2019年8月13日下午17時左右，大亞灣西區悅園項目工地發生一起死亡1人事故。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，區管委會立即成立了大亞灣開發區西區街道悅園項目工地“8·13”事故調查小組（以下簡稱“調查組”），由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任調查組組長，成員由區紀委監察機關、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門人員組成，并聘請相關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開發區西區街道悅園項目工地“8·13”事故是一起非生產安全事故。

一、基本情況

（一）項目基本情況

工程名稱：悅園（1-7棟，8棟（幼兒園）、垃圾轉運站、公廁、文化活動站及地下室）

建設單位：惠州大亞灣卓洲投資發展有限公司

施工單位：山東長箭建設集團有限公司

監理單位：深圳市佳安特建設監理有限公司

建設規模：200045.64㎡

合同價格：54864萬元

    （二）建設單位

惠州大亞灣卓洲投資發展有限公司，統一社會信用代碼為91441300663333607A；住所：惠州大亞灣西區龍山一路德洲城4號樓二樓；法定代表人：吳茂壯；經營范圍：房地產開發。（依法批準項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。

（三）施工單位

山東長箭建設集團有限公司（以下簡稱長箭公司），統一社會信用代碼為913701137267101401；住所：濟南市長清區大學路6900；法定代表人：王軍；2015年12月15日取得《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包叁級。

    （四）監理單位

深圳市佳安特建設監理有限公司，統一社會信用代碼為914403004557485766；住所：深圳市福田區濱河路愛地大廈公寓寫字樓9D；法定代表人：王迪薇；業務范圍：房屋建筑工程監理甲級。

（五）死者的基本情況

死者：劉云會，男，1956年4月出生，63歲，重慶市梁平縣人，身份證號：512224195604122476，泥水班組雜工。

二、勘察情況

（一）事故位置

經現場勘查和詢問參與救援的人員，劉云會倒臥位置位于項目2#樓北側地下室頂板上方，地面有一黃色安全帽，安全帽距2#樓外架直線距離約1.9m，距西側施工電梯圍欄邊緣約11.8m，安全帽完好無破損；安全帽東側約2.5m處，有一卷施工用水管；北側約3m處，堆有一堆預制煙道；劉云會倒臥位置周邊有鋼管、木方、模板等雜物。

（二）周邊情況勘查

經勘查，事故位置正上方外架采取首層落地式搭設，搭設高度約46.3m，二層以上采取懸挑方式搭設，事發區域上方外架安全網防護無破損；事發位置周邊無高墜物體痕跡，地上遺落的安全帽完好無破損；事發區域及周邊無電纜電線，無用電設備設施。 

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故經過

2019年8月13日下午，項目泥水班帶班文明榮安排、劉云會在2#樓一層北側堆放的預制煙道進行澆水養護工作。

當天下午17時左右，項目現場帶班楊登科自2#樓一層施工電梯往3#樓進行巡視時，在2#樓施工電梯東側看到劉云會在拖拉水管，突然，劉云會倒在了地上。楊登科立刻上前查看情況，發現劉云會已經昏迷，隨后楊登科立刻給負責人鄧宣海、泥水班帶班文明榮打了電話。約5分鐘后，鄧宣海、文明榮便趕到現場并叫來了項目部應急車輛，楊登科和文明榮將劉云會扶到了車上，隨后鄧宣海將劉云會送往了醫院救治，后經搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

8月13日23時51分，區110指揮中心報告悅園項目發生一起事故，一名工人被送到醫院經搶救無效后死亡。區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區公安局、住建局、安監分局、西區街道辦等單位趕赴現場處置。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，事故單位已與劉云會的家屬達成賠償協議，善后工作已處理完畢。

四、事故原因

經調查組現場勘查、調查詢問、調取資料和區公安局提供的《西區“8·13”劉云會死亡案現場勘查及尸體檢驗情況說明》（以下簡稱《檢驗情況》），分析事故原因如下：

（一）區公安局刑偵三中隊在《檢驗情況》中“（三）初步意見”表述如下：

1、死者體表未檢見明確刀具、槍、棍棒等工具類損傷可以排除被他人使用機械性暴力損傷致死。

2、根據死者家屬提供的就醫病歷資料，疑似生前患心血管系統疾病，結合死者年齡較大(63歲)分析，死者體表損傷不排除因自身系統疾病發作身體失控后與現場物體碰擦所致。

3、根據尸表所見，無法確認死因;査明死因需進行尸體解剖及病理組織學檢驗，因家屬不同意對尸體進行解剖檢驗，故具體死因不明。

（二）現場勘驗和詢問目擊人員情況

1.根據現場勘查，事故位置正上方外架安全網防護無破損，周邊無高墜物體痕跡，無電纜電線，無用電設備設施等情況，排除劉云會因物體打擊、觸電、機械傷害、高墜致傷可能。

2.根據項目勞務隊現場帶班楊登科的詢問筆錄，當天下午17時左右，劉云會是在一樓地面拖拉水管時突然倒地。

綜上所述，調查組認為：劉云會因自身疾病發作倒地，后經送醫搶救無效死亡，是本次事件的直接原因。

五、事故性質

經調查組調查，認定該起事故屬于非生產安全事故。

六、整改措施

這起事故反映一些企業對工，上崗前未對工人進行體檢，對工人的健康狀況不清楚，未能及時了解工人的身體狀況。現提出以下整改措施：

（一）長箭公司

要認真落實崗前體檢制度,針對不同身體狀況的工人，應充分考慮與所從事工種的適應性，同時應嚴格限制60歲以上工人進場作業。

（二）區住建局

將此事通報全區在建項目，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發生，確保安全生產形勢穩定。