2018年12月18日5時許，位于嘉定區徐行鎮曹新公路88號的上海罐譽集裝箱服務有限公司內，發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失122萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發〔2017〕31號），由區安監局牽頭，會同區公安分局、總工會、市場監管局，并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海罐譽集裝箱服務有限公司（以下簡稱“罐譽公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市寶山區寶楊路1800號2號樓2139室，法定代表人：王業春，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2013年7月4日，營業期限：2013年7月4日至2033年7月3日，經營范圍：集裝箱、罐箱維修、保養、清洗（限分支機構經營）；貨運代理。 【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

罐譽公司制訂了初步的《安全生產管理制度》、《安全生產責任制管理制度》及《夾抱機安全操作規程》。對員工進行了三級安全教育并作了記錄。

罐譽公司主要從事液體集裝箱罐的租賃、維修、保養、清洗、銷售業務。發生事故的區域是堆放歸還的集裝箱罐的場所。

罐譽公司夾抱機駕駛員實行三班兩運轉，下午5點半到次日早上9點的晚班平時只有1名工人上班，需要對提還集裝箱罐的車輛進行登記，檢查集裝箱罐外觀、處理集裝箱罐上的標簽及操作夾抱機裝卸集裝箱罐。

（二）事故車輛情況

發生事故的夾抱機是由原來的叉車經罐譽公司自行改裝而成，專門用來裝卸集裝箱罐，原制造單位：安徽江淮銀聯重型工程機械有限公司，型號：CPCD100，原廠內車輛牌號：滬B-20617。罐譽公司共有三輛同類型的夾抱機，在2017年5月25日經上海市嘉定區特種設備監督檢驗所安全檢驗合格。2018年，根據《場（廠）內專用機動車輛安全技術監察規程》（TSG N0001-2017）的有關規定，夾抱機不屬于特種設備，上海市嘉定區特種設備監督檢驗所不再對其進行安全檢驗。嘉定區市場監管局提供了相關情況說明。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2018年12月18日4時10分許，上海高亞物流有限公司駕駛員刑成現與押運員李現朝駕駛一輛滬EL0223（滬AG931掛）的重型牽引車來到位于曹新公路88號的罐譽公司提集裝箱罐。押運員李現朝先在公司門口與當天值晚班的王猛處填寫了單據，刑成現與李現朝就進入罐譽公司內去找需要提的集裝箱罐。大約20分鐘，刑成現與李現朝找到自己需要提的集裝箱罐后，碰到上海高亞物流有限公司李姓駕駛員等兩人也來找集裝箱罐，于是就幫忙一起找。又過了約30分鐘，四個人都找到了各自需要提的集裝箱罐，準備去找王猛開夾抱機把集裝箱罐裝到卡車上，四人在事故發生地北側的通道上，看到有一輛夾抱機發動著，上面還夾抱著一個集裝箱罐，李現朝過去用手電筒照了一下駕駛室發現沒有人，四人就去聊了會兒天。又過了約10分鐘后，王猛依舊沒有出現，他們四人就去辦公室尋找，發現辦公室沒人，就又去發動著的夾抱機四周尋找，夾抱機駕駛室、車底下、集裝箱罐底下都沒有找到人，李現朝和刑成現就走到夾抱機夾起的集裝箱罐前面的兩頭往縫隙里面看，發現王猛被夾在夾抱機夾起的集裝箱罐與地上堆放的一個集裝箱罐中間。當時兩個集裝箱罐間距大約20公分，王猛臉朝南、鼻子里有血、人半蹲著、眼睛閉著，已沒有反應。

（二）救援情況

刑成現見狀立即撥打了“110”報警（報警時間：12月18日5時32分）；約6時許，罐譽公司另一名夾抱機駕駛員陳帆到公司后將夾抱機倒退出來，“120”救護人員現場確認王猛已經死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認書》確認王猛死亡原因為顱腦損傷合并機械性窒息。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：王猛，男，19歲，漢族，戶籍住址：河南省新蔡縣韓集鎮荒坡村韓莊。系罐譽公司夾抱機駕駛員。

王猛于2018年10月8日與罐譽公司簽訂《勞動合同》，合同期限自2018年10月8日至2019年10月8日。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣122萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：曹新公路88號罐譽公司西南側停放著一輛夾抱機；夾抱機上夾著一個集裝箱罐；夾起的集裝箱罐中間部位留有血跡，血跡左側有被鏟除標簽的痕跡，地面上有散落的被鏟除的標簽；地面上有一把鏟子；夾起的集裝箱罐西側方向垂直堆放著三個集裝箱罐，最下方的集裝箱罐中間有擠壓的痕跡。（詳見事故現場照片）

經詢問參與救援的夾抱機駕駛員陳帆，證實事故發生時的夾抱機是啟動著，手剎沒有拉；夾抱機上的集裝箱罐已經降到最低，但離地面還有一點間隙。

事故發生后，調查組委托上海市嘉定區特種設備監督檢驗所對發生事故的夾抱機進行了鑒定，發現存在“單邊制動現象，右輪制動力不足”、“右前胎和二后胎磨損超標”等等問題。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

夾抱機駕駛員王猛安全意識缺乏，違反《夾抱機安全操作規程》。在未將發動機熄火、停電，未拉上停車制動手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機夾抱的集裝箱罐上的標簽，夾抱機前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，是導致事故發生的直接原因。

2.間接原因

（1）罐譽公司安全生產責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實，晚班生產作業組織安排不當，安全管理缺失，是導致事故發生的間接原因之一。

（2）罐譽公司教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不力，致使員工安全意識缺乏，未認識到作業場所和工作崗位存在的危險因素，違反安全操作規程，是導致事故發生的間接原因之二。

（3）罐譽公司對夾抱機日常維護、保養工作不到位；對夾抱機使用操作培訓針對性不強，是事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.罐譽公司夾抱機駕駛員王猛安全意識缺乏，違反《夾抱機安全操作規程》，在未將發動機熄火、停電，未拉上停車制動手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機上的集裝箱罐上的標簽，夾抱機前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.罐譽公司夾抱機組長張恒，作為王猛師傅，負責教授王猛操作夾抱機，對夾抱機使用操作培訓針對性不強；教育和督促班組員工執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不力；晚班安全生產管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.罐譽公司安全員江濤，對公司安全生產責任制及安全管理規章制度監督檢查不到位；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不力；晚班生產作業安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.罐譽公司廠長孫廣吉，晚班生產作業組織安排不當，安全管理缺失；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不力；對夾抱機日常維護、保養工作不到位，對事故發生負有管理責任。責成罐譽公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.罐譽公司總經理杭偉，全面負責公司日常管理，未健全并嚴格落實公司安全生產責任制及安全管理規章制度；晚班生產作業組織安排不當，安全管理缺失；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作組織開展不力，對事故發生負有領導責任。責成罐譽公司按照公司相關規定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

罐譽公司安全生產責任制及安全管理規章制度不健全且未得到嚴格落實；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程工作不到位；晚班生產作業組織安排不當，安全管理缺失；對夾抱機日常維護、保養工作不到位，對事故發生負有重要責任。建議區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）罐譽公司要深刻吸取本起事故教訓，對作業人員開展一次嚴格遵守安全生產規章制度及安全操作規程的專題安全生產教育培訓，切實提高作業人員安全生產及遵章守紀的意識，增強作業人員安全生產自覺性，杜絕違章作業。

（二）罐譽公司要仔細審核并重新修訂《夾抱機安全操作規程》，增強夾抱機崗位安全操作培訓的針對性，使作業人員切實掌握相關的安全操作知識，提高工作崗位風險辨識能力。

（三）罐譽公司要嚴格遵守國家安全生產的法律、法規和標準，進一步健全并嚴格落實公司安全生產責任制和安全生產規章制度；加強對夾抱機的經常性維護、保養工作；合理組織安排晚班的生產作業，切實加強現場安全生產管理，堅決防止類似事故的再次發生。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

                        上海罐譽集裝箱服務有限公司

                                                         “12.18”車輛傷害一般事故調查組