關于珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故

的調查報告

2016年8月23日20時30分許，由武漢二航路橋特種工程有限責任公司（以下簡稱武漢二航公司）負責施工的珠海市S365線井岸大橋維修加固工程發生一起1名工人從橋面墜落黃楊河溺亡的事故。事故造成包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經濟損失約91萬元。

區安監局于8月26日下午15時55分接到市安監局電話通知后，立即安排人員趕到事發地點了解事故情況，安排部署善后處理和事故調查工作，依規上報事故情況。

8月26日，區人民政府依法成立珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故調查組，由區安監局牽頭對此次事故進行調查，調查組由珠海市西部地區公路管理處、區監察局、斗門公安分局、區人社局、區總工會和白蕉鎮政府等單位派員組成,同時邀請斗門區人民檢察院派員參加，調查組組長由區委常委、常務副區長何為擔任。事故調查組深入事故現場勘查，查閱相關安全生產檔案資料，詢問有關當事人并取證分析，查清了事故的原因、經過、性質及責任。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

武漢二航路橋特種工程有限責任公司概況

名稱：武漢二航路橋特種工程有限責任公司

注冊號：420106000095308

住所：武昌區小洪山東區湖北省科技創業大廈A座A單位21層2101-2104號

法定代表人：孟憲鵬

注冊資本：陸仟萬元整

成立日期：2003年11月27日

營業期限：2003年11月27日至2023年11月26日

經營范圍：土木工程建筑項目專業承包：市政建筑、公路、橋梁、水電、航務工程的施工、拆除；維修加固工程、預應力及地基處理工程專業承包施工；橋梁檢測；工程設計與咨詢。 

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程概況

井岸大橋橋長553.05米，橋寬15.7米，建成于1988年。橋面寬：12.7m行車道+2×1.5m人行道，設計荷載為汽-20級，掛車-100級，人群荷載為3.0KN/㎡。通航按四級航道設計。

本次維修加固主要內容包括1、主橋：拆除主橋微彎板，現澆整體式橋面板；采用新增拱片法加固拱片；采用橫系梁增大截面法加強拱片的橫向聯系；對原拱片裂縫、缺陷進行處理。2、引橋、采用增大截面法加固墩身、主拱肋及橫系梁，并在橫系梁底部施加橫向預應力；拆除漿砌石腹拱圈及拱上側墻，重新現澆鋼筋混凝土腹拱圈及拱上側墻；采用泡沫混凝土換填拱上回填砂礫；重做橋面板及鋪裝層。

死者情況

死者包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）為井岸大橋維修加固項目第一施工班組（約38人）的工人，事故發生時主要負責井岸大橋第四跨（主橋第一跨）橋面鋼模板（面積約為60厘米×150厘米）填縫施工。

　 二、事故發生經過和事故救援情況 

事故發生經過

2016年8月23日下午，井岸大橋維修加固工程項目部第一班組對大橋第四跨進行施工，至下午19時下班吃晚飯。由于施工進度沒有完成，晚飯后約20時，班組長何國全安排第一班組加班施工。死者包建平和晏立、張洪星等工人負責橋面鋼模板填縫施工。晚上20時30分許，包建平單獨在第5塊鋼模板填縫施工時不慎摔倒在模板上，由于鋼模板有松動，包建平摔倒使模板向外側滑動側翻，包建平連同鋼模板一起墜入黃楊河中。距離最近（約3米）的張洪星正在第3塊鋼模板背對著包建平進行填縫施工，聽到響聲后回身發現包建平和他作業位置的鋼模板已經墜入黃楊河，班組長何國全聽到響聲后也趕到現場并電話通知了項目技術員楊豪，楊豪立即將情況報告了項目部生產經理洪德紅等項目部管理人員。

事故救援情況　

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部接到事故報告后，立即啟動事故應急救援預案，向斗門海事處報告并請求船只救援，組織海事船只及附近漁民漁船進行現場搜救，由于當時河水處于退潮狀態，水流較急，至8月24日凌晨仍未搜救到落水人員。隨后項目部加大搜救力度，增加漁船對沿河兩岸上下游進行搜尋，并緊急聯系打撈公司安排潛水員對落水點周圍范圍搜尋。直到8月25日早上7時許，在白蕉鎮寧海世紀城三期旁水閘附近找到包建平（已死亡）。項目部立即向白蕉派出所報告了該事故，公安部門出具的《居民死亡醫學（推斷）書》顯示死亡原因為：溺死。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

這起事故造成包建平（男，38歲，四川省樂山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經濟損失約91萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

事故發生的直接原因：一是井岸大橋的第四跨鋼模板存在動搖現象，存在生產安全事故隱患；二是事故發生地點下方的安全防護網有間隙，安全防護措施不到位；三是死者包建平安全意識淡薄，在進行鋼模板填縫施工時違反安全管理規定，未佩戴安全帶及穿救生衣。

事故發生的間接原因：一是項目部主要負責人督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除已發現的生產安全事故隱患；二是項目部未落實生產安全隱患排查治理制度，在生產安全隱患未徹底排除前安排工人冒險作業；三是項目部在橋面鋼模板下方安裝的安全防護網不規范；四是項目部對工人的安全生產教育和培訓不到位，死者包建平未按規定佩戴勞動防護用品。

經調查認定，珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故屬生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議

　　（一）包建平，男，項目部第一班組橋面鋼模板填縫工人，主要負責橋面鋼模板的填縫施工等。安全意識淡薄，自我防護意識差，在施工過程中未按規定佩戴安全帶及穿救生衣，對這起事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）何國全，男，項目部第一班組班組長，主要負責第一班組的日常管理工作。對班組工人的安全生產教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動防護用品作業；安全生產管理不到位，未能及時消除施工現場生產安全事故隱患，安排工人冒險作業，對事故負有直接管理責任。建議武漢二航公司調整其工作崗位并處一定的經濟處罰。

　　（三）張旺錄，男，項目部安全員，主要負責項目施工現場的日常安全生產管理工作。未認真履行安全生產崗位職責，安全生產管理不到位，未能及時消除施工現場已發現的生產安全事故隱患；對工人的安全生產教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動防護用品作業，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其警告的處分并處一定的經濟處罰。

　　（四）洪德紅，男，項目部生產經理，主要負責項目部工地日常施工工作。未認真履行崗位職責，落實管生產必須管安全的原則。對工人的安全生產教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動防護用品作業；安全生產管理不到位，在生產安全事故隱患未整改完畢前安排工人冒險作業，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過的處分并處一定的經濟處罰。

　　（五）李益東，男，武漢二航公司安全環保部部長兼項目部專職安全員，主要負責編制項目的安全生產專項方案、制度，參與項目安全生產的專項檢查。未認真履行崗位職責，未認真落實生產安全隱患排查治理制度，項目部施工現場已發現的事故隱患未能及時進行整改；安全生產檢查不到位，現場施工工人存在未佩戴安全帶和穿救生衣的違章作業行為，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過的處分并處一定的經濟處罰。

　　（六）吳威，男，項目部常務副經理，主要負責項目部的日常管理工作，包括安全生產管理工作。未能依法嚴格履行生產安全管理職責，對工人的安全生產教育培訓不到位；未督促落實項目部安全生產隱患整改措施，對事故負有領導責任。建議武漢二航公司給予其記大過的處分并處一定的經濟處罰。

（七）李凡生，男，項目部項目經理，負責項目部的管理工作，對項目部安全生產工作負總責。未能依法嚴格履行生產安全管理職責，嚴格實施本單安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。對事故負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。

（八）武漢二航公司未認真履行生產安全管理職責，對工人的安全生產教育和培訓不到位；未落實公司生產安全事故隱患排查治理制度，采取相應的技術和管理措施及時發現并消除事故隱患；未按照相關行業標準安裝安全防護網；在隱患未徹底排除前安排員工冒險作業。對該起事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區安全生產監督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的相關規定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部要把這次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，嚴格落實各項安全防范措施，加大教育培訓力度，扎實開展安全生產教育，強化員工崗位培訓，增強全體員工的安全生產意識，牢固樹立安全第一的理念，樹立安全無小事的思想，切實將安全生產工作落到實處。

（二）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部必須開展一次全面的安全生產整頓，對存在的生產安全隱患特別是臨邊防護隱患進行全面的排查并整改，認真落實各項安全生產管理規章制度，嚴格遵守崗位操作規程，強化現場管理和監督機制，抓好現場各個環節的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產過程中的安全；并將隱患排查和整改情況書面報送行政主管部門、斗門區安全生產監督管理局、白蕉鎮安全生產監督管理辦公室各一份,相關部門將作為今后的監督檢查依據。

（三）珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項目部要認真學習并貫徹執行《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省安全生產管理條例》、《珠海市安全生產管理條例》及有關安全生產法律法規，扎實開展安全生產教育，強化崗位培訓，加大宣傳教育力度，增強全體員工的安全生產意識，防止生產安全事故的發生。

　　　　　 珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”

　　　　　　一般高處墜落淹溺事故調查組（代章）

　　2016年10月9日