2018年3月22日上午11時許，大亞灣霞涌徑東村張友義自建房裝修施工前發生一起1人死亡事故。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦，立即成立了大亞灣霞涌 “3·22”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、霞涌街道辦等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

    調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

    一、事故基本情況

    （一）事故發生的地點

大亞灣區霞涌曉聯村徑東村小組村民張友義自建房。   

   （二）相關情況

    1.戶主：張友義、溫慧芳（兩人系夫妻關系），大亞灣區霞涌曉聯村徑東村小組村民，因張有義已入籍香港，故自建房實際負責人為溫慧芳，身份證號碼441321197307020325。

2.房屋裝修方：惠州市祺銳匠心裝飾工程有限公司（下稱祺銳匠心公司），統一社會信用代碼91441300MA4UL8EQX3；法定代表人：王永江；成立日期：2016年01月06日；經營范圍：室內外裝飾工程；室內外設計；園林綠化工程；土木石方工程，鋁合金門窗工程。

3.死者：陽小林，男，漢族，四川省廣安市廣安區人，49歲，身份證號碼512925196905075812。

   （三）自建房裝修概況

張友義自建房于2012年9月左右完成主體建設。張友義與祺銳匠心公司于2017年12月17日簽訂《裝修合同》：張友義自建房裝修工程造價按建筑面積每平方700元結算給祺銳匠心公司，面積485平方米，總價人民幣339500元。合同中注明：本工程如發生工傷事故與甲方無關。

   （四）安全管理情況

祺銳匠心公司無建筑裝修資質，無安全管理機構，工人沒有安全教育交底，沒有發放安全帶等安全防護用品，無施工方案、安全檢查等安全管理方面的資料。

    二、事故經過和善后情況

（一）事故發生的經過

   2018年3月22日上午08時許, 祺銳匠心公司負責人王永江約其承包的自建房裝修工程業主溫慧芳到自建房見面討論裝修施工事宜。上午10時左右，王永江帶領工人當事人陽小林、劉志華及劉華平來到自建房，做裝修前的準備工作。

   當事人陽小林和劉志華、劉華平來到四樓天臺組裝吊運機，由于缺少零件，工人將吊運機放在天臺一邊，劉華平先離開去買裝修材料，當事人陽小林和劉志華在四樓天臺休息。陽小林自行將吊運機移到天臺邊，因未安裝固定吊運機開始往下倒,當事人陽小林立即跑過去向拉住吊運機，由于其自身也未站穩，不慎與吊運機吊臂一同跌落至地面。隨后，負責人王永江立即撥打了120，當事人陽小林被送至惠亞醫院后，經搶救無效死亡。惠亞醫院出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

（二）事故的善后處理情況

事故發生后，區委管委會高度重視，并要求霞涌街道辦協調處理好相關善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

   （三）事故接報后處置情況

   2018年3月22日14時57分，區110指揮中心向區總值室報告霞涌徑東村自建房工地一工人在施工過程中不慎從四樓墜下，送中大惠亞醫院救治無效后死亡。

   區總值班室立即向區相關領導報告，相關領導高度重視，立即指示調度區公安、安監、住建、維穩、執法、霞涌街道辦、新聞中心等單位相關人員趕赴調查現場處置。

3月22日16時19分，區應急辦以突發事件信息專報形式上報市政府總值班室。

    （四）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時，處置有效。

    （五）事故直接經濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣57萬元。

    三、事故原因

（一）直接原因

    當事人陽小林在安裝多功能吊運機作業時，未佩戴安全防護用品，存在違章作業行為，在其扶拉傾倒的吊運機吊臂時，失穩從四樓天臺墜落至地面受傷不治身亡，是事故的直接原因。

 （二）間接原因

祺銳匠心公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理不到位。組織工人開展高空臨邊作業，未對現場作業人員及時發放佩戴安全帶、安全帽等安全防護用品，違反了《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009） 2.0.3“勞動防護用品的配備，應按照“誰用工，誰負責”的原則，由用人單位為作業人員按作業工種配備”；2.0.4“進入施工現場人員必須佩戴安全帽。作業人員必須戴安全帽，穿工作鞋和工作服，應按作業要求正確使用勞動防護用品。在2m及以上的無可靠安全防護設施的高處，懸崖和陡坡作業時，必須系掛安全帶。”

    四、事故的性質

經事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。

    五、事故的責任認定和事故責任單位、責任人的處理建議

（一）對責任單位的認定和處理建議

祺銳匠心公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理不到位，不具有相應的裝飾裝修工程資質，未落實安全防護和消防安全措施，未對從業人員進行安全教育培訓，未落實安全生產主要負責人和安全生產管理人員，致使開展高空臨邊作業缺乏現場安全檢查和監管，現場安全隱患未及時被發現并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十二條、第二十五條的相關規定，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定進行行政處罰。

(二)對責任個人的責任認定和處理建議

    王永江，男，39歲，四川省鄰水縣人。祺銳匠心公司法定代表人，沒有按照法律法規的要求配備好安全管理人員，沒做好工人的培訓教育，未抓好現場安全生產，沒有按安全規范標準做好現場安全防護措施；違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十五條的相關規定，對事故的發生負有責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條相關規定對王永江進行行政處罰。

    六、事故防范措施

（一）裝修公司對高空臨邊作業，應對現場作業人員及時發放安全帶、安全帽等安全防護用品，并要求工人正確佩戴。

（二）裝修公司在施工作業時，應對現場臨邊洞口設置安全防護措施，并確保防護牢固有效。

（三）施工單位應加強施工人員安全教育交底，提高工人安全生產意識。

 (四)街道辦、村居要加強村民的宣傳教育力度，對村民自建房需開展裝飾裝修工程的，自建房所有人需提醒裝修人員提高安全意識，做好防護工作安全施工。