檢查記錄》，由企業負責人簽字后存入雙鳳鎮安監辦《一企一冊》檔案，且專職安全員要對企業安全生 產隱患整改情況進行復查，實行閉環管理。 楊飛宇、王曦二人在對太倉市東方冶金石灰制品廠日常巡查中，發現了該廠有限空間管理臺賬不全，脫硫塔未設置安全警示標志等問題，但主觀上認為該廠已經通過了企業安全生產三級標準化審核，安全生產臺賬就符合相關要求，且 廠內安全生產負責人表示脫硫塔內不會有人進入作業，所以對發現的問題未要求企業進行整改，未出具書面檢查記錄， 未向雙鳳鎮安監辦領導匯報該情況。
二、事故發生經過和救援情況
2019年12月21日4時許，位于太倉市雙鳳鎮的太倉市東方冶金石灰制品廠石灰窯操作工朱留梅發現引風機漏水， 朱留梅立即電話車間主任祖正軍報告情況，祖正軍安排朱留梅將脫硫塔水泵關停，待祖正軍早上上班再進行處理。早上上班后，經排查發現，引風機漏水是因為脫硫塔內下水管被水垢堵住，脫硫塔下側水位上升通過引風管流至引風機位置處。2019年12月21日10時許，在四車間脫硫塔工位，祖正軍安排彭玉代和程克江去清理脫硫塔內部水垢，祖正軍和彭玉代先進入脫硫塔內部進行清理，程克江站在脫硫塔二層入口處，祖正軍和彭玉代手持錘子敲打脫硫塔內壁水垢，通過水桶將水垢從二層入口運出。清理過程中，祖正軍先感覺不適從塔內出去休息，換程克江進入脫硫塔內進行清理作業，一段時間后彭玉代也感覺不適，直接暈倒在塔釜底部，車間主任祖正軍，工人程克江參與救援，祖正軍在塔釜底部將彭玉代往上托，程克江站在塔釜內人孔邊的噴淋管上將彭玉代上拉，工人朱克偉、鄭銀華在人孔口協助救援，在救彭玉代出塔釜時，祖正軍暈倒在塔釜底部，隨后程克江暈倒墜落至塔釜底部。事故發生后相關人員立即撥打 110、120、119。彭玉代被救出后立即經120送往太倉市中醫院搶救，經救治恢復健康出院；后程克江、祖正軍經消防救援相繼被從塔釜救出送醫，經搶救無效死亡。
三、事故造成人員傷亡和經濟損失情況
事故共造成2 人中毒窒息死亡，1 人受傷。（死亡：程克江，男，56 歲，安徽金寨人；祖正軍，男，43歲，貴州咸寧人。傷：彭玉代，男，56歲，山東曲阜人）依據《 企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成直接經濟損失244.87984萬元。
四、事故原因和性質
經調查認定，事故的直接原因為：含一氧化碳氣體的有 害氣體積聚在脫硫塔中，車間工人彭玉代在脫硫塔中吸入有害氣體暈倒后，車間主任祖正軍組織程克江在沒有任何防護的前提下進入脫硫塔盲目施救，祖正軍和程克江吸入有害氣 體導致中毒窒息死亡。2019 年 12 月 25日，廣東華醫大司法鑒定中心法醫在太倉市殯儀館法醫檢驗室對祖正軍和程克江的尸體進行了法 醫學解剖檢查，并提取心血進行了毒物、藥物分析檢驗。2020年 3月 12日，廣東華醫大司法鑒定中心出具鑒定意見，分別認定祖正軍和程克江“一氧化碳中毒而死亡”。 1.石灰廠未認真落實安全生產主體責任，未按要求嚴格辨別企業有限空間的數量、位置以及危險有害因素等基本情況，未建立有限空間管理臺賬；未在辨別出的有限空間現場 設置警示標識。 2.石灰廠未認真落實有限空間管理制度，未制定有限空間安全操作規程，未制定有限空間相關應急預案；未按要求開展有限空間作業安全教育培訓和應急救援演練，致使員工不具備相應的安全知識和安全意識。 3.石灰廠現場違規作業，未制定作業方案和履行審批手續，未對作業現場進行檢測，未正確佩戴的勞動防護用品； 在事故導致一定后果時，仍不采取防護措施，盲目施救。 4.雙鳳鎮政府落實安全生產監管責任不到位，在日常巡 查中，雖然發現了該廠有限空間管理臺賬不全，脫硫塔未設置安全警示標志等問題，但未要求企業進行整改，未出具書面檢查記錄。
經調查認定，太倉市東方冶金石灰制品廠“12.21”中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。
祖正軍，太倉市東方冶金石灰制品廠車間主任，在未對脫硫塔做檢測及員工未正確佩戴勞動防護用品（如正壓式空 氣呼吸器）的情況下，安排員工進入脫硫塔作業，造成其中毒暈倒；事故發生后，其又在沒有采取任何防護措施的前提下，盲目組織施救，造成其本人祖正軍和救援人員程克江死亡。祖正軍對事故的發生負有重要責任，鑒于祖正軍已死亡， 免于追究其相關責任。 徐道成，太倉市東方冶金石灰制品廠廠長，負責企業的生產、安全工作，未按照要求組織或者參與擬定石灰廠的有限空間安全操作規程，未按要求開展有限空間作業安全生產教育培訓和技術交底，未進行應急救援演練，致使員工不具備相應的安全知識和安全意識。徐道成對事故的發生負有責任，建議公安機關依法追究刑事責任。1. 太倉市東方冶金石灰制品廠，未認真履行安全生產主體責任，未認真落實有限空間管理制度，未按要求開展有限空間作業安全生產教育培訓和技術交底，未進行應急救援演練，對事故的發生負有主要責任，建議蘇州市應急管理部門依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項給予其行政處罰。2. 瞿宇清，太倉市東方冶金石灰制品廠法定代表人，總經理，未組織制定有限空間安全操作規程，未制定有限空間相關應急預案，建議蘇州市應急管理局按照《安全生產法》第九十二條第（一）項相關規定，給予其行政處罰。1. 徐建明作為雙鳳鎮分管工業經濟的領導，對分管的工作督促指導不力，負有領導責任，建議對其談話提醒。2. 楊政作為雙鳳鎮安全生產工作的分管領導，對分管的工作督促指導不力，負有領導責任，建議對其誡勉談話。3. 袁海平作為雙鳳鎮安監辦主任，落實安全生產監管責任不力，對雙鳳鎮安監辦專職安全員的管理不到位，建議對其誡勉談話。4. 楊飛宇、王曦作為受委托從事安全生產監督管理的專職安全員，在工作中未正確履行工作職責，對發現的安全生產隱患不處理，建議對楊飛宇、王曦立案調查。
六、事故防范措施
（一）太倉市要清醒認識當前安全生產的嚴峻形勢，全面貫徹落實國務院督導組、省委省政府和市委市政府關于開展安全生產專項整治行動的部署要求，切實提高政治站位，真正把安全生產擺在突出位置，將“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，具體落實到企業安全監管中；要進一步做好網格監管工作，加強安全隱患排查整改力度，及時發現有限空間作業等安全隱患并加以督促指導整改。（二）太倉市各地區、各部門、各單位要強化安全生產責任擔當，在守好“責任田”的同時，主動向前一步、主動擔當作為。要將安全生產貫穿于產業轉型升級、重大設施改 造等全過程，嚴把環保設施建設項目設計、選址、建設、運 營關，牽頭主管部門要建立會商制度，研究解決因環保設施建設運營帶來的新風險、新問題；要開展環保技改項目的聯 合執法檢查，對發現違法違規行為執行行政處罰和實施聯合懲戒；要堅持從源頭上防范化解重大安全風險，杜絕類似事故重復發生，切實防范化解重大安全風險。（三）太倉市東方冶金石灰制品廠要深刻吸取事故教訓，認真落實企業安全生產主體責任，嚴格執行各項安全生產法律法規，加大安全監督檢查力度，確保各項規章制度和操作規程執行到位；加強作業現場監督檢查力度，杜絕違章作業行為。加大有限空間作業隱患排查治理力度，對公司各作業場所進行深入排查，對排查出的隱患及時登記，并切實采取措施整改到位。對必須進行有限空間作業的工序，要制訂科學安全的操作規程，采取有效安全管理措施，確保作業安全。蘇州市太倉東方冶金石灰制品廠“12.21”中毒和窒息事故調查組
