2019年6月19日，大亞灣西區街道國韻華府項目工地發生一起事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的有關規定，區管委會于6月29日成立了大亞灣開發區西區街道國韻華府“6˙19”事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任調查組組長，成員由區紀檢監察機關、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門人員組成，并聘請相關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開發區西區街道國韻華府“6˙19”事故是一起非生產安全事故。

一、基本情況

（一）項目基本情況

該項目售樓推廣名為“國韻華府”，項目報建名稱為“惠暢美景”，項目基本情況如下：

項目名稱：惠暢美景

建設單位：惠州大亞灣集友時代置業有限公司

監理單位：深圳市國銀建設工程項目管理有限公司

施工單位：深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司

建設規模：79751.91㎡，合同價格22735.61萬元。

該項目于2015年12月28號取得了《工程建設規劃許可證》，于2017年1月22日取得《建筑工程施工許可證》。

（二）建設單位

    惠州大亞灣集友時代置業有限公司（以下簡稱集友公司）統一社會信用代碼為91441300555561039E；地址：惠州大亞灣澳頭南山國際大廈A區4樓403號；法定代表人：陳惠燕；經營范圍：房地產開發及銷售（憑資質證書）；物業管理。

（三）施工單位

    深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司（以下簡稱旭生公司）統一社會信用代碼為91440300192349919G；地址：深圳市寶安區西鄉街道共和工業路西發B區旭生研發大廈24層；法定代表人：江平；2016年9月1日取得《建筑業企業資質證書》，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包貳級。

    集友公司于2016年3月與旭生公司簽訂《標準施工合同》。

（四）監理單位

深圳市國銀建設工程項目管理有限公司（以下簡稱國銀公司）統一社會信用代碼為914403001923679067；地址：深圳市羅湖區寶安北路桃園綜合大樓（827棟）八樓8B號；法定代表人：朱宏標；業務范圍：房屋建筑工程監理甲級，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。

集友公司于2016年10月與國銀公司簽訂《工程監理與相關服務合同》。

（五）死者的基本情況

死者：李青鋒，男，1984年出生，35歲，河南省臨潁縣人,身份證號：411122198411270011，受雇于鏟車車主朱辛建（個體），在“惠暢美景”項目從事鏟車操作清運垃圾工作。

二、勘察情況

（一）事故位置

經現場勘查，項目2#樓北側安全通道防護棚內停放有一小型裝載機（俗稱鏟車），事故發生時，當事人仰坐在司機駕駛位上。

（二）鏟車情況

經勘查，鏟車為明宇重工ZL20型鏟車，鏟車高約1.85m（車輛最高點處），寬度約1.92m（車輛最寬處）。鏟車車頭朝東，鏟斗頂在了防護棚東側放置的砂漿機上，斗內未見砂漿、垃圾等雜物，車輛左側前后輪地面均有車輪打滑痕跡，右側有一手推斗車。

經勘查測試，鏟車操控系統、剎車系統正常，車輛狀況良好，操作駕駛平臺未見機械損毀情況，車身未見撞擊、損壞等痕跡。

（三）防護棚情況

2#樓北側安全通道防護棚南北向寬約3.4m，下部大橫桿距地面高約2.02m。大橫桿北側端頭距防護棚西側立桿約1m，端頭處有移動痕跡，由西向東移動約0.4m，橫于鏟車駕駛位前方，與駕駛位靠背水平距離最寬處約0.75m，最窄處約0.45m。

（四）周邊情況勘查

經勘查，事發點防護棚內未見堆積可鏟運的垃圾，未見其他施工機具（除砂漿機、鏟車外），未見施工電纜電線；防護棚最東側有一砂漿機，操作正常，未見傾倒、機械損壞等痕跡；距防護棚西側約10m處有一垃圾堆放池；2#樓外架安全網防護嚴密無破損，周邊無高墜物體痕跡。 

 三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故經過

當事人李青鋒與車主朱辛建從事垃圾清運工作。“惠暢美景”項目進入拆架收尾階段，將項目上的垃圾清運工作外包給了朱辛建，朱辛建根據項目安排，指派李青鋒操作鏟車進行垃圾清運。

2019年6月19日13時左右，項目門衛保安龍懷熾見到當事人李青鋒徒步進入施工現場。

13時20分左右，泥工班組雜工安維亞準備打砂漿作業時，看到一部鏟車停放在2#樓出入口防護棚右側一堆建筑垃圾旁，當事人李青鋒呆坐在駕駛位上，車輛沒有啟動作業，隨后安維亞便進行打砂漿作業。

13時23分左右，安維亞突然聽到“嘭”的一聲，抬頭看到鏟車頂在了砂漿機上，當事人仰靠在了駕駛位上，隨后安維亞立即給項目電工王先元打了電話，在宿舍區午休的王先元立即通知了住在隔壁房的項目現場負責人彭振華，同時安維亞叫了泥工班工人陳武過來幫忙，陳武撥打了120。

13時25分左右，項目部現場負責人彭振華和電工王先元先后到達現場，當時看到當事人仰靠在鏟車的駕駛座位上，駕駛位前方有一防護棚橫桿，為方便救援，彭振華安排工人將防護棚橫桿拆動了一下，10分鐘后120到達現場，對當事人進行搶救，經搶救無效，宣布死亡。

隨后，項目安全員劉偉琪撥打110報警電話，西區派出所街道辦人員趕到現場，派出所及街道辦人員對事故進行了調查及詢問，并安排法醫對死者進行查看，隨后通知殯儀館車輛將亡者拉回殯儀館；建設單位、施工單位項目負責人、目擊者、亡者家屬隨同派出所警員回派出所協助調查。16時30分，區總值班室通知區安監分局、住建局等部門到達現場進行處置。目前，善后處置工作已完成。

（二）應急救援情況

6月19日16:09，西區街道辦報告：今天13時許，一工人（李青鋒，男，35歲，河南人）在西區國韻華府建筑工地駕駛小型裝載車過程中，不慎撞到一樓腳手架鋼管受傷，后經120搶救無效死亡，遺體已送往惠東殯儀館。接報后，區總值班室立即向區相關領導報告，同時通知區安監分局、住建局等單位。

16:10，口頭報告區應急辦值班領導石宏；

16:17，通知區安監分局（5551717）；

16:18，通知區住建局王永忠；

16:25，報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強（駱小強報告區領導黃偉忠、嚴文生）；

16:27，通知區110指揮中心；

16:30，報告區委書記的聯絡員魏琦恭；

16:30，通知區新聞中心林彰永；

16:31，通知區宣教局劉光義；

16:41，報告區領導黃小慧；

16:41，通知區市場監管局向小明；

16:57，報告區兩委辦副主任旋秋容；

17:13，電話報告市委市政府總值班室；

17:31，以電子郵件形式發送《突發事件專報2019年第11期》給市委市政府總值班室；

18:09，收到區住建局鐘南生短信報告：

18:26，收到區安監分局《關于6月19日一起死亡事故情況快報》郵件一份。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，事故單位已與李青鋒的家屬達成賠償協議，善后工作已處理完畢。

四、事故原因

事故調查組通過現場勘查、筆錄詢問、調取資料，并結合大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《關于大亞灣西區“20190629”李青鋒非正常死亡情況說明》（以下簡稱《非正常死亡情況說明》），分析事故原因如下：

（一）公安局出具的死亡情況說明

根據大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《非正常死亡情況說明》表述：“三、尸體檢驗情況……死者李青鋒……衣服均完整無破損。尸斑輕壓褪色，四肢大關節尸僵未形成，胸部約4-5肋處有條片裝皮下瘀斑，尸表其他部位未見有損傷痕跡。四、死者既往病史……根據死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮靜類藥物。……綜上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗，無法確認具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發作發生意外或自殺所致。”

（二）排除物體打擊、機械傷害、觸電致死可能

1.排除物體打擊。經現場勘查和筆錄詢問，當天下午13時為項目休息時間，事發點2#樓事發時無高空作業，事發區域上方2#樓外架安全網防護嚴密無破損，周邊無高墜物體痕跡，排除當事人因物體打擊致死可能。

2.排除機械傷害。經現場勘查和筆錄詢問，一是事發點防護棚內除砂漿機及鏟車無其他施工機具，排除因其他施工機具機械傷害致死可能；二是事發點防護棚內砂漿機位于防護棚最東側，距當事人事發位置較遠，且未見砂漿機傾倒、機械損壞等痕跡，排除因砂漿機傷害致死可能；三是事發點鏟車車輛整體情況正常，車輛操控系統、剎車系統未見異常，操作駕駛平臺未見機械損毀情況，車身未見撞擊、損壞等痕跡，排除鏟車傷害致死可能。

3.排除觸電致死。經勘查和筆錄詢問，事發點未見電纜電線，事發點周邊防護棚內也未見電纜電線，排除當事人因觸電致死可能。

綜上，事故調查組認定：排除當事人因物體打擊、機械傷害、觸電致死可能。

（三）死亡原因推斷

1、排除裝運砂漿作業致死可能

經現場勘查，事發點為項目2#樓北側安全通道防護棚內，鏟車右側有一斗車，鏟斗前方有砂漿攪拌機，鏟斗內未見液態砂漿等雜物。經筆錄詢問砂漿攪拌工人安維亞及其他相關人員，均未要求當事人李青鋒配合其轉運砂漿作業。工人安維亞攪拌的砂漿是用于樓層使用，由工人使用斗車通過施工電梯運往樓層，該防護棚內非當事人作業區域。綜上，排除當事人李青鋒因生產需要將鏟車開進防護棚的可能。

2、排除清運垃圾作業致死可能

經現場勘查，事發地為項目2#樓北側安全通道防護棚內無可鏟運垃圾；經筆錄詢問，事發當天車主朱辛建和項目部均未安排當事人李青鋒進場清運垃圾作業，正常情況下當事人李青鋒作業點垃圾堆放池距事發點距離約15m，事發點非當事人李青鋒作業區域，因此排除當事人李青鋒因清運垃圾將鏟車開進防護棚的可能。

3、根據大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《非正常死亡情況說明》表述“四、死者既往病史……根據死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮靜類藥物。……綜上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗，無法確認具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發作發生意外或自殺所致。”

綜上所述，調查組調查推斷：當事人李青鋒因自身疾病發作，在意識不清情況下鏟車失控沖進防護棚，上身碰壓在防護棚大橫桿上，大橫桿擠壓胸部受傷致死。

五、事故性質

經事故調查組調查，認定該起事故屬于非生產安全事故。

六、整改措施

這起事故反映一些企業對工人的人文關懷程度不夠，上崗前未進行體檢，對工人的健康狀況不清楚，未能及時了解和有效疏導工人的心理狀況。

（一）旭生公司

要認真落實崗前體檢制度，了解工人的身體健康和心理健康狀況，加強對工人的心理健康疏導。

（二）區住建局

將此事通報全區在建項目，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發生，確保安全生產形勢穩定。