2018年5月6日，深圳市鑫通捷貿易公司在惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠進行海綿運輸裝車綁扎過程中，發(fā)生1人死亡事故。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定和管委會授權,安委辦成立了大亞灣西區(qū)“5˙06”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區(qū)安委辦副主任、安監(jiān)分局副局長杜海斌同志任組長，區(qū)紀委監(jiān)察局黃敏同志為副組長，成員由群團工作部、公安局、安監(jiān)局、紀委監(jiān)察局、人社局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請了區(qū)檢察院參加；同時，聘請有關專家參與。事故調查小組經對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、專家論證等多種方式，現已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關企業(yè)基本情況

1.運輸公司：深圳鑫通捷貿易有限公司（下稱鑫通捷公司）

統(tǒng)一社會信用代碼：91440300678580053U；工商注冊號：440307103533354；企業(yè)機構類型：有限責任公司；成立日期：2008-07-31；法定代表人：蔡洽城；地址 ：深圳市龍崗區(qū)龍城街道嶂背社區(qū)園湖路三巷一號-1；經營業(yè)務范圍 ：國內貿易（法律、行政法規(guī)、國務院決定規(guī)定在登記前須經批準的項目除外）；普通貨運（憑《道路運輸經營許可證》有效期經營至2016年7月15日止）；信息咨詢（不含人才中介服務及其它限制項目）；二手車經銷；汽車用品的購銷。

2.生產企業(yè):惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠。

注冊號：441304600080271，經營者：劉鴻龍，經營范圍：家具、家電包裝材料加工及銷售，經營場所：大亞灣西區(qū)塘布寶山下工業(yè)區(qū)。    

3.死者：韋吉養(yǎng)，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮(zhèn)人，身份證號：460027196807113413，臨時搬運工。

4.車輛情況：中型箱式貨車，車牌照：粵BAQ949，所有人：鑫通捷公司，發(fā)動機號：D55LIE00844，車架號：LGGR19133EL935796，外廓尺寸：9000×2550×3850，核定載質量：4830KG，檢驗有效期至2019年01月。

5.協(xié)議關系：

（1）鑫通捷公司與劉慶洪于2018年2月6日簽訂《鑫通捷公司運輸車輛合作經營合同書》，合同約定：車輛所有人為劉慶洪，劉慶洪自主經營合同項下車輛。同時在合同第七條“車輛營運管理”中約定鑫通捷公司負責建立健全各項安全生產管理制度和安全檢查、安全教育與運營管理培訓等規(guī)定。

（2）2018年2月28日由劉慶洪與惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠簽訂了《運輸業(yè)務外包合同》。合同約定了劉慶洪“必須加強裝卸人員管理，經常性進行安全教育，并為裝卸人員配備必要的安全設施防止發(fā)生意外傷害。如果在裝卸過程中發(fā)生意外傷害，由乙方（劉慶洪）自行處理，與發(fā)貨方與收貨方無關”

（3）車牌照：粵BAQ949，行駛證登記的所有人是鑫通捷公司。《鑫通捷公司運輸車輛合作經營合同書》，合同約定：車輛實際所有人為劉慶洪。粵BAQ949l的駕駛員曾子紅、搬運工韋吉養(yǎng)是劉慶洪聘請，口頭約定，沒有簽訂勞動合同，其二人工資是劉慶洪發(fā)放。

（二）企業(yè)監(jiān)管及履職情況 

區(qū)安監(jiān)分局于2016年10月20日印發(fā)了《關于印發(fā)大亞灣區(qū)工貿企業(yè)安全生產分類監(jiān)管實施方案的通知》（惠灣安監(jiān)〔2016〕194號）。按該文件規(guī)定，企業(yè)危險性類別為Ⅱ類的，轄區(qū)街道辦負責安全監(jiān)管。經核查《大亞灣區(qū)工貿企業(yè)危險性分類表》中序號為171的企業(yè)是惠州大亞灣健力達家具包裝材料廠。該廠危險性類別歸為Ⅱ類，屬于規(guī)模以下輕工企業(yè)，由轄區(qū)街道辦負責監(jiān)管。因此，大亞灣西區(qū)街道辦是惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠安全生產監(jiān)管主體。

根據《大亞灣西區(qū)街道辦年度安全生產監(jiān)管檢查計劃》，該街道辦應于2018年4月份對該企業(yè)進行一次檢查，實際上該街道辦分別于1月2日和4月9日對惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠進行了兩次安全生產檢查，并按要求進行了閉環(huán)管理。

調查組認為大亞灣西區(qū)街道辦履職到位。

區(qū)安監(jiān)分局2016年之后未將健力達廠納入該局年度執(zhí)法檢查計劃，2016年之前該局安全綜合科按照執(zhí)法檢查計劃安排每年對健力達廠開展安全檢查1次，其中2014年檢查1次，現場提出4項要求，要求企業(yè)落實相關工作；2015年檢查2次，現場提出4項要求，要求企業(yè)做好員工培訓和歲末年初安全管理工作；該局職業(yè)健康科進行安全檢查時發(fā)現職業(yè)衛(wèi)生相關隱患問題8項，并督促要求企業(yè)落實整改，執(zhí)法人員復查時已全部完成整改。該局多次組織全區(qū)工貿行業(yè)企業(yè)召開安全生產監(jiān)管工作會議，部署安排安全生產工作，督促企業(yè)落實安全生產主體責任。同時，邀請專家對企業(yè)安全生產主要負責人、安全管理人員進行安全教育培訓。

調查組認為區(qū)安監(jiān)分局履職到位。    

    二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點

惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠操場

（二）事故經過、救援處置情況：

 1.事故發(fā)生經過

    2018年5月6日晚18時40分左右，司機曾子紅將車輛停放在健力達公司操場后，離開現場，到二樓食堂吃飯。當事人韋吉養(yǎng)進行海綿裝車作業(yè)，由于1人裝車綁扎較為困難，劉生勇和黃大明就在地面協(xié)助韋吉養(yǎng)進行貨物綁扎。裝載海綿寬1.5米，長2米，裝完后會在車廂尾部突出懸空一部分，車門打開，需要繩子綁扎和帆布張蓋。19時20分左右，海綿裝車已完成，當事人韋吉養(yǎng)在車頂放綁扎的繩子。通過墜落位置分析，系在放繩過程中，一腳踩到尾部海綿，由于海綿懸空沒有支撐，導致身體失穩(wěn)，不慎失足從車頂（3.8米）墜落。后經送醫(yī)搶救無效死亡。

    2.應急處置情況

    5月6日19時20分左右，當事人韋吉養(yǎng)在車頂放綁扎的繩子身體失穩(wěn)，從車頂（3.8米）墜落至操場地面，劉慶洪從健力達廠辦公室立即趕到現場要求惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠行政主管撥打深圳120，深圳120說那個地方不屬于深圳管轄范圍，于是劉慶洪用自己的小車將韋吉養(yǎng)送到坪山人民醫(yī)院，22時左右經搶救無效死亡。

2018年5月6日23時許，龍山派出所接指揮中心指令稱：大亞灣西區(qū)塘布健力達家具廠有人員受傷。該所民警于5月7日零時到達現場，經了解韋吉養(yǎng)（男，海南人，身份證號為：460027196807113413）于5月6日19時許在貨車上綁篷布時，因操作不慎，從貨車上摔下來，頭部大量出血，送坪山人民醫(yī)院后經搶救無效死亡。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣西區(qū)“5˙6”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。

    （三）死者的基本情況

死者：韋吉養(yǎng)，男，1968年7月11日出生，海南省澄邁縣永發(fā)鎮(zhèn)人，身份證號：460027196807113413，臨時搬運工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同韋吉養(yǎng)的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經濟損失 

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣92萬元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

韋吉養(yǎng)不佩戴安全防護用品進行高處作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

區(qū)公安局在事故調查組給其《關于提供有關材料的函》的復函《居民死亡醫(yī)學證明》中寫到死亡原因為“創(chuàng)傷性休克”

直接原因分析：

當事人韋吉養(yǎng)在3.85米高的貨車車頂進行綁扎放繩過程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，違反《墜落防護裝備安全使用規(guī)范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）“在距墜落高度基準面2m及2m以上，有發(fā)生墜落危險的場所作業(yè)，對個人進行墜落防護時，應使用墜落懸掛安全帶或區(qū)域限制安全帶”，存在違章作業(yè)行為。

（二）間接原因

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實安全生產主體責任；

未對包括駕駛員等從業(yè)人員進行安全教育與運營管理培訓（《安全生產法》第二十五條），致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查合作經營者是否落實對該貨車的安全生產工作：一是未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程（《安全生產法》第四十一條）；二是未按要求發(fā)放勞保用品（《安全生產法》第四十二條）。三是海綿裝車后貨物超長外露，車門不能關閉，違反《汽車貨物運輸規(guī)則》（交通部令1999年第5號）第四十四條“承運人應當根據受理貨物的情況，合理安排運輸車輛，貨物裝載重量以車輛額定噸位為限，輕泡貨物以折算重量裝載，不得超過車輛額定噸位和有關長、寬、高的裝載規(guī)定”，存在違規(guī)作業(yè)行為，未及時發(fā)現并制止。

2、劉慶洪沒有督促檢查工人的安全生產工作，沒有對從業(yè)人員進行安全教育與運營管理培訓。

3.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠未對外來單位嚴格管理，未督促外來單位作業(yè)負責人檢查作業(yè)是否采取安全措施。

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.鑫通捷公司存在源頭管理缺失，未落實安全生產主體責任；未對從業(yè)員開展安全教育與運營管理培訓致使操作工人安全意識淡薄，違章作業(yè)；未按要求發(fā)放勞保用品；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十二條、《汽車貨物運輸規(guī)則》（交通部令1999年第5號）第四十四條的相關規(guī)定，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對該公司依法進行行政處罰。

2.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠未對外來單位進行嚴格管理，存在管理漏洞，建議由大亞灣西區(qū)街道辦責令其進行整改。

    （二）對責任個人的責任認定和處理建議

1.韋吉養(yǎng)，男，海南人，安全意識淡薄，高處作業(yè)時不佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為，其違反了《墜落防護裝備安全使用規(guī)范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）的有關規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于韋吉養(yǎng)已死，不再追究其責任。

2.劉慶洪，男，42歲，是事故車輛粵BAQ949的實際擁有人。未嚴格執(zhí)行公司安全管理規(guī)定，安全檢查制度，對事故的發(fā)生負有責任，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的相關規(guī)定，建議由惠州市安全生產監(jiān)督管理局大亞灣分局對其依法進行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結并吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的突出問題，切實采取有效措施加以改進，堅決杜絕同類事故發(fā)生。

1.要認真吸取事故教訓，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，加強安全生產管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.要嚴格按照要求對員工進行安全培訓教育，確保工人的安全培訓教育時間足夠，提高安全意識，正確佩帶好勞動防護用品上崗作業(yè)。

3.要建立健全安全隱患排查治理機制，及時發(fā)現并消除事故隱患；

4.惠州大亞灣健力達家具包裝材料制品廠應當加強對承包單位的管理，簽訂專門的安全協(xié)議，并加強對承包單位的安全管理，發(fā)現安全問題及時督促整改。