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黃島區“5·20”青島遠洋大亞物流有限公司一般閃爆事故調查報告

 2019年5月20日10時許,位于黃島街道辦事處的青島遠洋大亞物流有限公司內,該公司兩名員工在罐外使用二甲苯對罐箱內壁殘留的油脂進行清理時,發生閃爆事故,導致5人受傷,其中2人燒傷,直接經濟損失約200萬元。

  一、事故單位基本情況

  青島遠洋大亞物流有限公司(以下簡稱遠洋大亞公司),統一社會信用代碼為91370211733506033R,注冊資本為人民幣捌仟貳佰捌拾陸萬柒仟陸百伍拾元整,成立日期為2002年3月7日,法定代表人為王豐收,住所為青島經濟技術開發區龍崗山路88號,經營范圍為普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)、集裝箱中轉站等。

  遠洋大亞公司,取得《道路運輸經營許可證》,證書編號:魯交運管許可青字370211000號,有效期至2022年6月14日,經營范圍:普通貨運、貨物專用運輸(集裝箱)、貨運站(場)經營。

  二、事故現場勘查情況

  事發現場為罐箱清洗區域,位于遠洋大亞公司西北側,現場可見緊急救援后現場遺留的罐箱,罐箱為長方體,長、寬、高分別為6米、2.4米、2.58米,容積為25080L,罐箱為罐箱內、外表面有燃燒痕跡,罐箱內表面為不銹鋼材質,罐體近地側有一接地標識,但是現場未見有防靜電接地裝置。查看與傷者事發時身著材質相同的工作服裝,為非防靜電服裝。

  現場可見噴槍一支,呈“L”型,為不銹鋼材質,無防靜電接地裝置。噴槍夾帶一根管子,噴槍使用中管子另一端需插入盛有二甲苯的塑料桶內。

  三、安全管理情況

  (一)企業安全管理情況

  遠洋大亞公司總經理為王順舉,為單位主要負責人,共有6個場站,事發地點為總站,公司成立了從總經理、分管領導、安全監管部及各場站安監小組四級安全監管組織,總站安監小組組長為葛軍。

  該公司制定了安全生產會議制度、安全事故隱患排查治理制度、安全生產教育培訓制度等,也制定了罐箱操作安全制度。安全生產教育培訓制度規定公司級安全教育培訓由總經辦和安全監管部負責,培訓主要內容是公司的安全風險辨識、安全管理目標、規章制度、勞動紀律、職工的安全生產權利和義務;部門級安全生產教育培訓由各部門在定崗后統一組織,培訓主要內容是本部門作業環境范圍內的安全風險辨識、控制措施和安全操作規程,緊急情況的處置、安全設施及個人防護用品的使用等;班組級的安全生產教育培訓由班組負責人負責,主要內容是本崗位職責、崗位安全操作規程、作業過程中安全風險分析方法和控制對策等。安全事故隱患排查治理制度中明確了隱患排查治理的責任部門和職責,排查類型主要包括日常隱患排查、綜合性隱患排查、專業性隱患排查、專項或季節性隱患排查和各級責任人履職情況等,隱患排查結束后,將隱患名稱、等級等信息向從業人員進行通報,隱患排查組織部門應下發隱患整改通知書,應對隱患整改責任部門、措施建議、完成期限等提出要求。隱患存在部門在實施隱患治理前應當對隱患存在的原因進行分析,并制定可靠的治理措施。隱患整改通知制發部門應該對隱患整改效果組織驗收。

  該公司編制了《安全生產事故綜合預案》、《交通運輸事故專項預案》、《火災專項預案》、《中毒、窒息事故專項預案》,并報靈珠山交通運輸管理所備案。在綜合預案中,分析到進行修箱動火作業時,操作不當或安全距離不足時,容易引起火災爆炸事故,但是對使用二甲苯清洗罐箱也易引發爆炸,安全意識不到位、風險分析不足,未編制現場處置方案。

  該公司制定了《罐箱操作安全制度》,制度中明確罐箱清洗區及其工作場所(場地、車間、鍋爐房)嚴禁火種,嚴禁任何人攜帶打火機、火柴、點著的香煙等火種靠近罐箱或進入此區,需要照明時必須使用防爆燈。罐箱清洗前,必須先確認罐箱內殘留貨物的性質和危害性,方能根據規定程序進行清洗。每天工作前,開安全會議,并互相檢查是否攜帶火柴、手機、打火機等易燃物。

  必須按規定著裝(佩戴安全帽、穿棉質工作服、穿防滑工作鞋),嚴禁穿化纖服裝及穿帶鐵掌的鞋進行作業,防止靜電和產生火花。但是《罐箱操作安全制度》內容不健全,對罐口手持噴槍作業未明確安全操作規程。

  (二)政府部門安全監管情況

  1.區交通運輸局

  2019年3月22日,黃島交通運輸管理所對遠洋大亞安全生產管理檔案建立、安全生產責任書簽訂、安全生產規章制度制定及落實、操作規程制定及落實、安全教育培訓計劃制定及落實進行了檢查,檢查認為各項工作完成情況較好,能及時落實。

  2019年4月16日,黃島交通運輸管理所向遠洋大亞等單位下發了《關于做好消防安全專項檢查的通知》,要求各單位認真開展自查工作并反饋。

  2019年5月31日,黃島交通運輸管理所制定了《2019年“安全生產月”活動實施方案》,并向遠洋大亞等單位下發了《關于開展2019年“安全生產月活動”的通知》,并要求各單位結合企業實際指定自己的安全生產月活動方案。

  2.黃島街道辦事處

  2018年2月2日、2018年4月20日、2018年8月15日共對遠洋大亞進行了3次檢查,對檢查中發現的安全隱患提出了整改要求,并按期進行了復查,復查時隱患均已整改完畢。

  2019年1月23日、4月25日共對遠洋大亞進行了2次檢查,檢查中發現油漆存放區無通風、報警設施、無導除靜電措施等安全隱患,已責令企業予以整改,并按期進行了復查,復查時隱患均已整改完畢。

  四、事故發生經過、救援、現場處置情況

  (一)事故發生經過

  2019年5月20日上午10時許,位于遠洋大亞公司箱罐技術中心罐箱部罐箱清洗現場,罐箱清洗班高緒明和都防毅二人配合對事發罐箱內壁殘留的牛油進行清理,二人先將噴槍和盛有清洗劑二甲苯的塑料桶拿到罐箱清洗處,再將噴槍與空壓機管(提供噴射動力)相連,同時將噴槍一端的吸管插入盛有二甲苯的塑料桶內。二人一同來到罐箱頂部(無需進入罐內),都防毅手提著盛有二甲苯的塑料桶,站在罐箱頂部人孔南側,高緒明拿著噴槍,站在人孔北側,將噴槍頭伸入罐內噴灑二甲苯,噴灑時長約5分鐘,在臨近噴灑結束時,突然發生閃爆,造成高緒明、都防毅二人被燒傷,同時在周邊罐箱進行設備改造的劉玉柱、張青防和高緒軍三人因閃爆避險而從罐箱頂部跳下,造成骨折。

  事故發生后,遠洋大亞公司罐箱部經理助理段小軍、罐箱清洗班班長陳述星立即趕往現場進行處置,周圍工友也撥打了120,120趕到后將燒傷的高緒明、都防毅二人送至青島市市立醫院救治,骨折的三人送至青島西海岸醫院救治。期間,還組織現場人員使用滅火器將現場殘余明火熄滅,同時架設抽風機將事發罐箱內殘余煙氣抽除干凈,未發生次生災害。

  (二)現場應急處置與善后情況

  事故發生后,區委常委、常務副區長解宏勁同志,區政協副主席、區應急管理局局長薛英俊同志立即趕赴現場指揮,成立了由開發區公安分局、區應急管理局、區交通運輸局和黃島街道辦事處等政府相關部門和單位組成的現場處置小組,按規定進行應急處置、現場保護、勘查和證據收集工作。

  黃島街道辦事處負責協調做好傷者救治工作,至2019年7月5日,燒傷的高緒明、都防毅仍在青島市市立醫院救治,無生命危險;其余三人已治療結束,回家休養。  

  五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

  此次事故造成5人受傷(2人燒傷),其中4人構成重傷,直接經濟損失約200萬元,主要用于醫療救治、善后處理及事故賠償。

  六、事故發生的原因和事故性質

  (一)直接原因

  二甲苯溶劑經噴槍以霧狀形式高速噴灑入罐箱內部,且罐箱為密閉空間,極易達到爆炸極限;噴槍及罐體未采取防靜電接地措施,工人也未穿戴防靜電鞋、服,二甲苯溶劑在流動和噴灑過程中產生的靜電及人體所產生的靜電未能及時導出并逐漸積聚,產生的靜電火花遇到罐內到達爆炸極限的二甲苯可燃氣體,引發閃爆和燃燒,造成在罐口的操作人員燒傷。

  (二)間接原因

  1.危險化學品使用安全意識不到位。

  對二甲苯危險特性不能全面掌握,未健全使用危險化學品的安全管理規章制度,且在《罐箱操作安全制度》中未明確二甲苯使用安全操作規程。

  2.未編制現場處置方案。

  針對使用二甲苯進行罐箱清洗作業,未編制現場處置方案,明確應急工作職責、應急處置措施和注意事項等內容。

  3.勞動防護用品配備不符合要求。

  未按照《罐箱操作安全制度》的要求,為員工提供防靜電工作鞋服,罐式集裝箱清洗現場未設置除人體靜電裝置。

  4.現場安全檢查不到位。

  針對工人在罐箱頂部進行高處作業,安全防護措施缺失,未及時糾正和制止。

  5.作為道路運輸企業,公司主要負責人王順舉未取得安全管理資格證。

  (三)事故性質

  經事故調查組對事故原因分析,認定該事故是一起因危險化學品使用安全意識不強,防靜電接地措施欠缺而導致的一般生產安全責任事故。

  七、事故責任認定和處理建議

  1.遠洋大亞公司

  對事故的發生負有主要責任,建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,就一般事故責任對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。

  2、王順舉,遠洋大亞公司總經理

  作為單位主要負責人,未取得安全管理資格證,組織制定的《罐箱操作安全制度》不健全,對使用二甲苯進行罐箱清洗存在的安全風險認識不足,安全檢查不到位,對事故的發生負有領導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。

  3、建議遠洋大亞公司按照公司規定對其他責任人作出處理,并將處理結果報區應急管理局備案。

  八、事故防范和整改措施建議

  (一)遠洋大亞公司要認真吸取事故教訓,要健全使用危險化學品的安全管理規章制度,提高危化品使用安全意識;針對罐箱清洗區域存在窒息中毒、爆炸、高處墜落等事故風險,應當編制現場處置方案,明確應急工作職責、應急處置措施和注意事項等內容;要根據工作特點,做好罐體及噴槍的靜電接地措施,為員工佩戴防靜電工作服;立即組織主要負責人參加交通管理部門組織的安全生產知識和管理能力培訓,并參加考核;要加強對現場的安全檢查力度,重點檢查受限空間、高處作業、動火作業等危險場所及部位,確保安全生產無疏漏。

  (二)區交通運輸局、黃島街道辦事處要落實好行業監管和屬地監管,從主要負責人安全持證、高處作業、危化品使用、應急預案編制等多方面深入排查安全隱患,認真督促企業落實整改責任。