2020年3月9日8時20分，萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，3月9日，濟南市鋼城區(qū)人民政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、市公安局鋼城區(qū)分局、區(qū)總工會、鋼城高新區(qū)等部門（單位）組成的“濟南市鋼城區(qū)‘3·9’萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司一般起重傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”）。應(yīng)區(qū)政府邀請，鋼城區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，調(diào)取查閱有關(guān)資料，對有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、詢問、取證；對有關(guān)設(shè)備設(shè)施、勞動組織和安全管理等方面進(jìn)行全面分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司（以下簡稱“國泰經(jīng)貿(mào)公司”），成立于2012年9月6日，統(tǒng)一社會信用代碼：91371203053415728C，注冊資金100萬元，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人魏開仁，公司實際負(fù)責(zé)人為郝發(fā)鋼。公司注冊地址為鋼城區(qū)萊鋼大道以西、里辛街道鄭王莊以北（魯中大廈1609號房），經(jīng)營地址在鋼城高新區(qū)管委會以西，泰達(dá)路與鋼城南外環(huán)交匯東北角。公司經(jīng)營范圍包括鋼材、通用機械設(shè)備及零部件的加工及銷售；普通貨物道路運輸、裝卸、搬運、倉儲服務(wù)等。公司現(xiàn)有員工15人，主要從事鋼材的卸車、存放、裝車等作業(yè)，主要作業(yè)人員有李永實、王自平、趙發(fā)坤等人。

國泰經(jīng)貿(mào)公司設(shè)有鋼材存放場，安裝一臺行車。該行車無設(shè)備銘牌。該行車原歸萊蕪匯邦經(jīng)貿(mào)有限公司所有，由于與國泰經(jīng)貿(mào)公司存在債務(wù)關(guān)系，自2014年7月份，該行車由國泰經(jīng)貿(mào)公司使用。該行車原為“駕駛室”操作方式，后經(jīng)國泰經(jīng)貿(mào)公司聘請人員，將其改造為“地面遙控器”操作方式。行車有兩個吊鉤，“大鉤”核定起重重量30噸，“小鉤”核定起重重量10噸。其中，在該行車“小鉤”下部，國泰經(jīng)貿(mào)公司自行加工、安裝一鐵質(zhì)橫梁。該橫梁兩端各懸掛一卸扣（型號：WLL9T，系2015年4月11日購買，大約自2018年7月使用至今。WLL——在一般工況下，卸扣能承受的設(shè)計最大質(zhì)量），卸扣上套掛鋼絲繩，用于起吊鋼捆。該行車未經(jīng)申報、登記，未經(jīng)年度檢驗合格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年3月9日上午8時許，當(dāng)滿載鋼捆的貨車到達(dá)國泰公司院內(nèi)后，按照平常慣例，李永實、趙發(fā)坤和王自平自行開始進(jìn)行鋼捆卸車、堆垛作業(yè)，其中，趙發(fā)坤和王自平負(fù)責(zé)摘鉤，李永實負(fù)責(zé)用遙控器操作行車。8點20分，李永實操作行車，用該行車的小鉤，將吊運的兩捆鋼材（熱軋H型鋼，W8×18/13.11m，14pcs/4882kg，兩捆理論重量9.764噸）下降到距離地面鋼捆垛（垛高2.4米，寬3.2米，長13.2米）上方1.5米處時，行車“小鉤”下掛的橫梁一端的卸扣發(fā)生斷裂，吊運的鋼捆隨即墜落至下方鋼垛的邊緣，連同被砸落的型鋼一同向地面墜落，將正在鋼垛下部清理鐵鑰子的趙發(fā)坤砸中。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員一方面迅速撥打120急救電話，同時用行車將壓在趙發(fā)坤身上的鋼捆吊起，將趙發(fā)坤抬出；一方面迅速撥打電話向公司負(fù)責(zé)人郝發(fā)鋼匯報。郝發(fā)鋼迅速趕至事故現(xiàn)場，立即撥打110報警電話，向鋼城高新區(qū)管委會報告事故情況。120急救車進(jìn)入現(xiàn)場后，將受傷人員趙發(fā)坤送往濟南市萊鋼醫(yī)院救治。趙發(fā)坤因胸腹部多臟器損傷，于當(dāng)日9點30分經(jīng)濟南市萊鋼醫(yī)院搶救無效死亡。

鋼城區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即向鋼城區(qū)委、區(qū)政府以及市應(yīng)急管理局匯報，并立即趕赴現(xiàn)場，指揮事故救援、傷員救治等工作。事故發(fā)生后，國泰經(jīng)貿(mào)公司積極對死者家屬進(jìn)行賠償。目前，事故善后工作已結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成趙發(fā)坤一人死亡。趙發(fā)坤，男，1963年9月20日出生，國泰經(jīng)貿(mào)公司員工。

事故造成直接經(jīng)濟損失130萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，國泰經(jīng)貿(mào)公司操作人員在進(jìn)行鋼捆卸車作業(yè)時，由于使用的吊具上的卸扣突然斷裂，造成起吊的鋼捆墜落，砸中吊物下方的操作人員，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、國泰經(jīng)貿(mào)公司對設(shè)備的管理混亂

國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)營過程中涉及的行車及附屬部件安全管理不到位：

（1）國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所使用的行車卸扣，未在扣體上標(biāo)注制造商的識別標(biāo)記或符號，無追溯標(biāo)記，極限工作載荷標(biāo)示不規(guī)范，不符合《一般起重用D型和弓形鍛造卸扣》（GB/T25854-2010）規(guī)定。所使用的卸扣從一般經(jīng)銷商購買，未向經(jīng)銷商索要產(chǎn)品合格證。國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所用到的行車，未裝設(shè)運行聲光報警器，不符合《通用門式起重機》（GB/T14406-2011）規(guī)定，致使行車在運行過程中，操作人員無法向周邊人員發(fā)出安全提醒信號。

（2）該行車未向市場監(jiān)管部門申報并進(jìn)行登記，未經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的機構(gòu)檢測、檢驗合格，未進(jìn)行自行檢測和維護保養(yǎng)。

（3）國泰經(jīng)貿(mào)公司私自對使用的行車進(jìn)行改造，聘請的個人不具備與特種設(shè)備改造相適應(yīng)的生產(chǎn)條件和檢測手段，在改造施工前未將擬進(jìn)行的特種設(shè)備改造情況告知市場監(jiān)管部門，改造完成后未經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)按照安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)督檢驗合格就投入使用，無法保證安全。

2、國泰經(jīng)貿(mào)公司未制定安全操作規(guī)程

國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)常進(jìn)行的鋼材卸車、堆垛、裝車等作業(yè)，未制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程，未對相關(guān)作業(yè)人員的作業(yè)行為、作業(yè)順序和安全注意事項進(jìn)行明確的規(guī)定，致使人員在作業(yè)過程中的作業(yè)行為非常隨意、無章可循。

3、國泰經(jīng)貿(mào)公司對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位

鋼捆卸車人員趙發(fā)坤、王自平、李永實，進(jìn)入公司上崗作業(yè)前，國泰經(jīng)貿(mào)公司均未對其進(jìn)行“三級”安全教育；雖然日常對其進(jìn)行簡單安全生產(chǎn)口頭教育，但未就教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，未建立員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，未如實記錄教育培訓(xùn)情況，致使作業(yè)人員安全意識不高，自我保護能力差，冒險作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，濟南市鋼城區(qū)“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）對企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見

郝發(fā)鋼，國泰經(jīng)貿(mào)公司負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位的操作規(guī)程，未組織實施本單位的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項規(guī)定，是事故發(fā)生的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者。建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，給予郝發(fā)剛處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（二）對事故單位的問責(zé)意見

國泰經(jīng)貿(mào)公司對使用的行車安全設(shè)備的安裝不符合國家標(biāo)準(zhǔn)，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條第一款，第二十五條第一款、第四款規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議濟南市鋼城區(qū)應(yīng)急管理局對其處人民幣30萬元的罰款。

國泰經(jīng)貿(mào)公司私自進(jìn)行行車改造，行車使用前未向市場監(jiān)管部門登記，未經(jīng)定期對行車進(jìn)行檢驗，繼續(xù)使用該設(shè)備。建議濟南市鋼城區(qū)市場監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理，并將調(diào)查處理結(jié)果以書面形式報區(qū)安委會辦公室備案。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施：

（一）萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司

1、加強對設(shè)備的安全管理。國泰經(jīng)貿(mào)公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，加強對公司各類設(shè)備的安全管理。要自覺按照法律法規(guī)規(guī)章的要求，對要求登記、法定檢測的設(shè)備做好登記、檢測。對有關(guān)設(shè)備的改造要按照規(guī)定的程序進(jìn)行。要加強對涉及人身安全的設(shè)備的管理，做到勤維護、勤保養(yǎng)、勤檢查，及時消除安全隱患，杜絕設(shè)備帶病運行，確保公司的各臺設(shè)備安全運行。

2、加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。國泰經(jīng)貿(mào)公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，高度重視對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作。要按照法律法規(guī)的要求，開展好對新入廠員工的“三級”安全教育和對所有員工的日常安全培訓(xùn)教育，圍繞著提高員工的安全意識和安全技能，開展有針對性的安全培訓(xùn)活動。要注重安全培訓(xùn)的效果，不走過場，不搞虛功，確保員工掌握工作所需要的安全知識和技能，杜絕習(xí)慣性違章行為，嚴(yán)禁冒險作業(yè)。要完善員工的安全教育培訓(xùn)檔案，如實記錄培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、考核情況和參加人員。

3、制定并完善各項安全管理制度和操作規(guī)程。要科學(xué)制定各個作業(yè)活動的安全操作規(guī)程，并對員工開展安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)，確保員工的操作有章可循、有規(guī)可依，確保公司的安全管理制度化、規(guī)范化。要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，發(fā)現(xiàn)員工的違章行為及時制止，并進(jìn)行嚴(yán)厲的批評和教育，確保各項規(guī)程的落實。

（二）屬地監(jiān)管單位和行業(yè)監(jiān)管部門

鋼城高新區(qū)管委會要加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管。要按照目前正在開展的安全生產(chǎn)集中整治行動的要求，組織開展全覆蓋的安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治。對檢查發(fā)現(xiàn)有重大安全隱患的企業(yè)，要及時提出處理措施，及時向區(qū)政府有關(guān)部門提出暫時停產(chǎn)停業(yè)等處理意見，確保存在重大隱患的企業(yè)得到妥善處理。區(qū)市場監(jiān)管部門要加強對特種設(shè)備的安全監(jiān)管，要擴大抽查、檢查的覆蓋面，對檢查發(fā)現(xiàn)的未經(jīng)登記、未經(jīng)檢測合格的特種設(shè)備及時作出處理決定。