一、事故經過

　　2001年11月5日，某石化分公司聚酯廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據安排，該班進行隔離G1—1221泵的作業。班長簽發了工作票，設備人員更換G1—1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程，同時控制室安排現場崗位人員啟動G1—1221泵。現場人員先點動一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉后停止。21時42分，第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15MPa、242℃的高溫水噴出。班長等人立即從控制室趕到現場，看到1名現場操作人員臉上流血，從現場搖晃著走來。班長等人將G1—1221泵的出、入口閥關閉后，現場蒸汽逐漸散去，發現另一名現場操作人員躺在地上，處于昏迷狀態。現場人員迅速將2人送到醫院。經醫院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷(縫合3針)。雖經醫院全力搶救，其中1人終因傷勢過重死亡。

二、事故原因

1、直接原因

發生事故的G1—1221泵是由某檢修分公司剛檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由某化纖機械廠按原進口件測繪制造的國產新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業人員使用連接螺栓的規格錯誤，即泵蓋螺孔(共16個)為7/16″英制螺紋，應采用7/16″英制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間崩開，釀成了事故。

2、間接原因

1）檢修作業人員在組裝泵蓋與泵體過程中，發現螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規格進行檢查、確認，設備管理人員也沒有認真核對，安裝了規格不符的螺栓。

2）聚酯廠設備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1—1221泵新泵的圖紙，在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時也沒有針對新泵蓋零部件尺寸設計上的細節變化進行交底，加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業人員誤判斷。

3）檢修分公司檢修作業人員在檢修、組裝G1—1221泵時，檢修記錄不認真、填寫缺項;檢修作業結束，驗收程序不完善，缺乏嚴格的驗收組織和機制。

4）聚酯廠、檢修分公司貫徹、落實“安全第一、預防為主”的方針不力，設備管理有漏洞，特別對員工的安全生產意識、責任心教育不夠，現場檢修作業人員的技術水平、業務能力滿足不了實際的需要，這也是事故發生的一個原因。

三、防范措施                                         

1、加強對員工的安全教育，開展查“安全第一”思想、查規章制度落實、查安全隱患整改、查“三違”現象是否存在的安全大檢查。

2、嚴格設備的檢維修管理，特別要加強檢維修人員的技術培訓和檢維修質量管理，確保設備的備件處于完好的狀態。

3、強化管理，組織全體員工認真學習、掌握、明確、落實自己的安全職責，確保全廠安全生產。