2017年6月9日上午,廈門宏發先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門華信混凝土工程開發有限公司處理外加劑（俗稱減水劑）儲罐堵塞問題，一名員工（魏發和，男，四川省敘永縣人）于中午約13時進入外加劑儲罐清理堵塞過程中死亡。 

　　事故發生后，依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區安監局黃木清副局長任組長，區安監局、區監察局、區總工會、江頭派出所等單位組成廈門宏發先科型建材有限公司 “6·9”事故調查組（廈湖安監〔2017〕15號），并邀請區檢察院參加，對事故展開調查。現將事故調查報告如下： 

　　一、事故發生單位概況 

　　（一）廈門宏發先科新型建材有限公司成立于 2004年9月1日，主要從事混凝土外加劑的研發、生產和銷售，為福建省內的混凝土公司、鐵路、高速公路工程配套提供外加劑，是廈門市著名商標。法定代表人為廖惠航，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資金陸仟萬元整，注冊地址為廈門市集美區后溪村下店社，公司固定員工約85人。 

　　（二）廈門華信混凝土工程開發有限公司成立于1994年8月8日，主要從事經營預拌混凝土工作，法定代表人為李金坤，公司類型法人商事主體【有限責任公司（臺港澳法人獨資）】，注冊資金伍仟萬元整，注冊地址為廈門市湖里區禾山鎮園山工業開發區，公司員工約270人。 

　　經查，廈門宏發先科新型建材有限公司與廈門華信混凝土工程開發有限公司于2017年3月31日簽訂《外加劑買賣合同》，合同在有效期內。外加劑的功能主要是減少混凝土用水量及延長混凝土凝固時間，這種買賣關系已建立多年。這次發生事故的外加劑儲罐，是廈門宏發先科新型建材有限公司長期放置在廈門華信混凝土工程開發有限公司的，做為銷售外加劑給廈門華信混凝土工程開發有限公司的儲罐，平時的使用，維修，保養皆屬于廈門宏發先科新型建材有限公司管理。事故發生后，根據福建省環安檢測評價有限公司對外加劑儲罐進行了檢測結果表明硫化氫最高濃度超標1.27倍（采樣距事故發生時間與罐體開口施救時間已相隔4 -5小時），事發時罐體下部密閉，僅有頂部罐口通氣，加上事故發生后罐體切口與周邊較強的通風狀況，有害氣體擴散很快，檢測的各項指標濃度遠小于事發當時的濃度。 

　　二、事故發生和救援經過 

　　2017年6月9日上午,廈門宏發先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門華信混凝土工程開發有限公司處理外加劑儲罐堵塞問題，10點左右到達現場開始作業，外加劑儲罐總量15噸，里面有13噸，用機器把外加劑抽到一個車上然后送到另一個罐，抽到還有1噸多沉淀物抽不動了，大概在中午1點左右工人開始進入儲罐內清理，從儲罐上面的罐口搭梯子，魏發和先進入罐內，沒有攜帶保護繩、防毒面罩等安全保護設施，魏發和下到罐內工作不久就暈倒了，另一名工人鄭傳友立即下到罐內營救，但下到一半就聞到一股臭味，呼吸困難，出現體力不支現象，沒能把魏發和救上來，罐口上面的工人只好把鄭傳友拉了上來。后來廈門華信混凝土工程開發有限公司的工作人員用切割機在儲罐側面割了一個洞，把倒在儲罐內的魏發和抬了出來。事故發生后現場人員及時報警，120工作人員到現場后，經搶救認為魏發和已經死亡。公安部門相關人員及時趕到現場進行事故調查及處理，2017年6月12日廈門市公安局湖里分局物證鑒定室出具了魏發和死亡證明，死亡原因是排除他殺。 

　　事故發生后，湖里區安監局、江頭街道辦、江頭派出所等立即組織相關人員趕往現場，勘察現場，組織安全隱患排除和善后處理工作，并立即對該起事故展開調查。  

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經濟損失 

　　這次事故造成死亡1人，死者魏發和，四川省敘永縣天池鎮柏陽村人，男，年齡49歲，漢族，為廈門宏發先科新型建材有限公司工人。事故造成直接經濟損失約15萬元。 

　　四、事故發生的原因和事故性質 

　　（一）事故直接原因 

　　廈門宏發先科新型建材有限公司工人魏發和在有限空間（外加劑儲罐）作業時違反操作規程，在有害氣體的環境下，沒有佩戴任何安全防護裝備的情況下進入儲罐作業，導致有害氣體中毒暈倒溺亡的結果，是造成這起事故的直接原因。 

　　（二）事故間接原因 

　　1. 廈門宏發先科新型建材有限公司雖然有制定安全生產規章制度及教育培訓，但落實不到位，導致工人的安全意識談薄，違反操作規程，是造成這起事故的重要原因。 

　　2. 廈門宏發先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作為企業安全生產第一責任人，雖有履行法定的安全生產管理職責，但落實不到位也是造成這起事故的重要原因。 

　　3.廈門華信混凝土工程開發有限公司與廈門宏發先科新型建材有限公司雖然簽訂《外加劑買賣合同》，但廈門華信混凝土工程開發有限公司對承包單位安全生產工作沒有統一協調、管理，對該起事故負有管理責任，也是造成這起事故的原因。 

　　4.廈門華信混凝土工程開發有限公司副總經理（站長）辛清是直接負責本站的安全生產管理的主管人員，對承包單位安全生產工作，未履行法定的安全生產管理職責，也是造成這起事故的原因。 

　　（三）事故性質 

　　綜上所述，這是一起一般安全生產責任事故。 

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 

　　（一）廈門宏發先科新型建材有限公司工人魏發和，安全生產意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下進入有限空間作業，是造成這起事故的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究安全事故責任。 

　　（二）廈門宏發先科新型建材有限公司安全主體責任履行不到位，安全生產管理制度未能得到切實有效貫徹執行，工人的安全防護意識淡薄，違規作業。廈門宏發先科新型建材有限公司對該起事故負有重要的責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議對該公司進行行政處罰。 

　　（三）廈門宏發先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航，作為企業安全生產第一責任人，雖有履行法定的安全生產管理職責，但落實不到位，對本起事故負有管理責任。根據中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議給予廖惠航行政處罰。 

　　（四）廈門華信混凝土工程開發有限公司對承包單位安全生產工作沒有統一協調、管理，對該起事故負有管理責任。根據中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，建議對該公司進行行政處罰。 

　　（五）廈門華信混凝土工程開發有限公司副總經理（站長）辛清是直接負責本站的安全生產管理的主管人員，根據中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對該起事故負有管理責任，建議給予辛清行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　這是一起因工人違反有限空間作業規程造成的亡人事故，教訓極為慘痛，廈門宏發先科新型建材有限公司及廈門華信混凝土工程開發有限公司應采取一切必要措施強化安全生產環境建設： 

　　（一）廈門宏發先科新型建材有限公司應立即為工人配備完善安全防護用具，保證基本的安全生產條件。  

　　（二）廈門宏發先科新型建材有限公司應認真貫徹國家安全生產法律法規和規章，建立、健全本單位的安全生產責任制，進一步完善安全生產管理規章制度和操作規程。 

　　（三）廈門宏發先科新型建材有限公司應加強對作業人員的安全教育和培訓，未經安全生產教育和培訓合格的人員，不得上崗作業。從該起事故中吸取教訓，舉一反三，提高安全生產意識，防止類似事故重復發生。 

　　（四）廈門宏發先科新型建材有限公司及主要負責人要加強日常安全監督、檢查力度，發現問題和隱患及時進行處理和整改，嚴禁違規作業，確保安全生產。 

　　（五）廈門華信混凝土工程開發有限公司對該起事故負有管理責任。加強日常安全監督、檢查力度，對承包單位安全生產工作要統一協調、管理，發現問題和隱患及時進行處理和整改，嚴禁違規作業，防止類似事故重復發生，確保安全生產。 

　　廈門宏發先科新型建材有限公司“6·9”事故調查組 

　　2017年8月3日 

　　事 故 調 查 組 成 員 

　　組  長：黃木清（區安監局副局長） 

　　副組長：呂  煊（區安監局局長助理） 

　　成  員：高彩環（區監察局） 

　　楊小英（區總工會）       

　　葉志勇（江頭派出所）  

　　宗  進（區安監局） 

　　宋  軍（區安監局） 

　　李煥春（區安監局）        

　　謝建家（區安監局）     

　　特  邀：葉  宗（湖里區人民檢察院）