2019年5月22日下午17時左右，江蘇圣廈建設有限公司在對位于響水縣城四排河北側、開發路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道檢查井進行疏通作業時，發生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失約178.947萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，市政府委托市應急局會同市監委及市公安局、總工會、住建局等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查，并聘請相關專家參加事故調查。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生單位概況

江蘇圣廈建設有限公司（以下簡稱江蘇圣廈公司）成立于2003年2月21日，注冊地址為響水縣城灌河中路96號，統一社會信用代碼91320921759694546J，公司類型為有限責任公司，注冊資本2102.9萬元，法定代表人周一標。公司主要經營范圍：市政公用工程施工總承包（三級）（城市道路、橋梁、公共廣場、給排水、污水處理工程、生活垃圾轉動站）；房屋建筑工程總承包、園林綠化工程專業承包、土石方工程專業承包、地基與基礎工程專業承包（以上范圍憑資質證書經營）；建筑材料銷售。2016年4月6日公司取得市政公用工程施工總承包貳級資質，2018年4月8日公司取得安全生產許可證。

（二）工程發包及施工情況

響水縣住建局于2018年底與江蘇圣廈公司簽訂了《2019年響水縣城區防汛、排澇、排水管道疏通及市政設施巡查管護工程合同》，合同約定江蘇圣廈公司采用包工包料的方式承接2019年響水縣城區東起響坎河，西至解放路，南起迎賓大道，北止灌河堤內建成區所有主次干道及支路等范圍內排水管道疏通，確保井、管排水常年暢通，以及對以上范圍內的排水管道檢查井、雨水口等及時進行維修、更換，合同金額50萬元人民幣。江蘇圣廈公司組成兩個施工隊負責排水管道清掏工作，每個施工隊5個人，施工隊負責人分別為汪明松和周一操。其中：汪明松施工隊負責響水縣城的軍民路、銀河路、東園路及東園路向南路段，金海路、灌河路、九龍港路、桃花源路、淮河路區域的清掏工作；周一操負責響水縣城的長江路、雙園路、開發路、幸福路、黃海路、紅旗路、解放路區域的清掏工作。清掏工作從2019年4月16日開始，其中：汪明松的施工隊于5月17日基本完成分工范圍內清掏工作，5月22日上午汪明松電話聯系江蘇圣廈公司項目負責人顧寶萍，查找導致開發路排水管道堵塞的雨污管道檢查井；周一操的施工隊清掏工作一直持續到5月22日事故當日，事故后應公司要求暫時停止了作業。

（三）事故現場勘查情況

圖1：事故發生地區域位置示意圖

圖2：事故雨污管道檢查井截面圖

2019年5月28日17時45分，經專家使用CD4型多參數氣體測定器現場檢測，事故井口下2米、水面上約0.1米處硫化氫濃度為16.1ppm，甲烷含量為0.3%，氧含量為20.3%。經計算，事故井內檢測點的硫化氫氣體濃度為《工作場所有害因素職業接觸限值第1部分 化學有害因素》（GBZ 2.1-2007）規定的最高容許濃度的約2.4倍。

分析認為，井下作業屬有限空間作業。發生事故的雨污管道檢查井為封閉區域，與外界隔離，出入口較為狹窄，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或者氧含量不足。污水及污泥中存在蛋白質等含硫有機質，其在厭氧條件下降解或在還原菌作用下分解會產生硫化氫氣體，聚積在檢查井液面上或溶解在污水中（硫化氫在水中的溶解度見表1）。作業人員何友成下井作業，使得污水和污泥受到攪動，溶解在污水和污泥中的硫化氫氣體逸出；加之，其在井下對相鄰雨污管道進行破壁敲鑿開洞（據測算，事故當日該雨污管道與井內水位高差在2米左右），造成雨污管道內污水急速流入井內，使溶解在污水和污泥中的硫化氫氣體加速溢出，檢查井內硫化氫氣體濃度瞬間增大，從而形成急性中毒的高濃度硫化氫氣體環境（硫化氫相對濃度危險性見表2）。

表1  硫化氫在水中的溶解度

注：數據來源于《化工工藝設計手冊（2003年第三版）》

表2  硫化氫相對濃度危險性

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2019年5月22日，為處理開發路雨污管道堵塞問題，汪明松帶領何友成、孫志權等兩名清掏作業人員，對響水縣開發路和珠江路交叉路口西北角的雨污管道檢查井實施查井和疏通作業。下午15時許，汪明松安排何友成進入3米深的雨污管道檢查井內用電鎬在污水管上開洞打通管道。約十幾分鐘后，何友成出井休息了約半小時，然后再次下井作業。兩次下井，均未在下井前對井內空氣進行通風置換和檢測，何友成也未穿戴防毒面具、安全帶、安全繩等個人防護用品，作業過程中沒有對井內空氣進行連續檢測。第二次下井作業十幾分鐘后，下午16時許，何友成在井下說：“不行了，快拉我上去”，井外汪明松看到何友成爬不動梯子，急忙順著梯子下去施救。與此同時，孫志權從井口將安全繩扔下去，試圖讓井下兩人拉住繩子，然后拖出井口。但何友成和汪明松因中毒窒息，無力拉繩，均倒在井底。事故發生后，孫志權立即高聲呼救，并打電話通知江蘇圣廈公司副總經理、項目負責人顧寶萍。事故發生地點附近群眾聽到呼救后，撥打了“110”電話；江蘇圣廈公司顧寶萍接到事故信息后，撥打“119”和“120”電話，并向該公司總經理周一標報告事故情況。隨后公安民警、醫療急救人員、消防人員及江蘇圣廈公司相關負責人相繼趕到事故現場參與救援，消防人員將何友成和汪明松從井內救出。經急救醫生診斷，何友成和汪明松均已死亡。事故當日下午17時20分左右，江蘇圣廈公司總經理周一標將事故情況向響水縣住建局進行了報告。

（二）事故善后處理情況

事故發生后，響水縣住建局及響水縣城東派出所迅速進行應急處置，開展事故善后處理，協助安撫、穩定死者親屬情緒。2019年5月23日，江蘇圣廈公司與汪明松及何友成的家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成2人死亡：

1．汪明松，男，1957年4月10日出生，公民身份號碼：320921195704100615，家庭住址響水縣開發區葛莊居委會六組26號，清掏疏通作業隊負責人。

2．何友成，男，1950年4月11日出生，公民身份號碼：320921195004112017，家庭住址響水縣小尖鎮小廣村四組12號，清掏疏通作業人員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約178.947萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員違反《城鎮排水管道維護安全技術規程》（CJJ6-2009）的相關規定，實施井下作業前，未對井內空氣進行通風置換，作業前及作業過程中未分析有毒有害氣體濃度，未能及時發現硫化氫氣體濃度超標。作業人員進入雨污管道檢查井實施疏通作業時，沒有連續機械通風，沒有佩戴防毒面具、安全帶、安全繩等個人防護裝備，導致進入井內作業時發生硫化氫中毒且難以及時施救。救援人員缺乏應急處置知識和能力，在應急救援時未穿戴便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶等個體防護裝備，未采取任何個人安全防護措施，盲目下井施救，導致事故后果擴大。

（二）間接原因

1．江蘇圣廈公司安全生產主體責任未落實到位，排水管道疏通作業管理混亂，是事故發生的主要原因。

⑴公司崗位安全生產責任制不落實。未能真正構建全員參與的安全生產責任體系，未將安全生產責任層層落實到一線作業人員。對井下作業安全風險辨識不全面，忽視井下作業中毒事故風險，未建立和完善井下作業安全管理制度和安全操作規程。

⑵安全培訓教育不到位。對從業人員未按規定開展崗前及年度安全教育培訓，未對下井作業人員進行專業安全技術培訓。作業人員普遍安全意識淡薄，對井下作業安全風險認知不足，缺乏必要的井下作業安全技能。

⑶井下作業管理混亂。未按規定建立嚴格的井下作業審批制度，對下井作業失于管控。未按規范制定井下作業方案，未向下井作業人員進行安全技術交底；未向井下作業人員提供隔離式防毒面具、懸掛雙背帶式安全帶等必要的個體防護用品；違規安排超齡且不具備下井作業資格的作業人員下井作業；日常安全檢查不到位，未對井下作業隱患進行全面排查治理。

⑷應急管理不到位。未制定切實可行的井下作業事故應急預案。未按規定開展中毒、窒息等事故應急救援預案演練，作業人員應急處置能力不足。施工現場應急管理措施缺失，作業現場未配備便攜式空氣呼吸器、懸掛雙背帶式安全帶等應急裝備和器材。

2．響水縣住建局安全監督管理不到位，是事故發生的次要原因。

響水縣住建局承擔市政公用工程領域的安全生產監督管理職責，同時也是此次排水管道疏通工程的發包單位，尚應承擔該項工程安全生產的統一協調管理職責。該局未正確履行安全生產監督管理職責，對市政設施管護工程領域安全生產工作督查指導不到位，對江蘇圣廈公司未層層落實安全生產責任制、未建立健全井下作業安全制度規程、未按規定開展安全教育培訓以及應急管理工作的情況監督不嚴格；對該公司井下作業監督管理不夠細致全面，未督促該公司認真落實《城鎮排水管道維護安全技術規程》（CJJ 6-2009）關于井下作業的各項安全管理規定，未及時發現該公司下井作業未執行審批制度、未履行通風檢測作業流程、未按規定配備個體防護用品及應急救援器材等問題。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1．何友成，男，江蘇圣廈公司清掏疏通作業人員(季節工)。違反《城鎮排水管道維護安全技術規程》相關規定,在未對井下空氣進行通風置換和檢測,未佩戴防毒面具、安全帶、安全繩等個人防護裝備的情況下，違章下井作業,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2．汪明松，男，江蘇圣廈公司清掏疏通隊負責人(季節工)。違反《城鎮排水管道維護安全技術規程》相關規定,實施井下作業未組織對井下空氣進行通風置換并檢測，安排不具備下井作業資格人員下井作業；在未穿戴必要的個體防護裝備情況下，盲目下井施救，對事故的發生及事故后果的擴大負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

3．龔勝光，男，江蘇圣廈公司專職安全員，未正確履行安全管理職責，對作業人員安全教育培訓不到位，對施工現場下井作業安全管理不到位，對存在的安全隱患未能及時督促整改，對事故的發生負有次要責任，建議由江蘇圣廈公司依照公司管理規定對其進行處理，并由響水縣住建局提請發證機關暫扣其安全生產考核合格證書。

4．龔勤光，男，江蘇圣廈公司養護維修中心主任，負責具體實施市政設施維護巡查、雨水管道清掏工程。未按規定編制井下作業施工方案和安全技術措施，未對作業人員進行安全技術交底，對井下作業安全管理不力，對事故的發生負有次要責任。建議由江蘇圣廈公司依照公司管理規定對其進行處理。

5．顧寶萍，女，中共黨員，江蘇圣廈公司副總經理，市政設施維護巡查、雨水管道清掏工程項目負責人。未正確履行安全管理職責，對施工隊下水道清掏疏通工作管理不力，對事故的發生負有次要責任。建議由響水縣應急管理局依法對其進行行政處罰，并由響水縣住建局提請發證機關暫扣其安全生產考核合格證書。

6．吳仲春，男，中共黨員，江蘇圣廈公司副總經理，分管公司安全生產工作。未正確履行安全管理職責，對公司安全生產工作督促檢查不到位，對事故的發生負有責任。建議由響水縣應急局依法對其進行行政處罰。

7．周一標，男，江蘇圣廈公司總經理，負責公司全面工作，未正確履行安全管理職責，對公司安全生產工作督促指導不到位，對事故的發生負有責任。建議由響水縣應急局依法對其進行行政處罰。

8．張從華，男，響水縣住建局城建科工作人員（外聘人員），負責排水管道疏通工程安全、文明施工檢查工作。未正確履行安全監督管理職責，對排水管道清掏疏通工程安全檢查不細致，對江蘇圣廈公司井下作業管理混亂等問題監督檢查不到位，對事故的發生負有次要責任。建議由響水縣住建局根據內部管理規定對其進行處理。

9．徐華亮，男，響水縣住建局城建科負責人（借調事業編制人員），負責城建科全面工作。未正確履行安全監督管理職責，對江蘇圣廈公司安全生產工作監督檢查不到位，未及時督促該公司及時整改事故隱患，對事故的發生負有次要責任。建議由響水縣監委對其進行政務警告處分。

10．徐球榮，男，中共黨員，響水縣住建局副局長，分管城建工程建設、市政設施管護與維護、城市防汛等工作。未正確履行安全生產監督管理職責，對排水管道疏通工程安全生產工作督導不力，對事故的發生負有主要領導責任。建議由響水縣監委對其進行誡勉談話。

11．朱國強，男，中共黨員，響水縣住建局局長，主持該局全面工作。未正確履行安全生產監督管理職責，對市政設施管護與維護工程領域安全生產工作督導不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議由響水縣監委對其進行提醒談話。

12．江蘇圣廈公司。未全面落實崗位安全責任，未建立健全井下作業安全管理制度及操作規程，未制定井下作業方案和安全技術措施，安全教育培訓及安全技術交底不到位，未向井下作業人員提供必要的個體防護用品，排水管道疏通工程管理混亂，事故應急管理工作不到位。對事故的發生負有主要責任，建議由響水縣應急局依法對其進行行政處罰。

13．響水縣住建局。未正確履行安全生產監督管理職責，對江蘇圣廈公司安全生產工作督導不力，對排水管道疏通工程安全生產監督檢查不到位，對事故的發生負有次要責任，建議該局向響水縣人民政府作深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

1．落實企業主體責任，提高安全管理水平。江蘇圣廈公司要深刻吸取事故教訓，依法強化安全管理，落實各項安全生產保障措施。要進一步建立健全安全生產責任體系，細化各崗位安全責任，明確井下作業現場負責人、監護人員、作業人員安全職責并嚴格考核。要按照《城鎮排水管道維護安全技術規程》（CJJ 6-2009）相關規定，建立健全排水管道疏通工程安全管理制度和安全操作規程，認真執行井下作業審批制度，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的作業程序。對有毒有害氣體濃度變化較大的作業場所應連續進行機械通風。要按規定配齊配足隔離式防毒面具、懸掛雙背帶式安全帶、安全繩、安全帽等防護用品和氣體檢測儀器、機械通風設備和井下作業專用工具。對涉及井下作業的現場負責人、監護人員、作業人員要按規定進行專項安全培訓，切實提高相關人員的安全意識和安全技能，不得安排不具備下井作業資格的人員從事井下作業。要加強事故應急管理，制定完善有針對性的應急預案，開展經常性應急演練，切實提高應急處置水平和自救互救能力。要加強施工現場安全檢查，全面排查整改事故隱患，切實保障施工作業安全。

2．加強監管執法力度，切實履行部門職責。響水縣住建局要嚴格貫徹落實《安全生產法》《江蘇省安全生產條例》以及《建設工程安全生產管理條例》等安全生產法律法規的規定，強化市政公用設施建設維護領域安全生產監管工作，督促施工企業依法落實安全生產主體責任，認真落實安全生產法律法規，嚴格執行《城鎮排水管道維護安全技術規程》等相關安全標準規范。特別是針對井下作業等危險作業要督促施工企業按規定制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案，落實各項安全技術措施，切實保障施工作業安全。要持續深入推進安全生產隱患大排查大整治，針對此次事故，舉一反三，開展市政公用設施建設維護領域專項檢查，督促企業全面辨識施工作業過程中的安全風險，認真進行事故隱患排查治理。對安全監督檢查中發現的安全生產違法違規行為要依法進行查處，特別是對違規開展有限空間作業等危險作業的要嚴查重處，切實推動企業將安全生產主體責任落到實處。要切實加強監管隊伍業務能力培訓，提升安全監管能力，保障部門監管職責的依法履行。

3．強化安全發展理念，夯實安全生產基礎。響水縣政府要深刻吸取響水天嘉宜公司“3·21”事故及此次事故教訓，舉一反三，切實增強做好安全生產工作的責任感和緊迫感。要認真貫徹《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》精神，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”，細化安全生產責任，加強安全生產考核，認真履行屬地安全管理職責。針對住建、應急等安全監管部門人員編制偏少、監管力量不足以及退二線領導干部占編不在崗等問題，要結合此次機構改革，強化住建、應急等各有關負有安全生產監督管理職責部門機構建設，配齊配強監管執法隊伍，切實加強各有關安全監管部門的監管力量。對此次事故，響水縣政府要在面上進行通報，加強事故警示教育，切實防止類似事故的再次發生，確保全縣安全生產形勢穩定好轉。