2019年9月10日16時41分許，上海清爍再生資源有限公司在位于嘉定區徐行鎮安新路278號的場所內，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失97.3萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）和《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會同區市場監管局、公安分局、總工會，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海清爍再生資源有限公司（以下簡稱“清爍公司”），類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市奉賢區滬杭公路1588號2幢-1797，法定代表人：張斌，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2018年5月22日，營業期限：2018年5月22日至2038年5月21日，經營范圍：廢棄電器電子產品處理，金屬材料、金屬制品、鍋爐、鋼材、鋁合金制品、鐵藝制品、塑料制品的批發、零售。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。】

清爍公司在徐行鎮安新路278號場所內從事廢塑料粉碎業務，共有員工10人左右，事故發生前未建立相關的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程。

（二）事故場所情況

2009年8月10日，嘉定區曹王鎮和平倉庫與上海涇文金屬制品有限公司簽訂了《廠房租賃協議》，將位于安新路278號和平倉庫內十號幢1400平方米廠房出租給上海涇文金屬制品有限公司，租賃期限自2009年8月10日到2019年8月10日止。2019年8月6日雙方就上述場所續簽了《農村集體房屋租賃合同》，租賃期限自2019年8月11日起至2022年8月10日止。

2019年6月15日，上海涇文金屬制品有限公司實際控制人毛春紅與清爍公司法定代表人張斌以個人名義簽訂了《廠房租賃合同》，毛春紅將位于安新路278號和平倉庫內約400平米的廠房轉租給張斌。租期自2019年6月15日至2020年6月15日止。

（二）事故設備情況

設備類別：機動工業車輛，設備品種（名稱）：叉車（內燃平衡重式叉車），型號與規格：CPCD型3.5t，制造單位：安徽合力股份有限公司，制造日期：2018年8月17日。產品合格證號：NO.10054847。

事故叉車由李沖于2018年購買。2019年9月10日上午，李沖委托朋友以上海瀾天機械工程有限公司的名義向上海市嘉定區特種設備監督檢驗所申請報檢，事故發生時該叉車還未進行檢驗，屬于未經檢驗合格的特種設備。

叉車駕駛員李沖具有特種設備作業人員證（N2），證件有效期至2021年1月31日。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2019年9月10日15時30分許，因裝貨的需要，清爍公司法定代表人張斌通過微信語音聯系了個體叉車駕駛員李沖，讓其下午用叉車到安新路278號場所內裝貨。清爍公司與李沖未簽訂相關的書面協議。

15時51分許，李沖駕駛著一輛叉車來到安新路278號場所內。

15時53分許，李沖駕駛叉車開始進行裝貨作業，將裝有廢塑料的袋子（每袋約500公斤）叉吊到貨運掛車上，肖高友站在掛車上接貨并將吊送上來的廢塑料排整齊。

16時33分許，裝滿掛車第一層共計20袋的廢塑料，尚有2袋廢塑料未裝上車。

16時39分50秒，李沖駕駛著在叉齒上加裝屬具的叉車開始吊裝余下的2袋廢塑料，準備裝到掛車上貨物的第二層。

16時40分25秒，李沖操作叉車將余下的其中一袋廢塑料叉升到掛車上貨物的二層高度后，開始移動叉車將裝有廢塑料的袋子向掛車右前方靠近。

16時40分43秒，肖高友被正在移動中的裝有廢塑料的袋子碰撞，從站在掛車第一層的貨物上面摔落至地面。

（二）救援情況

陳小燕發現肖高友從掛車上摔到地面后，連忙把他翻了過來，并對他實施了心肺復蘇搶救，同時撥打了“120”急救電話。約15分鐘后，“120”救護人員趕到，經現場急救后將肖高友送往嘉定區中心醫院繼續搶救，一直到9月12日凌晨20分許，肖高友經搶救無效死亡。

嘉定區中心醫院出具的居民死亡醫學證明書確認，肖高友死亡原因為高處墜落導致的腦外傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：肖高友，男，漢族，53歲，戶籍住址：湖北省竹溪縣蔣家堰鎮黑龍洞村四組。系清爍公司雇傭的工人，清爍公司與肖高友未簽訂過《勞動合同》。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣95萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：安新路278號場所內進門通道西側靠南面墻停著一輛重型半掛牽引車，車牌：魯Q6831N（掛車牌號:魯QYG87掛）；貨車上裝有一層共計20袋廢塑料，第一層貨物頂端距離地面約2.6米；貨車的北側停著一輛叉車，叉車叉齒上加裝了自制屬具，屬具上方掛鉤上掛著1袋廢塑料（重量約500公斤）。（詳見事故現場照片及監控視頻）

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

違反叉車使用安全規范進行吊裝作業。在叉車叉齒上加裝自制屬具進行吊裝作業，未對周圍作業環境進行充分的安全評估，吊裝的裝有廢塑料的袋子碰撞到站在掛車第一層貨物上的肖友高，致使肖高友從掛車上墜落至地面，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）清爍公司裝貨作業現場安全監管缺失，未認識到違反叉車使用安全規范進行吊裝作業的危險性，裝貨現場未明確安全監護人員，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）清爍公司未制定安全生產責任制及安全生產規章制度，未對裝貨作業制定相應的安全操作規程是導致事故發生的間接原因之二。

（3）清爍公司對員工安全生產教育和培訓缺失，致使員工缺乏安全意識和必要的安全知識，對使用叉車違規進行吊裝作業的危險性缺乏認識，是導致事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.叉車駕駛員李沖，使用未經檢驗合格的叉車，違反叉車使用安全規范進行吊裝作業，吊裝時，未對周圍作業環境進行充分的安全評估，致使吊裝的貨物碰撞到站在掛車第一層貨物上的肖高友，導致肖高友從掛車上墜落至地面，對該起事故負有直接責任。建議由區市場監管局吊銷其特種設備作業人員資格并由司法部門依法追究其刑事責任。

2.清爍公司員工肖高友，安全意識缺乏，站在掛車第一層貨物上指揮裝載作業，未意識到存在的危險，未采取必要的安全防護措施，對該起事故負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

3.清爍公司負責人陳小艷（張斌妻子），安全意識及安全知識缺乏，未認識到違反叉車使用安全規范進行吊裝作業的危險性，現場安全監管缺失，對該起事故負有管理責任。責成清爍公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.清爍公司法定代表人張斌，未建立健全安全生產責任制及安全生產規章制度，未對裝貨作業組織制定相應的安全操作規程；對員工安全生產教育和培訓缺失，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，裝貨現場未明確安全監護人員，安全生產管理缺失，對事故發生負有重要責任。鑒于清爍公司是一家自然人獨資有限責任公司，建議區應急管理局不再對其個人進行行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

清爍公司未制定安全生產責任制及安全生產規章制度，未對裝貨作業制定相應的安全操作規程；對員工安全生產教育和培訓缺失，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，現場未明確安全監護人員，安全生產管理缺失，對該起事故負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）清爍公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全并嚴格落實公司安全生產責任制和安全生產規章制度，加強作業現場的安全生產管理，落實各項安全生產措施，及時發現和消除各種安全事故隱患，確保員工在生產作業過程中的生命安全和健康。

（二）清爍公司要切實加強對作業人員的安全生產教育和培訓，提高從業人員的安全生產意識，落實必要的安全防護措施，督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和各項操作規程，確保防止本單位的安全生產事故再次發生。

（三）上海涇文金屬制品有限公司要認真履行出租方的安全生產管理責任，規范出租行為，加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期對承租單位進行安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改。

2019年11月8日