大亞灣西區“11·07”死亡事故調查報告
大亞灣西區“11·07”死亡事故調查報告 |
2017年11月7日16時許,大亞灣公園上城地下車庫發生一起1人死亡事故。 事故發生后,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦,立即成立了“11·07”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任區安監分局副局長杜海斌任組長,成員由區監察局、群團工作部、住建、公安局、安監分局、人社局、澳頭街道辦等部門派員和安全專家組成,同時邀請檢察院派人參加。 調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定,和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查,現已查明事故發生經過和原因,認定了事故性質,現將情況報告如下: 一、事故的基本情況 (一)項目基本情況 項 項目名稱:公園上城一標 建 建設單位:惠州市太東地產有限公司物業公司:廣東碧桂園物業服務股份有限公司大亞灣分公司 該項目在2016年8月12日取得《建筑工程施工許可證》,公園上城一標工程已基本完成并進入驗收階段。建設單位:惠州市太東地產有限公司。統一社會信用代碼:91441300663368965N;法定代表人:楊文杰;住所:惠州大亞灣澳頭安惠大道25號太東集團大廈9樓;經營范圍:房地產開發及經營。 (二)事故發生的地點 事發地點位于公園上城一標項目地下室B區1號配電房門前。 (三)死者的相關情況 秦明月,男,漢族,出生于1984年9月6日,身份證號為:410523198409064013。惠州市太東地產有限公司為整改項目請的臨時雜工。 二、事故經過、應急救援和善后處置情況 (一)事故發生的經過及應急救援情況 公 公園上城一標工程已基本完成并進入驗收階段,物業管理公司已進場。物業管理公司在接收管理前排查問題時發現物業配電房和商業配電房的照明回路未分開,并存在部分多余線管,物業管理公司經理楊建華要求建設單位派人整改。建設單位工程經理鄧毅安排水電管理人員黃小明處理此事,黃小明為推動此事,臨時安排水電雜工有償幫忙拆改。 2 2017年11月7日下午水電管理人員黃小明安排秦金星進行拆改作業。秦金星(當事人秦明月哥哥)安排秦明月、宋中山進入地下室B區1號配電房區域作業。下午16時左右,秦明月站在人字梯上進行1號配電房過道天花廢線管拆除作業,宋中山在下方扶梯。宋中山突然發現秦明月在梯子上哆嗦,隨后將他扶下梯子靠坐在墻邊,發現他大口出氣不回氣,樣子很痛苦,隨即撥打了他哥(秦金星)的電話。秦金星大概10分鐘后趕到現場,對秦明月進行了急救,并立即撥打了120,救護人員到場后救治無效,宣布秦明月死亡。 (二)事故的善后處理情況 事故發生后,區委區政府高度重視,要求住建部門、澳頭街道辦協調處理好相關善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢,家屬情緒穩定。 (三)事故接報后處置情況 2017年11月7日16時37分,區110指揮中心向區總值室報告:一男子(河南人,84年生,漢族)在龍海二路公園上城地下車庫作業時死亡。接報后,區總值班室立即調度區公安、安監、住建、維穩、西區街道辦、澳頭街道辦等單位趕赴現場處置,并向區相關領導報告。 16:42,通知區住建局張陸訊同志派人前去調查處理; 16:43,通知區安監派人前去調查處理; 16:53,通知澳頭街道辦陳巧玲同志派人前去調查處理; 16:56,通知區住建局王永忠同志派人前去調查處理; 17:06,報告區應急辦值班副主任駱偉雄同志事件相關情況; 17:07,通知區維穩辦唐智勇同志派人前去調查處理; 17:15,報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件相關情況; 17:16,報告區兩委辦副主任李曉沖同志事件相關情況; 17:17,報告區領導黃偉忠同志事件相關情況; 17:20,報告區領導黃輝同志事件相關情況; 17:25,電話報告市委、市政府總值班室; 17:26,通知西區街道辦程宏同志派人前去調查處理; 19:06,以突發事件專報方式書面報告市總值班室。 (四)應急處置評估 經評估,此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢,信息流轉及時。各部門反應迅速、響應及時,處置有效。 三、現場勘查情況 (一)事故地點 事事發地點位于公園上城一標項目地下室B區1號配電房門前。門前左側墻面上部有五根電纜,沿墻壁垂至地面;電纜線下部套有一長約1.5米鍍鋅鐵管;電纜線旁有一不銹鋼人字梯,高約3米。 (二)電纜線及套管 現現場從鍍鋅鐵套管中穿出的五根電纜線的線頭用絕緣膠布包扎在一起。經外觀檢查、測試,該電源線絕緣層表面部分被鍍鋅鐵套管刮傷,但無破損,絕緣層絕緣良好,帶電體無裸露。 (三)現場臨電設施 經經勘查,現場工作配電箱設置規范。配電箱內安裝有漏電保護開關,經用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開關工作良好,按壓試驗按鈕無卡滯現象及處于良好漏電保護工作狀態,電源插座電源線相線與零線未接反,并安裝有接地線。 四四、事故原因調查 (一)經勘查,事故現場位于地下室B區1號配電房過道,現場無高處作業面,無施工機械設備,地面清潔無積水。因此排除因物體打擊、高墜、機械傷害、溺水致死可能。 (二)經勘查,當事人秦明月作業時拆除的五根電纜線從鍍鋅鐵套管中穿出,線頭部位電纜線芯纏繞用絕緣膠布包扎在一起,如接通電源必將導致線路短路;經外觀檢查、測試,該電源線絕緣層表面有刮痕,但無破損,絕緣層絕緣良好,電纜線芯無裸露。 (三)經勘查,該現場工作配電箱設置規范,配電箱內安裝有漏電保護開關,經用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開關工作良好,按壓試驗按鈕無卡滯現象及處于良好漏電保護工作狀態,電源插座電源線相線與零線未接反,并安裝有接地線。 綜上所述,排除當事人作業時拆除的電纜線已接入電網并帶電的可能。因此排除當事人因觸電致死可能。 (四)大亞灣區公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171107”大亞灣公園上城秦明月尸檢情況說明》表述:“死者秦明月體表未檢見明顯致死性機械性暴力損傷痕跡及電流斑跡,由此可排除機械性暴力損傷致死及電擊損傷的可能性。根據案情,結合尸體腰背外側可見密集分布瘀點狀出血點,死亡時間倉促,現場周邊無明顯搏斗痕跡及嘔吐物等分析推斷,死者秦明月系因自身系統疾病猝死的可能性大”。 (五)惠州大亞灣經濟技術開發區公安局刑事偵查大隊三中隊于2017年11月10日出具給死者家屬的《居民死亡醫學證明(推斷)書》中認定死者秦明月死亡原因“排除明顯機械性暴力損傷,傾向猝死”。 綜上所述,調查組認定:死者秦明月應屬工作期間“猝死”。 五、事故原因 死者秦明月在工作期間“猝死”是本次事故的直接原因。 六、事故的性質 經事故調查組調查后,認定該起事故是屬于非生產安全事故。 七、整改措施 這起意外事故反映了一些企業在用人上極為隨便,既沒有組織工人進行入職體檢、又沒有簽訂勞動合動,在不明工人身體狀況是否符勞動要求的情況下進行用人,容易引起意外死亡。要求住建部門將此事故通報各施工企業,深刻吸取事故教訓,舉一反三,防止類似事件發生。
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