2019年10月30日9時30分左右，大亞灣西區街道惠州市明德紙業有限公司在進行屋頂防水補漏過程中發生一起1人死亡事故。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的有關規定，區管委會于11月1日成立了成立大亞灣開發區西區街道惠州明德紙業有限公司“10˙30”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任組長，成員由群團工作部、公安局、安監局、區住建局、紀委監察局、人社局、西區街道辦等部門人員組成，并聘請有關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。事故調查小組經對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施。現將有關情況報告如下：

事故調查組認定，大亞灣開發區西區街道惠州明德紙業有限公司“10˙30”事故是一起一般生產安全事故。

一、基本情況

（一）事故企業基本情況

企業名稱：惠州市明德紙業有限公司(下稱明德公司)，營業執照號碼：441381000026698

公司法人；王大字

企業機構類型：有限責任公司

成立日期：2001-6-26

住所：惠州惠陽區淡水鎮鐵湖六村6-5號商鋪

經營業務范圍 ：批發，銷售：紙張。

（二）補漏工程聯系人

朱文斗， 男，54歲，身份證號： 510824196601064256 住址：四川省蒼溪縣喚馬鎮龍口村3組 電話：13829929985    

（三）死者相關情況

死者：朱文菊，女，1968年出生，51歲，四川蒼溪縣人,身份證號：510824196804184266，工種：房屋補漏工人。

二、勘察情況

（一）墜落位置

經現場勘查和目擊者指認，當事人墜落位置位于惠陽區明德紙業有限公司廠房地面西北側，具體位置距廠房西側邊緣約6.25m,距北側廠區辦公區建筑物邊緣約2.18m。

（二）下墜位置及高度

經現場勘查和詢問當事人同班作業人員，當事人下墜位置位于廠房頂部，自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，距離廠房屋頂西側邊緣約6.2m，距離北側廠區辦公區建筑物邊緣正上方約0.3m。當事人墜落高度約12.86m。

（三）下墜位置彩鋼瓦情況

經勘查，當時人下墜位置為廠房頂部自西向東第一跨透明彩鋼瓦位置，該彩鋼瓦為聚碳酸酯透明彩鋼瓦，寬度約0.8m，廠房頂部鋼結構兩處橫梁間距約1.2m。現場彩鋼瓦東南角有一不規則孔洞，孔洞長約0.3m，寬約0.5m。經詢問當事人同班作業人員及廠房主，該孔洞為當事人墜落時形成。

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故發生的經過

2019年10月1日，明德公司廠房業主王大字聯系朱文斗，商量維修廠房屋頂漏水事宜，要求朱文斗幫他找幾個人過來解決房屋漏水的問題。

10月30日早上，朱文斗安排工人趙書軍和朱文菊（當事人）到明德公司廠房進行廠房屋頂補漏維修作業。當天早上8點半左右，工人趙書軍和朱文菊到達現場，廠房業主王大字負責提供維修材料，朱文斗安排趙書軍負責屋頂維修施工，朱文菊負責在地面觀察補漏維修效果。趙書軍完成一處補漏后，朱文菊在地面查看效果，朱文菊表示修補效果不錯。

9點20分左右，趙書軍從屋面下來到王大字那里去拿維修材料，當再次上去做工的時候，當事人朱文菊表示也想到屋面查看，王大字出言阻止，未果。朱文菊隨即爬上屋面，王大字立即返回辦公室準備打電話告知朱文斗，請其出面阻止朱文菊行為。正在這時，趙書軍突然聽到“嘭”一聲響，順著聲音看去發現朱文菊不再屋面，已從一塊透明彩鋼瓦處墜落至了地面。

    （二）救援處置情況

1.企業救援處置情況

王大字也聽到了聲響，發現了當事人發生事故，于是立即撥打了120急救電話，上午10時左右，120到達現場，經搶救無效，宣告朱文菊已經死亡。

2.區應急辦接報和應急處置情況

10月30日10:51，區110指揮中心報告：今早10時左右，西區明德紙業有限公司廠房修補過程中1名工人倒地，經120搶救無效死亡。死者為朱文菊，女，1968年生，四川廣元人。接報后，區總值班室立即調度區公安、安監、住建、工貿、房管、輿情及西區街道辦等單位趕赴現場處置，并向區相關領導報告。

（三）應急處置評估

各參與應急救援的部門及時響應，事故發生后的指揮調度、信息反饋有效可行；事故發生后相關職能部門協調聯動情況良好，對輿情的進行管控預防和安排，沒有出現不良的輿論和負面的社會影響，事故處置得當。

（四）善后情況

通過大亞灣西區街道的協調，事故單位王大字與死者家屬達成賠償協議，并于2019年10月30日簽訂[2019]惠灣西民調字第21號《人民調解協議書》，明德公司王大字將130萬元分二期付給死者家屬。目前死者遺體運回四川老家安葬，善后處理完畢。

    （五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣130萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

當事人朱文菊在進行廠房屋面修補維修施工高處作業時，未使用安全帶或生命繩等高空作業安全防護用品，在廠房屋面上方行走時，不慎將屋頂彩鋼瓦踩穿，墜落至地面致死，是本事故的直接原因。

（二）間接原因

    1.當事人朱文菊未持證上崗，安全生產意識淡薄，在進行廠房屋面修補維修施工高處作業時，未使用安全帶或生命繩等高空作業安全防護用品，存在違章作業行為。

2.明德公司未落實企業安全生產責任，未建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度；將補漏工程交由一個不具備安全生產條件和沒有相應資質個人施工。未對工人進行培訓教育和安全教育交底；未按規定向工人發放安全帶等安全防護用品。

2.明德公司負責人王大字未建立、健全本單位的安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;沒有督促、檢查外來施工人員的安全生產工作，未能有效制止工人的違章作業行為。

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

明德公司未落實企業安全生產責任，未建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度；將補漏工程交由一個不具備安全生產條件和沒有相應資質個人施工。未對工人進行培訓教育和安全教育交底；未按規定向工人發放安全帶等安全防護用品；對事故的發生負有責任。建議由惠州市應急管理局依法對該公司進行行政處罰。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.朱文菊，女，51歲，四川蒼溪縣人，未持證上崗，安全生產意識淡薄，在進行廠房屋面修補維修施工高處作業時，未使用安全帶或生命繩等高空作業安全防護用品，存在違章作業行為。對事故的發生負有責任，鑒于朱文菊已死，不再追究其責任。

2.王大字，男，53歲，明德公司法定代表人，未建立、健全本單位的安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；沒有督促、檢查外來施工人員的安全生產工作，未能有效制止工人的違章作業行為；對事故的發生負有責任，建議由惠州市應急管理局依法對其進行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

本次事故直觀的反映了生產經營單位對工人的安全教育培訓不足，未為工人配備安全防護用品，工人安全意識低下存在違規冒險作業等問題，為了深刻吸取事故教訓，倒逼企業切實履行主體責任，嚴防事故發生，針對此類問題建議如下：

（一）明德公司要強化企業安全生產主體責任，找有資質的單位和人員開展補漏工程施工。

（二）明德公司要加強外來施工人員的管理，加強對施工檢查和安全教育，按規定發放安全防護用品。

（三）全區相關企業要深刻吸取此次事故教訓，加強對外來施工人員的管理，舉一反三，防范事故于未然。