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鳳臺大橋“5.8”局部支撐體系坍塌事故調查報告

    2019年5月8日凌晨2點25分,市河東新區鳳臺大橋第五聯第一節段16#—17#第三跨預壓加荷載作業時,發生一起1人受傷(5月9日上午8時10分死亡),1人失蹤(5月10日18時10分左右確認死亡),直接經濟損失400萬元的局部支撐體系坍塌事故。

一、事故概況  

(一)事故發生時間 

2019年5月8日凌晨2時25分左右   

(二)事故發生地點

鳳臺大橋第五聯第一節段16#—17#第三跨  

(三)事故發生單位 

 中國葛洲壩集團第五工程有限公司  

(四)事故類別

  坍塌  

(五)事故等級 

一般事故 

(六)死者基本情況 

死亡2人   

姓名性別出生時間年齡籍貫身份證號
王文發1975.10.0344貴州開陽xxx6639
王文書1962.05.2957貴州開陽xxx6615

(七)直接經濟損失  

400萬元 

二、基本情況 

(一)項目基本概況 

     河東新區鳳臺大橋是遂寧市跨越涪江的重點建設工程,是遂寧市規劃連接鳳臺新區和河東二期的重要跨江通道。鳳臺大橋橋梁設計起點樁號為K2+278.182,終點樁號為K4+357.073,橋梁全長2078.89m,橋面全寬33.8m。主橋與新建唐家渡電航樞紐工程(唐家渡電航樞紐工程是涪江干流梯級規劃的第41級電站,上銜吳家街電航工程,下接過軍渡電航工程)平行布置,橋梁中軸線距壩軸線16.5m。橋梁上部采用變高連續梁,主跨一跨對應四個閘墩間距,邊跨一跨對應三個閘墩間距;再考慮橋跨跨越東西兩岸防洪堤、發電廠房進水槽口、船閘等因素,主橋跨徑布置為:(43.67+68+43.67m)+(43.67+68+43.67m)+(51+2×68+51m)+(51+2×68+51m)+(51+72+72+51+42.6m),共5聯連續梁橋,總長1075.27m。                   (二)項目設計情況  

     河東新區鳳臺大橋由中國市政工程西南設計研究總院有限公司于2015年1月設計,編制的《河東新區鳳臺大橋工程施工圖設計》經四川宏信建設咨詢有限公司于2015年4月21日審查合格。設計標準為道路等級:城市主干道,設計行車速度60km/h;設計荷載:汽車荷載:城市-A級;人群荷載3.5KN/m   

2;局部分析:5.0kN/m 均布荷載或1.5kN集中荷載。抗震標準:反應譜特征周期為0.35s,地震動峰值加速度0.05g,地震基本烈度6度,橋梁抗震措施按7度設防。橋面寬度:橋面總寬度為33.8m,設計安全等級:一級,重要性系數1.1。

(三)事故相關單位基本情況 

1.建設單位:遂寧發展投資集團有限公司。地址:遂寧市開發區明月路510號;注冊資金:500000萬元;統一社會信用代碼:91510900720845343;法定代表人:何勁松;公司性質:有限責任公司(國有獨資);經營范圍:城市一級土地市場,城市基礎設施建設,城市資源經營。

2.建設單位委托安全管理的受托單位:遂寧城市建設項目管理責任有限公司。地址:遂寧市開發區明月路510號;注冊資金:5000萬元;統一社會信用代碼:91510900345803968D;法定代表人:盧忠文;公司性質:有限責任公司(遂寧發展投資集團有限公司的全資子公司);經營范圍:城市道路、橋梁、電站、機場及公共建筑基礎設施的項目管理、項目投資等。

3.施工單位:中國葛洲壩集團第五工程有限公司。地址:湖北省寶昌市夜明珠路35號;注冊資金:110000萬元;統一社會信用代碼:91420000615569922k;法定代表人:馬經紅;資質:水利水電工程施工總承包特級(可承接水利水電各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業務)、建筑工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、市政工程施工總承包壹級、港口與航道工程施工總承包壹級、橋梁工程專業承包壹級、隧道工程專業承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、公路路基工程專業承包壹級。

4.監理單位:四川元豐建設項目管理有限公司。地址:成都市高新區益州大道北段777號1棟1單元15樓1504號;注冊資金1500萬;統一社會信用代碼:91510000201870344J;法定代表人:羅明勇;公司性質:有限責任公司(自然人投資或控股);經營范圍:工程項目管理、招投標代理、工程咨詢、工程設計、工程造價咨詢,可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理業務。 

三、事故發生經過

      5月6日21時,鳳臺大橋第五聯第一節段16#—17 #第三跨開始預壓加荷載作業,至5月7日12時暫停,共加載296噸(109捆鋼筋)。

      5月7日19時左右,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部勞務派遣人員王文發(死者)、王文書(死者)、唐繼寬,繼續進行鳳臺大橋第五聯第一節段16#—17 #第三跨連續梁預壓鋼筋吊裝作業,王文發、王文書負責拆卸鋼絲繩,唐繼寬負責吊裝指揮,項目部施工員潘明志負責現場施工監督管理。

     5月8日凌晨2時25分左右,預壓鋼筋重量加載達到475噸(174捆)左右時,施工員潘明志撤離作業面,此時下部支架突然發生斷裂,右幅支架瞬間坍塌,王文發、王文書隨同預壓鋼筋從33米高空墜落。王文發受重傷,王文書被鋼筋掩埋失蹤。

四、事故救援及善后處置情況 

     事故發生后,市委、市政府高度重視,市委常委、常務副市長吳相洪,市委常委、市委政法委書記、市總工會主席周臨霖及相關部門領導第一時間趕赴現場,統籌和協調事故應急處置工作,組織各方力量全力以赴開展對傷者王文發的救治和對墜落后失蹤人員王文書的搜救工作。王文發于5月9日上午8時10分經醫治無效死亡。

     墜落后失蹤人員王文書可能掩埋于鳳臺大橋第五聯斷裂橋體下方鋼筋中,由于橋面還殘存大量預壓測試鋼筋,形成不受控危險源,極易造成二次坍塌。市應急局、市住房城鄉建設局等部門會同施工單位中國葛洲壩集團第五工程有限公司相關人員現場研判,形成先排除橋面危險源再開展搜救的方案。 

5月8日8時50分左右,市河東新區消防救援中隊趕赴現場支援。

      5月8日11時左右,中國葛洲壩集團公司總工程師呂芝林趕赴事故現場參與指揮救援。具體救援方案為啟用4臺大型吊裝設備,首先由現場塔吊將1名拴安全繩的工人吊至鋼橋第五聯進行殘存鋼筋的捆綁作業;接著清理坍塌橋底的施工現場,科學安放大型吊裝設備以及留出堆料區域和警戒區域;最后將橋面上實施捆綁殘存鋼筋的工人吊離撤至安全區域后,由1輛承重200噸的吊車把橋面殘存的鋼筋吊至下方安全區域。

5月9日11時左右,橋面成捆鋼筋卸荷完成,200噸吊車撤離現場后,采取液壓鉗對松散構件進行清除。

5月9日16時10分左右,墜落后失蹤人員王文書可能掩埋地的上方橋面不受控危險源排危完成,并通過風險評估。

5月9日16時30分左右,由1臺75噸吊車進行橋下墜落鋼筋及其墜落物的清理和移除。 

5月9日19時30分左右,墜落后失蹤人員王文書可能掩埋地的施救人員增至20人,徹夜實施救援。5月10日18時左右,救援人員聞到異味。

5月10日18時10分左右,發現墜落后失蹤人員王文書遺體。

5月11日凌晨1時30分左右,對事故現場進行封閉消毒,事故應急救援工作結束。整個善后工作平穩有序,目前就2名死者的賠償事宜已達成協議。

五、事故發生原因及事故性質  

(一)直接原因  

 經技術認定組認定,此次事故發生的直接原因是預壓作業人員在預壓加載過程中未按預壓方案和安全技術交底要求均勻堆載,導致支架局部荷載成倍增加,超過貝雷梁的承載極限,引起貝雷梁斷裂和支架局部坍塌。                    (二)間接原因                     

1.王文發、王文書5月7日夜班作業時,未按安全技術交底要求佩戴安全帶,導致在貝雷梁斷裂、支架局部坍塌時發生高處墜落,是造成此次事故的主要原因。

 2.中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部安全生產主體責任落實不到位,未嚴格按照相關法律、法規、規章和規范性文件要求對危大工程實施安全管理,未把好專項方案的編審關、實施關和驗收關,對此次事故的發生負主要責任。 

(1)專項方案方面 

中國葛洲壩集團第五工程有限公司于2017年11月編制了《鳳臺大橋現澆箱梁安全專項施工方案》,該方案中包括預壓方案,該公司唐家渡暨鳳臺大橋項目部不應再單獨編制《鳳臺大橋連續梁預壓施工方案》,并且編制的《鳳臺大橋連續梁預壓施工方案》未經公司技術負責人、總監理工程師、建設單位項目負責人審查,未提請公司進行專家評審就實施。 

(2)安全巡查方面  

施工單位負責人未按要求對項目實施進行帶班檢查;施工單位技術負責人未對專項方案實施情況進行定期巡查。

(3)危大工程管控方面 

中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部對危大工程安全管理實施不規范,一是對專家評審建議未回復,且未按照專家建議對方案進行修改;二是未經公司技術負責人、總監理工程師、建設單位項目負責人審查,且在未提請公司進行專家評審的情況下,擅自對專項方案進行局部修改(鋼管排架柱高度由17.40米變更為25.32米)。 

(4)危大工程驗收  

2019年4月23日,在無監理工程師、總監理工程師簽字認可的情況下,對鳳臺大橋第一節段右幅連續梁支架進行驗收。

(5)施工現場管理方面  

一是擅自改變預壓方案、預壓材料,并且在支架未經驗收合格的情況下進行預壓作業;二是在專項方案中無夜班作業安全措施的情況下進行夜間預壓作業;三是未按預壓方案要求,安排專人對5月7日的夜班加載作業進行支架觀察,未做到發現異常情況立即停止作業;四是施工日志、安全日志、監理日志、旁站日志、監理巡視記錄、例會紀要不能相互印證;五是對監理提出的問題整改不到位甚至不整改;六是對作業人員勞動防護用品佩戴不齊疏于管理。 

3.四川元豐建設項目管理有限公司未嚴格按照相關法律、法規、規章和規范性文件要求對危大工程進行監理,總監理工程師和監理工程師對無施工單位審核、無施工單位技術負責人簽字的中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部編制的《鳳臺大橋連續梁預壓施工方案》簽署審查意見,項目總監理工程師、專業監理工程師未對預壓作業實施旁站監理,對事故的發生負有一定責任。

4.遂寧城市建設項目管理有限公司受遂寧發展投資集團有限公司委托,對鳳臺大橋項目的安全、質量等進行管理,但未履行好對鳳臺大橋項目安全生產工作的統一協調管理職責,對事故的發生負有一定責任。

5.遂寧市建設工程質量安全監督站作為鳳臺大橋項目的行業監管單位,未履行好行業監管職責,對事故的發生負有一定的責任。

(三)事故性質 

事故調查組經調查認定,此次事故是一起生產安全責任事故。                   
六、對事故相關責任人和責任單位的處理建議   

(一)王文發,男,預壓作業人員,已在事故中死亡,免于追究責任。

(二)王文書,男,預壓作業人員,已在事故中死亡,免于追究責任。 

(三)中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部安全生產主體責任落實不到位,未嚴格按照相關法律、法規、規章和規范性文件要求對危大工程進行安全管理;未把好專項方案編審關、實施關、驗收關;在專項方案中無夜班作業安全措施的情況下進行夜班預壓作業,對事故的發生負有主要責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定,對中國葛洲壩集團第五工程有限公司給予行政處罰。 

(四)李筱波,男,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部項目經理,作為項目部安全生產第一責任人,對項目部安全生產工作重視不夠,未依法履行好安全生產管理職責,未有效督促、檢查項目部的安全生產工作,對事故的發生負有領導責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定對李筱波給予行政處罰。

(五)石本楠,男,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部生產副總經理,按照"管生產必須管安全"原則,未依法履行好安全生產管理職責,沒有統籌組織好生產過程中各項技術方案、安全措施,沒有督促好施工生產人員落實安全生產職責,對事故的發生負有領導責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定對石本楠給予行政處罰。

(六)李鋼,男,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部副總經理,作為項目部安全生產主管責任人,未依法履行好安全生產管理職責,沒有落實好對勞務派遣人員的教育培訓工作,沒有組織開展好安全生產檢查,未及時消除夜間預壓作業的事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定對李鋼給予行政處罰。

(七)倪小龍,男,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部大橋作業區區長,作為作業區域內的安全生產負責人,未依法履行好安全生產管理職責,沒有落實好預壓作業安全操作規程及施工安全技術措施,沒有開展作業區內勞務派遣人員的安全教育培訓,對事故的發生負有管理責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定對倪小龍給予行政處罰。

(八)潘明志,男,中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部大橋作業區施工員,對所管轄區域內的安全工作負責,未依法履行好安全生產管理職責,對5月7日19時左右至5月8日凌晨2時25分左右預壓作業人員未按預壓方案和安全技術交底要求均勻堆載的行為監督不力,對事故的發生負有管理責任。建議責成市應急局按照安全生產相關法律、法規的規定對潘明志給予行政處罰。

(九)四川元豐建設項目管理有限公司未履行好危大工程的安全生產監理職責,對事故的發生負有一定責任。建議責成市城管執法局及市住房城鄉建設局按照相關法律、法規的規定對四川元豐建設項目管理有限公司給予行政處罰或相應處理。

(十)侯森林,男,四川元豐建設項目管理有限公司鳳臺大橋(二標段)項目監理部總監理工程師,對中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部無施工單位審核、無施工單位技術負責人簽字的項目部《鳳臺大橋主橋梁連續梁預壓方案》簽署"同意"的審查意見,對預壓作業未實施旁站監理。建議責成市城管執法局及市住房城鄉建設局按照相關法律、法規的規定對侯森林給予行政處罰或相應處理。

(十一)王浩,男,四川元豐建設項目管理有限公司鳳臺大橋(二標段)項目監理部專業監理工程師,對中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部無施工單位審核、無施工單位技術負責人簽字的《鳳臺大橋主橋梁連續梁預壓方案》簽署"同意按此方案執行"的審查意見,對預壓作業未實施旁站監理。建議責成市城管執法局及市住房城鄉建設局按照相關法律、法規的規定對王浩給予行政處罰或相應處理。

(十二)遂寧城市建設項目管理有限公司作為遂寧發展投資集團有限公司的全資子公司,受遂寧發展投資集團有限公司委托對鳳臺大橋項目的安全、質量等進行管理,存在對施工現場安全生產的統一協調和管理力度不強,現場安全管控過度依賴監理單位,現場人員安全管理經驗不足,對施工單位、監理單位管理人員督促力度較松,未能堅持對施工現場安全風險點進行全面布控等問題,對事故的發生負有一定的責任。建議責成遂寧發展投資集團有限公司對遂寧城市建設項目管理有限公司予以通報批評。

(十三)劉陽,男,遂寧城市建設項目管理有限公司分管鳳臺大橋項目現場技術安全副總經理,對鳳臺大橋工程安全施工總體協調、監管的職責履行不到位,對事故的發生負有一定的責任。建議責成遂寧發展投資集團有限公司對劉陽作出責令書面檢討,集團內通報批評并按照績效考核相關規定予以處理。

(十四)李濤,男,遂寧城市建設項目管理有限公司鳳臺大橋工程項目組長及現場項目組負責人,對鳳臺大橋工程安全施工日常監督不到位,管理力度不強,對事故的發生負有一定的責任。建議責成遂寧發展投資集團有限公司對李濤作出責令書面檢討,集團內通報批評的處理。

(十五)何昊林,男,遂寧城市建設項目管理有限公司鳳臺大橋工程項目監管安全員,對鳳臺大橋工程安全隱患排查和夜間巡視不到位,對事故的發生負有一定的責任。建議責成遂寧發展投資集團有限公司對何昊林作出責令書面檢討、集團內通報批評的處理。 

(十六)遂寧市建設工程質量安全監督站作為鳳臺大橋項目的行業監管單位,在此次事故中對鳳臺大橋項目監管不力,對事故的發生負有一定的責任。建議責成市住房城鄉建設局對遂寧市建設工程質量安全監督站在全市住建系統予以通報批評。

(十七)楊波,男,遂寧市建設工程質量安全監督站鳳臺大橋項目監管領導小組成員,存在對鳳臺大橋項目履職不到位的問題。建議責成市住房城鄉建設局會同機關紀檢組對其予以誡勉談話。

(十八)李軍,男,遂寧市建設工程質量安全監督站鳳臺大橋項目監管領導小組成員,存在對鳳臺大橋項目履職不到位的問題。建議責成市住房城鄉建設局會同機關紀檢組對其予以誡勉談話。 

(十九)王定華,男,系遂寧市建設工程質量安全監督站以購買社會化服務方式對鳳臺大橋項目進行現場協管的人員,存在對鳳臺大橋項目監管履職不到位的問題。建議責成遂寧市建設工程質量安全監督站對王定華予以更換。

(二十)王磊,男,系遂寧市建設工程質量安全監督站以購買社會化服務方式對鳳臺大橋項目進行現場協管的人員,存在對鳳臺大橋項目監管履職不到位的問題。建議責成遂寧市建設工程質量安全監督站對王磊予以更換。

 七、事故防范措施建議  

(一)進一步強化安全生產紅線意識 

市住房城鄉建設局、遂寧發展投資集團有限公司要深刻汲取事故教訓,舉一反三,下大力氣加強建筑施工領域內安全生產工作,認真貫徹落實安全生產法律法規和習近平總書記關于安全生產的系列重要指示精神,牢固樹立安全發展理念,始終堅守"發展決不能以犧牲人的生命為代價"這條紅線,始終把人民生命安全放在首位;認真貫徹落實《遂寧市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》規定,采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施,真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處。

(二)立即對事故責任單位進行安全生產大整治                     

市住房城鄉建設局、遂寧發展投資集團有限公司要派出安全工作督導組入駐鳳臺大橋施工項目,負責督促指導中國葛洲壩集團第五工程有限公司遂寧市唐家渡暨鳳臺大橋項目部、四川元豐建設項目管理有限公司、遂寧城市建設項目管理有限公司、遂寧市建設工程質量安全監督站等相關企業和單位開展安全生產大檢查大整治,對照事故調查技術分析報告中羅列的問題,認真制定切實可行的整改方案,逐項進行整改落實。

(三)進一步提升建筑領域從業人員專業素質

相關部門(單位)要嚴格建筑領域從業人員準入門檻,加強安全生產培訓教育,提高從業人員素質。要緊緊抓住"關鍵少數"這個環節,繼續加大對建筑行業主要負責人安全生產管理知識培訓和考核力度;要進一步加強建筑行業特種作業人員的安全知識和技能培訓,相關人員必須全面了解作業場所、工作崗位存在的安全風險,掌握相應的防范措施和安全操作規程,切實增強安全操作技能。

(四)深入推進建筑領域安全綜合治理 

市、縣(區)、市直園區要進一步提高對建筑領域安全生產工作極端重要性的認識,積極推進轄區內建筑領域的安全綜合治理工作;把鳳臺大橋"5·8"事故作為一個典型案例,督促工程項目各方主體認真執行《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》,建立健全危大工程安全管控體系,編制專項施工方案,組織專家論證方案,嚴格按照方案施工;加大危大工程監督執法力度,對發現問題責令限期整改并依法實施處罰;推進實施安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制,督促工程項目各方主體建立安全風險管控清單和隱患排查治理臺賬,構建全員參與、各崗位覆蓋和全過程銜接的責任體系,明確管理措施,從源頭治起、從細處抓起、從短板補起,筑牢防線、守住底線,嚴防風險演變、隱患升級導致生產安全事故發生。